2.初治涂陰肺結(jié)核臨床路徑(110813)

1、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑（2011年版）一、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象第一診斷為初治菌陰肺結(jié)核（icd-10:a16.208）。（二） 診斷依據(jù)根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（ws288-2008）（衛(wèi)生部編著，人民衛(wèi)生出版社），中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)（衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、衛(wèi)生部醫(yī)政司、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心編著，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社），臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)（2004年版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南。1. 臨床癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咯血或血痰、胸痛等。部分患者無臨床癥狀。2. 體征：

2、呼吸頻率增快、呼吸音減低、粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3. 影像學(xué)檢查：胸部x線顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4. 痰液檢查：痰涂片鏡檢或培養(yǎng)抗酸桿菌陰性。5. 典型臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)，排除其它非結(jié)核肺部疾患，抗結(jié)核治療有效者可以診斷6. 既往未抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。（三） 治療原則1.化學(xué)治療：根據(jù)中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)（衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、衛(wèi)生部醫(yī)政司、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心編著，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社），臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)（2004年版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等治療指南。（1）推薦治療方案：2hrz/4hr 強(qiáng)化期使用hrz（

3、對(duì)以上一種藥物過敏者，改用乙胺丁醇）方案治療2個(gè)月。繼續(xù)期使用hr方案治療4個(gè)月。注：h：異煙肼 r：利福平 z：吡嗪酰胺 e：乙胺丁醇 （2）一般患者療程6個(gè)月。結(jié)核病情嚴(yán)重或存在影響結(jié)核病預(yù)后合并癥患者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（3）特殊患者（如兒童、老年、妊娠、免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合初治菌陰肺結(jié)核疾病編碼（icd-10:a16.208）。2.當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病診斷，在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

4、（六）入院期間檢查項(xiàng)目1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿液分析、糞便常規(guī)+潛血、血型+rh、凝血功能檢測(cè)；（2）相關(guān)傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）生化全項(xiàng)、血沉、c反應(yīng)蛋白、結(jié)核抗體+抗原；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢（3次）；（5）ppd試驗(yàn) ；（6）心電圖；（7）胸部正側(cè)位片、胸部ct；（8）腹部b超；2.選做的檢查項(xiàng)目：（1）痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；（2）痰普通菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢測(cè)、痰真菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)、痰革蘭氏染色（懷疑肺部感染患者）；（3）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（4）痰查癌細(xì)胞，腫瘤標(biāo)志物（懷疑合并腫瘤者）（5）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）

5、；（6）聽力、視力及視野檢測(cè)；（7）心電圖異常者行動(dòng)態(tài)心電圖檢查及心臟b超檢查（8）支氣管鏡檢查（9）肺功能（10）血?dú)夥治?、胸部b超（11）肝纖四項(xiàng)（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)；2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。3.胸部影像學(xué)檢查病灶有吸收或者無明顯擴(kuò)大者。4.肝腎功、血常規(guī)檢查無明顯異常者。5.痰tbc檢查抗酸桿菌陰性。（八）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)；2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、結(jié)核菌陽性、咯血、氣胸、呼吸衰竭等需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑；3.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4有外科手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科治療。二、初治菌陰肺結(jié)核臨床路徑

6、表單適用對(duì)象：第一診斷為初治菌陰肺結(jié)核（icd-10:a16.208）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-30天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問病史及進(jìn)行體格檢查 初步評(píng)估病情 完成病歷書寫 完善必要檢查 根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療 上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃 確定治療方案，簽署各項(xiàng)知情同意書，開始抗結(jié)核治療 填報(bào)傳染病報(bào)告卡 上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃 處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療 根據(jù)患者病情制定合理化療方案 觀察藥品不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) iiiii級(jí)護(hù)理 普

7、食 抗結(jié)核化學(xué)治療 保肝、免疫支持治療 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿液分析、糞便常規(guī)+潛血、血型+rh、凝血功能檢測(cè) 生化全項(xiàng)、肝纖四項(xiàng)、結(jié)核抗體、相關(guān)傳染性疾病篩查、血沉、c反應(yīng)蛋白、ppd 3次痰涂片檢查，痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定 胸部正側(cè)位片、胸部ct 支氣管鏡檢查、肺功能、血?dú)夥治?心電圖、腹部b超 既往基礎(chǔ)用藥 對(duì)癥治療 進(jìn)行其他相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) iiiii級(jí)護(hù)理 普食 抗結(jié)核化學(xué)治療 保肝、免疫支持治療 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 既往基礎(chǔ)用藥 對(duì)癥治療 抗結(jié)核治療7天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素） 胸部影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作 病房環(huán)境、醫(yī)院制度

8、及醫(yī)護(hù)人員介紹 入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢問及體格檢查） 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 指導(dǎo)留痰 靜脈取血 入院健康宣教 心理護(hù)理 通知主管醫(yī)生 通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食 完成護(hù)理病歷書寫 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo) 觀察患者一般情況及病情變化 檢驗(yàn)、檢查前的宣教 做好住院期間的健康宣教 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施 觀察治療效果及藥品反應(yīng) 護(hù)理安全措施到位 給予正確的飲食指導(dǎo) 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估患者病情及治療效果 確定出院日期及治療方案 出院前一天開具出院醫(yī)囑 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷首頁及出院小結(jié) 和患者或家屬協(xié)商出院后轉(zhuǎn)診當(dāng)?shù)刂委煿芾頇C(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治所） 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng) 預(yù)約出院每月復(fù)查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) iiiii級(jí)護(hù)理 普食 抗結(jié)核化學(xué)治療 保肝、免疫支持治療 對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)） 復(fù)查痰涂片 胸部影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑： 開具出院帶藥 每月復(fù)查肝腎功能、血、