深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥

1、深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥深靜脈置管術(shù)操作并發(fā)癥一 血腫（一） 發(fā)生原因1. 多由于定位及穿刺方法不正確，致使操作者短時(shí)間內(nèi)在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺使血管壁形成多個(gè)針孔造成皮下滲血。2. 穿刺時(shí)用力過(guò)大，針頭穿破血管，導(dǎo)致血液外滲，造成血腫，尤其是老年人脆性大、彈性差的血管。3. 過(guò)度消瘦或年老患者血管周圍結(jié)締組織和血管壁薄弱，導(dǎo)致管周血液漏出，而導(dǎo)致皮膚入口處又被封閉，致血液潴留皮下。4. 對(duì)凝血功能障礙或使用抗凝劑的患者，拔管時(shí)未延長(zhǎng)按壓時(shí)間，血液未完全凝固，滲入皮下形成血腫。5. 誤穿動(dòng)脈而未確切止血。（二） 臨床表現(xiàn)一般血腫不會(huì)很大，也不容易引起大出血，知識(shí)穿刺局部隆起，如血腫較表淺則皮膚可呈

2、青紫色。（三） 預(yù)防及處理1. 充分熟悉所穿刺深靜脈的解剖特點(diǎn)及其與之相伴行的動(dòng)脈間的解剖關(guān)系，根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行操作；對(duì)于新操作者應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，穿刺方法一定要準(zhǔn)確，防止盲目亂穿刺出現(xiàn)血腫。2. 穿刺針進(jìn)入血管后，需確認(rèn)所進(jìn)入的血管為靜脈，方可插入擴(kuò)張器。否則，如誤入動(dòng)脈，又使用擴(kuò)張器，則更容易引起出血。3. 嚴(yán)格掌握穿刺的適應(yīng)癥，凝血功能異常的患者禁止此項(xiàng)操作。使用抗凝劑的患者拔管時(shí)局部加壓按壓，時(shí)間35分鐘。4. 如一側(cè)穿刺不成功，可改為對(duì)側(cè)穿刺，禁止在原穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，以避免出現(xiàn)血腫；局部隆起疑有血腫立即停止穿刺，拔針，局部加壓止血。5. 操作前協(xié)助患者取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，肩背部墊枕抬高，

3、以便于定位及操作。6. 穿刺成功后如導(dǎo)引鋼絲放置不順利，可慢慢旋轉(zhuǎn)穿刺針，使針的斜面向心臟方向，針稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管損傷，形成血腫。7. 已形成血腫者，根據(jù)血腫范圍大小采取相應(yīng)的措施。小的血腫無(wú)需特殊處理；大的血腫早期可用冷敷促進(jìn)血液凝固，48h后再熱敷促進(jìn)淤血吸收。二 導(dǎo)管感染（一） 發(fā)生原因1. 置管過(guò)程中沒有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。2. 穿刺包消毒不徹底或使用了過(guò)期的穿刺包。3. 穿刺處的敷料、輸液接頭及輸液管未及時(shí)更換。4. 患者抵抗力下降，使不致病菌成為致病菌，皮膚寄生菌沿導(dǎo)管的軟組織隧道生長(zhǎng)，浸入血液循環(huán)系統(tǒng)，引起感染。5. 導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未及時(shí)拔管。6. 穿

4、刺部位被汗液、尿液或糞便污染。（二） 臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)；全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，呈稽留熱或弛張熱型，脈速、呼吸急促、頭痛、煩躁不安等?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高、核左移，血細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽(yáng)性。（三） 預(yù)防及處理1. 選擇一次性的中心靜脈導(dǎo)管，穿刺之前對(duì)穿刺包的密封度、有效期進(jìn)行仔細(xì)檢查。2. 嚴(yán)格對(duì)穿刺部位周圍皮膚進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，及時(shí)更換穿刺部位敷料，定時(shí)更換輸液接頭及輸液管。3. 病情允許的情況下留置時(shí)間越短越好，若病情需要，最長(zhǎng)留置710天拔管，或更換部位重新穿刺置管。4. 對(duì)于抵抗力低下的患者，可給予丙種球蛋白、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)藥液，以提高機(jī)體抵抗力。5

5、. 置管的患者出現(xiàn)高熱，如果找不到解釋高熱的其他原因，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，管尖端剪下常規(guī)送培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。6. 根據(jù)血培養(yǎng)明確感染的細(xì)菌及敏感的藥物后常規(guī)全身應(yīng)用抗菌藥物。三 氣胸、血?dú)庑兀ㄒ唬?發(fā)生原因1. 鎖骨下靜脈穿刺時(shí)進(jìn)針的角度和針尖的方向不當(dāng)誤傷肺組織所致。如用鎖骨下路進(jìn)針時(shí)，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。2. 行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，為避開勁總動(dòng)脈而針尖指向過(guò)于偏外，往往會(huì)穿破胸膜頂和肺尖。3. 對(duì)意識(shí)不清的患者或躁動(dòng)的患者進(jìn)行穿刺時(shí)，患者躁動(dòng)不安，穿刺針刺破胸膜或肺，使氣體和血液流到胸膜腔內(nèi)，形成血?dú)庑亍?. 肺氣腫和使用呼吸機(jī)正壓通氣者，肺尖位置上移

6、，即使在正常穿刺部位正確穿刺，有時(shí)也可傷及肺臟。（二） 臨床表現(xiàn)氣胸主要表現(xiàn)：傷側(cè)肺部分萎陷在30%以下者，多無(wú)明顯癥狀。超過(guò)30%可出現(xiàn)胸悶、氣急、大量積氣時(shí)可發(fā)生呼吸困難；體檢可見傷側(cè)胸部隆起，氣管向健側(cè)移位，呼吸運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)度回響或鼓音，叩診呼吸音減弱或消失；x線檢查顯示患側(cè)肺萎縮，其外緣可見一條細(xì)線為肺組織與氣胸的分界線，無(wú)肺紋理可見，呼氣時(shí)肺臟體積縮小。伴有血胸時(shí)，少量出血多無(wú)明顯癥狀；中等量以上的血胸（出血量超過(guò)5001000ml）可表現(xiàn)為失血性休克及呼吸循環(huán)功能紊亂的癥狀，如面色蒼白、口渴、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促、發(fā)紺、貧血等。x線檢查可見傷側(cè)胸膜腔積液陰影及液

7、平面，縱膈向健側(cè)移位?；?yàn)檢查可見血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及壓積減低。（三） 預(yù)防及處理1. 嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)癥，穿刺定位要準(zhǔn)確，熟練操作技術(shù)，對(duì)于躁動(dòng)不安的患者暫停穿刺，操作前使用鎮(zhèn)靜劑，待患者安靜后方可實(shí)行。2. 穿刺完應(yīng)密切觀察病人呼吸及胸部情況，必要時(shí)拍胸片以確定有無(wú)氣胸。3. 若為閉合性氣胸：氣體量小時(shí)無(wú)需特殊處理，氣體可在23周內(nèi)自行吸收；氣體量較多時(shí)可每日或隔日行胸腔穿刺排氣一次，每次抽氣量不超過(guò)1升，直至肺大部分復(fù)張，余下的氣體可自行吸收。4. 若為張力性氣胸：可安裝胸腔閉式引流裝置將氣體持續(xù)引出；如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通氣，氣胸會(huì)急劇加重形成的張力性氣胸，

8、這時(shí)應(yīng)提醒外科醫(yī)生應(yīng)早行剖胸探查，處理肺部破裂口。5. 若為交通性氣胸：氣胸量小且無(wú)明顯呼吸困難者，可臥床休息并限制活動(dòng)或安裝胸腔閉式引流瓶，可自行封閉轉(zhuǎn)為閉合性氣胸；如果呼吸困難明顯者可用負(fù)壓吸引，在肺復(fù)張的過(guò)程中破口隨之關(guān)閉。6. 患者由于氣胸的存在往往會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度下降，所以要給患者吸氧，必要時(shí)行機(jī)械輔助通氣。但須注意，氣胸患者行機(jī)械通氣必須常規(guī)進(jìn)行閉式胸腔引流。7. 血?dú)庑卦诜螐?fù)張后出血多能自行緩解，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液和適當(dāng)?shù)剌斞猓瑧?yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。8. 在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，應(yīng)用抗生素防治感染。四 胸、腹腔積液（一） 發(fā)生原因多見于質(zhì)地較硬的 ，患者擺動(dòng)過(guò)多，導(dǎo)管

9、與靜脈壁成角和摩擦，穿破靜脈進(jìn)入胸腔或腹腔，護(hù)士沒有抽回血即進(jìn)行輸液，致使液體滲入胸腔或腹腔。（二） 臨床表現(xiàn)測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。此通道輸液通暢但抽不出回血。若為胸腔積液，輸液超過(guò)一定量患者覺得胸痛、胸悶、氣急，繼續(xù)輸液患者出現(xiàn)端坐呼吸，癥狀加重，穿刺一側(cè)肺部呼吸音消失，x線檢查可見穿刺一側(cè)胸腔有積液。腹腔積液時(shí)患者自覺腹脹，腹部叩診有移動(dòng)性濁音。腹水送檢含大量糖、鹽成分。（三） 預(yù)防及處理1. 每次輸液前應(yīng)先回抽有無(wú)回血，有回血時(shí)方能連接輸液，無(wú)回血時(shí)立即拔管，更換部位重新穿刺。2. 出現(xiàn)胸、腹腔積液時(shí)，協(xié)助患者取半坐臥位或高枕臥位，給予吸氧。3. 量較少時(shí)可

10、不比特殊處理，會(huì)自行吸收；量較多時(shí)可在b超定位下進(jìn)行胸、腹腔穿刺抽出積液。胸腔積液量較多時(shí)，可行胸腔閉式引流術(shù)。4. 必要時(shí)給予抗感染治療。五 空氣栓塞在深靜脈置管術(shù)中，尤其是境內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時(shí)，可出現(xiàn)空氣栓塞。（一） 發(fā)生原因1. 當(dāng)患者處于低血容量狀態(tài)時(shí)，穿刺前又未取頭低位，穿刺進(jìn)入靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。2. 接輸液器或靜脈推針時(shí)沒有將空氣排完；輸液過(guò)程中輸液管脫落，留置導(dǎo)管有漏縫或加壓輸液輸血無(wú)人在旁看守；輸液結(jié)束封管時(shí)，醫(yī)護(hù)人員僅在平針頭處反折導(dǎo)管，未在平針頭處加用肝素帽塞住針頭加以處置，致使氣體進(jìn)入到體內(nèi)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右

11、心房，再進(jìn)入右心室，如空氣量少，則被右心室隨血液壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細(xì)血管吸收，損害較少；如空氣量大，空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，氣體交換發(fā)生障礙，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧而立即死亡。（二） 臨床表現(xiàn)輕重程度與進(jìn)入氣體的量和速度有關(guān)；輕者無(wú)癥狀；進(jìn)入氣體量大著感到胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，聽診心前區(qū)，可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。（三） 預(yù)防及處理1. 操作前擺好患者體位，頸靜脈穿刺時(shí)頭部低位20，在呼氣狀態(tài)時(shí)插管。2. 醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，操作前認(rèn)真檢查留置導(dǎo)管、輸液管的質(zhì)量；勤巡視病房，密切觀察導(dǎo)管固定是否牢固，有無(wú)脫出等；及時(shí)更換液

12、體，防止滴空；接輸液管或靜脈推注前排盡空氣；加壓輸液輸血時(shí)應(yīng)有專人看守；管道的連接處（肝素帽、三通管）要連接緊密；盡量避免開放式輸液。3. 進(jìn)入少量空氣不致引起嚴(yán)重后果，可以通過(guò)深靜脈導(dǎo)管抽出含氣泡的血液。大量氣體進(jìn)入后立即置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心房的下部，氣泡則會(huì)浮向右心室的尖部，避開肺動(dòng)脈入口，隨著心臟收縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收；如氣泡過(guò)大可同時(shí)應(yīng)用心外按壓，使氣泡變小，驅(qū)使其進(jìn)入并通過(guò)肺循環(huán)，逐漸被吸收。4. 給予高流量吸氧，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。5. 嚴(yán)重者應(yīng)用表面張力活化劑，如靜注聚丙烯聚甲醛二醇。六 靜脈血

13、栓形成靜脈血栓形成（venous thrombosis）時(shí)靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨床特點(diǎn)為患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠(yuǎn)端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻現(xiàn)象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。（一） 發(fā)生原因多見于股靜脈穿刺。導(dǎo)管質(zhì)地較硬，對(duì)血管壁有刺激性可致內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過(guò)此處血小板易凝集形成血栓，嚴(yán)格控制輸液量者，血液濃縮，血液粘稠度增加，血流緩慢，血小板或破損的血細(xì)胞可聚集或粘附于受損的血管壁或?qū)Ч芡獗诙纬裳?；拔管時(shí)術(shù)者為了防止穿刺部出血，左手緊壓針眼處，用力過(guò)大可使粘附導(dǎo)管外壁的血

14、塊因局部加壓而脫落到官腔內(nèi)形成深靜脈血栓；長(zhǎng)期臥床患者，活動(dòng)減少，血流緩慢，留置導(dǎo)管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，下肢靜脈血流減慢，血液呈淤滯狀態(tài)，致使血栓形成。（二） 臨床表現(xiàn)其癥狀輕重不一，股靜脈血栓形成時(shí)，患肢劇痛，呈痙攣性痛，伴有凹陷性浮腫，出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)及同側(cè)下腹壁靜脈曲張。發(fā)生于左側(cè)者比右側(cè)多23倍。檢查時(shí)患側(cè)股三角區(qū)有明顯壓痛，并可在股靜脈部位摸到一條有壓痛的索狀物。同時(shí)，可伴有輕度的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、心動(dòng)過(guò)速，并有血白細(xì)胞增高和血沉增快等。當(dāng)血栓向下腔靜脈延伸時(shí)，可出現(xiàn)上述兩側(cè)髂、股靜脈血栓形成的癥狀和體征。兩下肢和外陰部均出現(xiàn)明顯水腫，疼痛也向上擴(kuò)展。后期，兩側(cè)腹壁、胸壁和臀部均有淺靜脈曲張。

15、但有時(shí)這種曲張的淺靜脈可被明顯地水腫所掩蓋。偶可因下肢回流量銳減而導(dǎo)致低血容性休克。（三） 預(yù)防及處理1. 選用質(zhì)地容易軟的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過(guò)硬引起血管內(nèi)膜的損傷，使血液流經(jīng)此處時(shí)血小板易凝集形成血栓，置管時(shí)間最好不要超過(guò)一周。2. 穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出并注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。3. 拔管過(guò)程中，導(dǎo)管未端未退出血管壁前，局部按壓止血勿用力過(guò)大。4. 一般治療：臥床12周，可減輕疼痛，并使血栓緊粘靜脈壁的內(nèi)膜上。抬高患肢有利于靜脈回流，患肢需高于心臟水平，約離創(chuàng)面2030cm，膝關(guān)節(jié)宜安置于510的微屈曲位。床腳抬高30。保持大便通暢，以免用力排便使血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

16、開始起床后應(yīng)穿有壓差或無(wú)壓差長(zhǎng)筒彈力襪，前者踝部的壓力為2.19kpa（118mmhg），肺部壓力為0.801.06kpa（68mmhg），可改善靜脈回流，減輕水腫。根據(jù)受累部位和水腫程度的不同，穿著時(shí)間為6周3個(gè)月。5. 抗凝治療：肝素：有下列集中方法：a.5000u靜注，以后7501000u/h靜滴，12小時(shí)后再調(diào)整劑量使部分凝血活酶時(shí)間（ptt）達(dá)到正常的1.5倍或部分激活的凝血活酶時(shí)間（aptt）達(dá)到正常對(duì)照的大約2倍。b.5000u靜注，每46小時(shí)一次。c.、不能找到合適的靜脈，可皮下注射肝素5000u，每46小時(shí)一次，或1500030000u，每12小時(shí)一次。上述肝素治療應(yīng)維持57

17、日。華法林：肝素治療5天后口服華法林，1015mg/日，23日，直到凝血酶原時(shí)間達(dá)正常水平的1.21.5倍。其后，給予維持量2.5mg/日，持續(xù)34月。6. 抗凝劑禁忌的患者中，對(duì)肺栓塞危險(xiǎn)低的患者可試以抬高肢體和局部熱敷的方法。7. 腰交感神經(jīng)阻滯。8. 手術(shù)治療：上述治療4872小時(shí)無(wú)效時(shí)，可考慮作靜脈血栓摘除術(shù)或f哦噶人同意、導(dǎo)管取栓術(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)、大隱靜脈旁路移植術(shù)。七 導(dǎo)管折斷（一） 發(fā)生原因1. 由于導(dǎo)管質(zhì)地差，術(shù)后病人躁動(dòng)或勁內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過(guò)程中頸部活動(dòng)頻繁而造成導(dǎo)管根部折斷。2. 使用穿刺針頭導(dǎo)入導(dǎo)管的操作中，由于違反操作規(guī)程，在未退出穿刺針頭的情況下撤回導(dǎo)管，

18、致使穿刺針的斜面將導(dǎo)管割斷或拔導(dǎo)管用力過(guò)大，使得導(dǎo)管折斷留于靜脈管腔內(nèi)。（二） 臨床表現(xiàn)患者多無(wú)自覺不適。有些患者在術(shù)后滴入液體時(shí)覺得穿刺部位腫脹、疼痛、不斷滲液；拔出導(dǎo)管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已經(jīng)斷裂，導(dǎo)管長(zhǎng)度變短。如導(dǎo)管遠(yuǎn)端完全離斷，則可隨血流進(jìn)入右心，甚至進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成嚴(yán)重后果。（三） 預(yù)防及處理1. 嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管，留置前嚴(yán)格檢查導(dǎo)管的質(zhì)量。2. 鎖骨下靜脈置管針體應(yīng)在皮膚外保持23cm并用膠布加固。3. 疑似穿刺針割斷導(dǎo)管，拔管時(shí)將穿刺針與導(dǎo)管一同拔出。4. 拔除留置導(dǎo)管時(shí)，用力適當(dāng)，如遇阻力，可將導(dǎo)管往里推送少許，再慢慢往外拔，切勿強(qiáng)行拔管。5. 醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)置管操作培訓(xùn)，熟練掌握操作技術(shù)

19、后方可進(jìn)行單獨(dú)操作。6. 如折斷的導(dǎo)管留在靜脈腔內(nèi)，需采用外科手術(shù)，將導(dǎo)管取出，同時(shí)加用抗生素防治感染。八 心律失常（一） 發(fā)生原因多見于勁內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時(shí)。由于置管過(guò)深，導(dǎo)管由腔靜脈達(dá)到右心房或心室，漂浮的硅膠管受到血流的沖擊、心跳擺動(dòng)而刺激心臟所致；右側(cè)勁內(nèi)靜脈基本垂直注入上腔靜脈右心房，通過(guò)勁內(nèi)靜脈置管滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物速度過(guò)快可發(fā)生心律失常。（二） 臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶；心電監(jiān)護(hù)顯示心律失常，多為頻發(fā)的室性早搏，后撤導(dǎo)管隨即消失。（三） 預(yù)防及處理1. 操作者熟練掌握置管技術(shù)，熟悉置管長(zhǎng)度，勁內(nèi)靜脈穿刺置管的長(zhǎng)度在1517cm；

20、鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度一般為510cm即可。2. 穿刺置管時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)的變化，出現(xiàn)心律失常時(shí)將導(dǎo)管退出少許。3. 通過(guò)勁內(nèi)靜脈置管輸液時(shí)，尤其是滴注氯化鉀、葡萄糖酸鈣、高濃度血管活性藥、正性肌力藥等藥物時(shí)，嚴(yán)密觀察輸液速度，防止滴注速度過(guò)快。如因輸液速度過(guò)快引起心律失常，應(yīng)立即減慢滴速。4. 由中心靜脈置管所致心律失常，撤出導(dǎo)管常能自行終止，一般無(wú)需藥物治療 。九 心包填塞（一） 發(fā)生原因非常少見卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生于勁內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管時(shí)。由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，心臟收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），在非心臟手術(shù)或搶救危重病人時(shí)常常引起心包填塞，以右心房

21、多見，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。（二） 臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)紫紺，頸靜脈怒張、惡心、胸骨后或上腹部疼痛、煩躁不安和呼吸困難；繼而出現(xiàn)低血壓、脈壓差減小、奇脈、心動(dòng)過(guò)速等表現(xiàn)。（三） 預(yù)防及處理1. 操作前認(rèn)真檢查導(dǎo)管的質(zhì)量，嚴(yán)禁使用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過(guò)深，鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管送入的長(zhǎng)度根據(jù)病人的具體情況而定，一般510cm即可。2. 立即停止輸液，降低輸液容器的位置至心臟水平，利用重力引流或吸出心包腔、縱膈內(nèi)的液體，然后拔出導(dǎo)管。3. 協(xié)助患者取半坐臥位或坐位，給予氧氣吸入。4. 立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行心包穿刺排除心包腔內(nèi)積液，最好放置心包引流管，如無(wú)效需馬上手術(shù)修補(bǔ)。十 導(dǎo)管阻塞（一） 發(fā)生原因輸

22、液結(jié)束后未按規(guī)定用肝素封管或封管方法錯(cuò)誤，致使回血在導(dǎo)管內(nèi)形成血凝塊；利用留置導(dǎo)管抽血，抽血后未注入適量肝素鹽水，致使管道被血凝塊堵塞。（二） 臨床表現(xiàn)液體輸注不暢，接注射器抽吸有明顯負(fù)壓，推注有阻力；部分可見外露導(dǎo)管上附有凝固血液。（三） 預(yù)防及處理1. 每日輸液完畢按規(guī)定用0.1%肝素液25ml正壓封管。2. 盡量不要經(jīng)深靜脈導(dǎo)管抽血，如確實(shí)需要，抽血后需用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并以肝素鹽水封管。3. 遇導(dǎo)管阻塞，可接注射器抽吸，將血凝塊抽出，切不可加壓推注，以免血凝塊進(jìn)入血液循環(huán)形成血栓。4. 如注射器抽吸無(wú)效，則應(yīng)拔管，更換部位重新穿刺置管。 蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅

23、莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿

24、芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃

25、肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇

26、荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄

27、膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿

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29、芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇

30、肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁

31、芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆

32、膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃

33、蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇

34、芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁

35、肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅

36、芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀

37、膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖

38、莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁

39、膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅

40、肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀

41、節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄

42、膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈

43、莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂

44、膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇

45、蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄

46、芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈

47、肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂

48、莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆

49、腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁

50、蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊

51、芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂

52、肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆

53、莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀

54、膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂螄裊芄莁袆肀膀莀薆袃肆葿蚈聿莄蒈螁袁芀蒈羃肇芆蕆蚃羀膂蒆螅膅肈蒅袇羈莇蒄薇膄芃蒃蠆羆腿薃螁膂肅薂襖羅

55、莃薁薃螇荿薀螆肅芅蕿袈袆膁薈薈肁肇薇蝕襖莆薇螂肀節(jié)蚆裊袂膈蚅薄肈肄蚄螇袁蒂蚃衿膆莈螞羈罿芄蟻蟻膄膀羋螃羇肆芇裊膃蒞莆薅羅芁蒞蚇膁膇莄袀羄膃莄羂袇蒂莃螞肂莈莂莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃

56、袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇

57、蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁

58、羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄袃肄芀薇蝿肅莂螃肈肂蒄薅羄肂薇螁袀膁芆薄螆膀荿蝿螞腿蒁薂肁膈芁袇羇膇莃蝕袃膆蒅袆蝿膆薈蠆肇膅芇蒁羃芄莀蚇衿芃蒂蒀螅節(jié)膂蚅蟻芁莄蒈肀芀蒆螃羆芀蕿薆袂艿羋螂螈羋莀薅肆莇蒃螀羂莆薅薃袈蒞芅螈襖羂蕆薁螀羈蕿袇聿羀艿蠆羅罿莁裊袁羈蒄蚈螇肈薆蒁肆肇芆蚆羈肆莈葿羇肅薀螄