中南大學(xué)神外考博真題及答案

1、中南大學(xué)2007年外科學(xué)博士學(xué)位研究生入學(xué)考試試題何承彪（2012年考博專(zhuān)業(yè)得分86分） 解答一、公共題1、 試述惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑，哪些因素與腫瘤的侵潤(rùn)和轉(zhuǎn)移有關(guān)？（10分） 答：惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式為直接蔓延，淋巴或血行轉(zhuǎn)移以及種植四大類(lèi)1） 直接蔓延：為腫瘤細(xì)胞向原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散性生長(zhǎng)。2） 淋巴道轉(zhuǎn)移：多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可出現(xiàn)“跳躍式”不經(jīng)區(qū)城淋巴結(jié)而轉(zhuǎn)至“第二，第三站”淋巴結(jié)。3） 血行轉(zhuǎn)移：腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門(mén)脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝；四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肺；肺癌可隨動(dòng)脈系統(tǒng)而致全身性播散到骨，腦等。4） 種植轉(zhuǎn)移：為腫瘤細(xì)胞脫落在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)的為胃癌

2、種植到盆腔。與腫瘤的侵潤(rùn)和轉(zhuǎn)移有關(guān)的因素腫瘤侵潤(rùn)是腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用的過(guò)程，有粘附、降解和移動(dòng)等步驟。包括粘附分子、降解酶類(lèi)、瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)相應(yīng)的酶等一系列分子事件。2、試述術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的意義及水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的診斷要點(diǎn)。（10分） 答：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理的意義如下 1）術(shù)前準(zhǔn)備：可以對(duì)病人全身情況有足夠的了解；查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素，以便及時(shí)治療處理；對(duì)重要器官功能的檢查評(píng)估，可以估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受力。 2）術(shù)后處理：術(shù)后處理得當(dāng)，能使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)減輕至最小程度；能最大限度地減少或減輕術(shù)后并發(fā)癥。 水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的診斷要點(diǎn)如下：1） 充分牚握病

3、史，詳細(xì)檢查病人體征： 了解是否存在可能導(dǎo)致水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)病。如：嚴(yán)重嘔吐，腹瀉，長(zhǎng)期攝入不足，嚴(yán)重感染或膿毒癥等。 有無(wú)水，電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的癥狀及體征。如：脫水，尿少，呼吸淺快，精神異常等。2） 即刻實(shí)驗(yàn)室檢查： 血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖檢查 血清電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂等 動(dòng)脈血?dú)夥治?血、尿滲透壓測(cè)定（必要時(shí)）3、多器官功能不全的原因及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：是指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。mods的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征，也可由非感染性疾病誘發(fā)，如果得到及時(shí)合理的治療，仍有逆轉(zhuǎn)的可能。任何引起全身炎癥反應(yīng)的疾病均可

4、能發(fā)生mods。mods有兩種類(lèi)型：速發(fā)型和遲發(fā)型速發(fā)型：是指原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。此型發(fā)生多由于原發(fā)病為急癥且甚為嚴(yán)重。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為mods。遲發(fā)型：是先發(fā)生一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過(guò)一段穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。此型多見(jiàn)于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。二、神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)試題（70分）1、簡(jiǎn)述神經(jīng)外科的常用鎖孔入路（10分） 答：鎖孔入路是典型的微創(chuàng)手術(shù)之一。指根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提供的解剖資料設(shè)計(jì)手術(shù)入路和位置合適的小骨窗（直徑2-3cm）進(jìn)行顯微外科或內(nèi)鏡輔助顯微外科手

5、術(shù)，以期最低也達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)顯微外科手術(shù)一樣的療效。其特點(diǎn)是：鎖孔入路不單純強(qiáng)調(diào)手術(shù)切口小，其內(nèi)涵是根據(jù)每個(gè)病人的病變部位和性質(zhì)，準(zhǔn)確地個(gè)體化地設(shè)計(jì)手術(shù)方案。使手術(shù)路徑最短，以準(zhǔn)確、便捷的手術(shù)入路去接近和處理病變。術(shù)中充分利用腦組織的正常解剖間隙，盡量減少對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露和損傷。常用鎖孔外科入路 1、翼點(diǎn)鎖孔入路2、眶上鎖孔入路3、大腦半球間鎖孔入路：包括額縱裂鎖孔入路和額頂縱裂鎖孔入路4、經(jīng)皮質(zhì)-腦室鎖孔入路 5、乳突后鎖孔入路翼點(diǎn)鎖孔入路：以翼點(diǎn)為中心，開(kāi)直徑為2cm的骨窗，磨除蝶骨嵴外側(cè)1/3部分，切開(kāi)硬腦膜，開(kāi)放側(cè)裂池，可顯露大腦中a及其分支，內(nèi)外側(cè)丘紋a，頸內(nèi)a分叉，同側(cè)視束等結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)

6、1-3間隙。臨床應(yīng)用：1、動(dòng)脈瘤：腦血管痙攣，腦水腫明顯的病例不適合路，而腦血管造影顯示無(wú)血管痙攣，hunt-hess分級(jí)在級(jí)以?xún)?nèi)者適合經(jīng)此入路手術(shù)。 2、腦出血 3、鞍區(qū)腫瘤：應(yīng)用于嗅溝腦膜瘤，前床突腦膜瘤，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤及垂體瘤等病變。入路特點(diǎn)：經(jīng)翼點(diǎn)鎖孔入路對(duì)蝶骨嵴內(nèi)1/3，顱中窩底前部，顳極，額葉外側(cè)面及側(cè)裂區(qū)均可良好暴露?？羯湘i孔入路：取眉弓外側(cè)2/3眉毛內(nèi)4cm左右行皮膚切口，骨窗長(zhǎng)2-3.5cm，高1.5-2cm，外側(cè)緣起自顳上線，下緣達(dá)前顱底?？上蝻D側(cè)擴(kuò)大骨窗或?qū)η帮B底骨嵴進(jìn)行磨除以增加顯露面積。經(jīng)此入路能達(dá)到常用的幾個(gè)手術(shù)間隙（第一至第五間隙）臨床應(yīng)用：1、動(dòng)脈瘤：幾乎包括了顱

7、內(nèi)各個(gè)部位的動(dòng)脈瘤；2、額葉、顱底和中線占位病變：3、此外，眶上鎖孔入路還被應(yīng)用于清除及引流顱內(nèi)血腫、修補(bǔ)前顱底腦脊液漏的漏口、切除復(fù)發(fā)腫瘤、治療眶壁粉碎骨折和視神經(jīng)受壓等病例。入路特點(diǎn)：眶上鎖孔入路沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的做法，骨窗可以向中線或外側(cè)移動(dòng)，使其更接近額下或翼點(diǎn)入路的方法，因此可以解決更多的病變。大腦半球間鎖孔入路：做橫行直切口，長(zhǎng)經(jīng)5cm，骨窗直徑2.5-3cm，跨過(guò)失狀竇，切開(kāi)硬腦膜后翻向矢狀竇，沿大腦鐮進(jìn)入，可見(jiàn)胼胝體、額前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、同側(cè)及對(duì)側(cè)扣帶回，沿大腦鐮下緣深入額縱裂鎖孔入路：發(fā)際后冠狀縫前，越過(guò)胝體膝部前緣可見(jiàn)大腦鐮前部止于雞冠的額底硬腦膜，鞍結(jié)節(jié)在其后部，打開(kāi)鞍上池可顯露視交叉

8、三角，經(jīng)此角可窺視到垂體柄穿過(guò)鞍膈。此外，經(jīng)此入路打開(kāi)終板池，切開(kāi)終板，可以顯露第三腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)。臨床應(yīng)用：1、動(dòng)脈瘤：處翼點(diǎn)入路相比，由于不需抬起額葉，對(duì)動(dòng)脈瘤出血后與顱底有粘連者，可減少破裂機(jī)會(huì)。2、腦腫瘤：可用于切除中線部位顱內(nèi)腫瘤，如側(cè)腦室、第三腦室方向生長(zhǎng)的腫瘤。入路特點(diǎn)：經(jīng)前縱裂鎖孔入路的開(kāi)顱較簡(jiǎn)單，解剖層次少，達(dá)到鞍區(qū)的距離短，顯露的鞍區(qū)面積和操作的角度大。此入路不需上抬額葉，減少由此相發(fā)的損傷。因第一間隙和終板能同時(shí)顯露，必要時(shí)二者聯(lián)合，避免了經(jīng)眶上，翼點(diǎn)鎖孔入路中因視交叉前置而不能從第一間隙操作的窘境。額頂縱裂鎖孔入路：用于經(jīng)胼胝體-透明隔間隙入路切除顱咽管瘤、第三腦室內(nèi)腫瘤，

9、大腦前動(dòng)脈a2段遠(yuǎn)端和a3段動(dòng)脈瘤。經(jīng)皮質(zhì)-腦室鎖孔入路：該鎖孔入路沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的做法，以個(gè)體化地設(shè)計(jì)手術(shù)方案，應(yīng)用準(zhǔn)確、便捷的手術(shù)入路定位相對(duì)應(yīng)的頭皮切口，開(kāi)骨孔。注意避開(kāi)重要的功能區(qū)，及大動(dòng)靜脈血管。盡量減少對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露和損傷。乳突后鎖孔入路：距乳突尖內(nèi)側(cè)經(jīng)2cm的垂直切口，長(zhǎng)經(jīng)4cm，上端始于橫竇。以磨鉆在乳突后方磨一個(gè)直徑經(jīng)2cm左右的顱孔，上方至橫竇下緣水鼓，外側(cè)磨除少許乳突根部，至乙狀竇后緣。 可顯露：三叉神經(jīng)，面神經(jīng)，聽(tīng)神經(jīng)，后組腦神經(jīng)，經(jīng)及腦橋外側(cè)面，前外側(cè)面，小腦半球外側(cè)，椎動(dòng)脈，小腦后下動(dòng)脈。2、試述神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用（10分）答：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分

10、，近10年有了突破性進(jìn)展，手術(shù)適應(yīng)證不斷拓展。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)分類(lèi)：可分為以下三類(lèi)單純內(nèi)鏡神經(jīng)外科手術(shù)：指單純應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡及專(zhuān)用手術(shù)器械，在視頻圖像指導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)。適用于腦積水、腫瘤活檢切除、腦室內(nèi)出血及胸腔交感神經(jīng)切斷等。 內(nèi)鏡控制的神經(jīng)外科手術(shù)：適用于顱內(nèi)出血、涉及蛛網(wǎng)膜下腔的囊性病變、椎間盤(pán)病變、脊髓空洞開(kāi)窗以及寄生蟲(chóng)疾病等手術(shù)。內(nèi)鏡輔助的顯微外科手術(shù)：適用于經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除、斜坡區(qū)腫瘤切除、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、橋小腦角腫瘤切除及顱底腫瘤手術(shù)等。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證1造瘺手術(shù)：主要用于非交通性腦積水第三腦室底造瘺 (etv)、透明膈造瘺、顱內(nèi)囊腫造瘺、多房隔離性腦積水、囊性顱咽管瘤造

11、瘺等。2、腦室內(nèi)腫瘤活檢或切除手術(shù)：應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，可減少腦組織損傷，借助于內(nèi)鏡精細(xì)的顯示系統(tǒng)，在處理病變的過(guò)程中，可清楚地辨認(rèn)腫瘤被膜上的供血?jiǎng)用}、引流靜脈和周?chē)Y(jié)構(gòu)，使腦室內(nèi)腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率已大大降低。3、高血壓腦出血：內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫只進(jìn)行顱骨鉆孔，手術(shù)目的為： 降低顱內(nèi)壓；避免繼發(fā)性腦組織損傷；縮短恢復(fù)期。4、引導(dǎo)及輔助手術(shù)：在中腦導(dǎo)水管狹窄支架植入術(shù)中，內(nèi)鏡可引導(dǎo)支架導(dǎo)管經(jīng)側(cè)腦室、第三腦室、中腦導(dǎo)水管進(jìn)入第四腦室，治療因中腦導(dǎo)水管狹窄或黏連引起的非交通性腦積水及隔離性第四腦室腦積水。5、輔助顯微外科手術(shù)：內(nèi)鏡具有更廣闊的視角，采用經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)及斜坡手術(shù)可使腫瘤得到更徹底的

12、切除。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，通過(guò)內(nèi)鏡可觀察動(dòng)脈瘤夾背側(cè)夾持位置是否正確。內(nèi)鏡在橋小腦角區(qū)手術(shù) (如膽脂瘤、三叉神經(jīng)微血管減壓、聽(tīng)神經(jīng)瘤等) 及幕下小腦上入路四疊體區(qū)手術(shù)中可減少腦組織的牽拉損傷?？傊?神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)分為造瘺手術(shù)、腫瘤切除或活檢手術(shù)、血腫清除引流術(shù)、引導(dǎo)手術(shù)及輔助顯微外科手術(shù)等，其中非交通性腦積水第三腦室底造瘺仍是首選的手術(shù)適應(yīng)證。3、簡(jiǎn)述垂體瘤手術(shù)治療的方法。（10分） 答：手術(shù)治療垂體腺瘤的目的是切除腫瘤、視通路減壓、恢復(fù)和保持垂體功能及其他神經(jīng)功能。垂體腺瘤的手術(shù)方式主要包括經(jīng)顱入路和經(jīng)蝶入路。經(jīng)顱垂體體腺切除術(shù)：包括經(jīng)額葉、顳葉和經(jīng)蝶骨翼前外側(cè)入路及經(jīng)縱裂入路。1） 經(jīng)額底入路

13、：主要是較晚期的巨大垂體腺瘤且向鞍上發(fā)展，有視功能障礙者。該入路可直視下切除腫瘤，對(duì)視交叉充分減壓。但視交叉前置或微腺瘤因顯露不佳而不宜采用。2） 經(jīng)顳葉入路：用于切除向鞍旁發(fā)展的腫瘤，但對(duì)鞍內(nèi)和視交叉后上方的腫辨色顯露不滿意，多為經(jīng)蝶入路或經(jīng)蝶骨翼入路所取代。已少用3） 經(jīng)蝶骨翼前外側(cè)入路：適用于向鞍旁和海綿竇、視交叉后上方侵入發(fā)展的垂體腺瘤。4） 經(jīng)縱裂入路：適用向上長(zhǎng)入第三腦室內(nèi)腫瘤，視交叉前置型。1、 經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)：目前大多采取hardy改良經(jīng)口鼻蝶竇入路和經(jīng)單鼻孔入路的手術(shù)方法。近年來(lái)內(nèi)鏡的應(yīng)用可以彌補(bǔ)手術(shù)顯微鏡不能側(cè)視的不足。它可窺視鞍內(nèi)和鞍上不同方位的腫瘤和結(jié)構(gòu)，以利于更好

14、節(jié)除腫瘤，保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)。4、腦動(dòng)脈瘤出血后如何判斷病情，如何選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)？ 答：動(dòng)脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術(shù)時(shí)機(jī)，評(píng)價(jià)療效，國(guó)際常采用hunt五級(jí)分類(lèi)法： 一級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直 二級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀 三級(jí)：輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度腦癥狀 四級(jí)：半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)障礙 五級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)。 造影時(shí)機(jī)的選擇： 病情在三級(jí)以下，腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級(jí)和三級(jí)以上病人可待病性穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。首次造

15、影陰性，可能因腦血管痙攣而動(dòng)脈瘤未顯影，高度懷疑動(dòng)脈瘤者，應(yīng)在3個(gè)月后重復(fù)造影。 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 病情一、二級(jí)病人，應(yīng)盡早造影，爭(zhēng)取在一周內(nèi)手術(shù)。病情屬三級(jí)及三級(jí)以上，提示出血嚴(yán)重，可能有腦血管痙攣和腦積水，此時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，待數(shù)日病性好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。 破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)已經(jīng)公認(rèn)為的是：對(duì)于一至三級(jí)病人，應(yīng)盡早手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，防止再出血，同進(jìn)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及血腫，緩解腦血管痙攣。對(duì)于四、五級(jí)病人也應(yīng)根據(jù)病人的一般狀態(tài)，有無(wú)顱同血腫，有無(wú)腦疝，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和信心等情況選擇急性期手術(shù)或延期手術(shù)。 另外，血管內(nèi)治療由于不需要開(kāi)顱解剖、顯露動(dòng)脈瘤，對(duì)腦組織無(wú)干擾，可以不受手術(shù)時(shí)機(jī)的限制，只

16、要適合血管內(nèi)治療，應(yīng)盡早行栓塞，防止再出血。5、現(xiàn)代顱底腫瘤手術(shù)有何特點(diǎn)？（10分） 答：現(xiàn)代顱底腫瘤手術(shù)具有跨學(xué)科的特點(diǎn)：在對(duì)某個(gè)具體顱底腫瘤的病人進(jìn)行手術(shù)時(shí)，往往需多學(xué)科的合作，常需要在麻醉科、頜面外科、耳鼻喉科等科室的共同協(xié)作下完成手術(shù)。有時(shí)還需整形外科的參與。多數(shù)顱底腫瘤病人術(shù)后病情危重，應(yīng)置icu病房，需經(jīng)特殊訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與治療和護(hù)理。同時(shí)顱底腫瘤手術(shù)所需的設(shè)備復(fù)雜多樣，而且要求性能精良。還有以下特點(diǎn)：1） 神經(jīng)外科醫(yī)師需牚握顱底腫瘤相關(guān)學(xué)科的綜合性專(zhuān)業(yè)知識(shí)。2） 遵照循證醫(yī)學(xué)，全面掌握顱底腫瘤治療原則，強(qiáng)調(diào)對(duì)每例病人實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)治療方案。3） 顱底腫瘤手術(shù)時(shí)，十二對(duì)腦神

17、經(jīng)均有可能受到損傷4） 重視手術(shù)入路的選擇和手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。5） 開(kāi)展顱底腫瘤手術(shù)需要一組專(zhuān)門(mén)的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。6） 開(kāi)展顱底腫瘤手術(shù)需要一套特殊精的開(kāi)、關(guān)顱設(shè)備和器材。6、癲癇外科治療的適應(yīng)證和禁忌癥及常用方法（10分） 答：癲癇起源于腦細(xì)胞的局部放電，這是癲癇外科治療的理論基礎(chǔ)。手術(shù)治療癲癇的目的在于抑制或破壞已經(jīng)形成的癲癇體系及增強(qiáng)腦部抗癲癇的能力使癲癇發(fā)作停止或減少。 癲癇手術(shù)治療的適應(yīng)癥： 1） 頑固性癲癇患者：經(jīng)抗癲癇藥物的系統(tǒng)治療后，癲癇仍頻繁發(fā)作的病例應(yīng)考慮手術(shù)，這類(lèi)患者也稱(chēng)為難治性癲癇。2）癲癇對(duì)患者的日常功能造成影響 3）進(jìn)行性加重的癲癇患者 4）對(duì)于嬰幼兒和兒童，特別是災(zāi)難

18、性發(fā)作影響腦的發(fā)育，致殘的應(yīng)提早手術(shù)、越早越好。5）繼發(fā)性癲癇：對(duì)腦內(nèi)其它疾病如腦外傷性、手術(shù)后、腦血管病、腦腫瘤引起的癲癇應(yīng)積極處理原發(fā)病，多數(shù)病人在處理原發(fā)病后癲癇也會(huì)得到好轉(zhuǎn)癲癇手術(shù)治療的禁忌癥1）慢性精神病和智商低于70 者。 2）智力發(fā)育遲緩提示彌漫性腦損害或多個(gè)癲癇灶，手術(shù)效果不佳。 3）由于在切除癲癇灶之后可使原有被抑制的腦功能得以恢復(fù)，因此低智商對(duì)新生兒和嬰幼兒并不是手術(shù)禁忌證。 4）主要累及語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)區(qū)的癲癇灶以往被認(rèn)為不適合手術(shù)，但對(duì)于新生兒、嬰幼兒以及術(shù)前已存在偏癱、失語(yǔ)的病例仍可考慮手術(shù)治療。 5）進(jìn)行性神經(jīng)疾病(如惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、腦血管炎等)及嚴(yán)重的內(nèi)科疾

19、病。癲癇外科治療的常用方法：1）顳葉切除：節(jié)除顳葉范圍在左側(cè)顳葉允許切除顳極后5cm，右側(cè)顳葉允許切除顳極后6cm的顳葉前范圍，一般向后切除不得超過(guò)labbe靜脈。是治療頑固性顳葉癲癇的一種經(jīng)典而最常用的手術(shù)方法。2）選擇性海馬杏仁核切除：經(jīng)側(cè)裂入路選擇性海馬杏仁核切除，是對(duì)經(jīng)典的前顳葉切除治療的改進(jìn)。因顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，尤其是海馬杏仁核在顳葉癲癇的發(fā)生中起著重要的作用。3）多處軟腦膜下橫行纖維切斷術(shù)：切斷的深度和范圍與大腦皮質(zhì)的厚度大體相同，約4mm，在中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的皮質(zhì)厚約5mm；中央后回約1.5mm。在腦回兩個(gè)橫切道之間的間距以5mm為適宜。癲癇同步化的放電就是經(jīng)皮質(zhì)細(xì)胞間相互連接的細(xì)胞水

20、平樹(shù)突傳導(dǎo)。若將其切斷，即可阻斷神經(jīng)元間的同步放電，控制癲癇放電的擴(kuò)散。主要適應(yīng)于：藥物難治性局灶性癲癲癇，癲癇灶位于主要皮質(zhì)功能區(qū)；功能性皮質(zhì)癲癇灶切除術(shù)時(shí)。4）腦皮質(zhì)癲癇灶切除術(shù)：適用于癲癇灶位于皮質(zhì)，定位明確與臨床表現(xiàn)及eeg相符合；癲癇灶不在重要功能區(qū)，手術(shù)不致引起重要神經(jīng)功能障礙者。手術(shù)可分為軟腦膜下灰質(zhì)切除和癲癇灶塊狀切除。5）迷走神經(jīng)電刺激術(shù)：用于頑固性癲癇，特別是對(duì)那些無(wú)法確定癲癇灶或有雙側(cè)癲癇灶、藥物治療無(wú)效的復(fù)雜部分性癲癇和不能行開(kāi)放的神經(jīng)外科手治療者。迷走神的抗癲癇作用主要與調(diào)節(jié)腦電活動(dòng)和睡眠狀態(tài)有關(guān)。手術(shù)方法：一般取左側(cè)迷神經(jīng)行刺激治療。（右側(cè)會(huì)引發(fā)重度心動(dòng)過(guò)緩）7、試

21、述神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用。（10分） 答：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)是將導(dǎo)航的概念和原理（即：導(dǎo)航是指在航?；蜿懙睾叫兄幸蕾?lài)實(shí)時(shí)定系統(tǒng)選擇簡(jiǎn)捷、安全的路徑準(zhǔn)確到達(dá)目的地。）應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，憑借強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖像處理軟件為核心，利用衛(wèi)星定位技術(shù)的理論，通過(guò)紅外線遙感技術(shù)獲取術(shù)中病頭部和手術(shù)進(jìn)程的位置信息，對(duì)比ct、mri等高清晰度的圖像資料，計(jì)算并顯示手術(shù)的實(shí)時(shí)進(jìn)程、病變準(zhǔn)確位置和周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。能輔助外科醫(yī)生優(yōu)化手術(shù)入路、精確操作范圍，這樣的手術(shù)稱(chēng)為神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)。導(dǎo)航輔助下手術(shù)的適應(yīng)證：導(dǎo)航系統(tǒng)可廣泛應(yīng)用于血管?。ê＞d狀血管瘤，avm，a瘤）、腫瘤（膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移癌，腦膜瘤，垂體瘤等）、取病理活

22、組織、功能神經(jīng)外科、脊髓及脊柱病變等。導(dǎo)航下病變切除：手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)多次使用探針實(shí)時(shí)導(dǎo)航，不斷驗(yàn)證手術(shù)入路的正確性?？砷_(kāi)啟導(dǎo)航系統(tǒng)的探針圖像窗口及前瞻性圖像窗口，提示術(shù)者將要到達(dá)的平面及到達(dá)病變的距離。發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)在導(dǎo)航實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下尋找其邊界，在最小的損傷下將之切除 相關(guān)知識(shí)點(diǎn) 神經(jīng)導(dǎo)航主要有以下幾部分組成1）照相機(jī)陣列：現(xiàn)代手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)均使用帶有發(fā)射功能的紅外線照相機(jī)線性陣列，保證信號(hào)采集的高度精確2）計(jì)算機(jī)工作站：是一套功能強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)3）參考環(huán)：是任何導(dǎo)航系統(tǒng)的必需組成部分，可以在數(shù)據(jù)注冊(cè)后跟蹤病人活動(dòng)4）導(dǎo)航探針：探針的管心滑動(dòng)時(shí)，顯示屏可顯示在入路中不同深度的解剖。5）鼠標(biāo)指引板：可

23、在術(shù)中代替標(biāo)完成對(duì)導(dǎo)般計(jì)算機(jī)的所有操作。 導(dǎo)航操作規(guī)范1）貼導(dǎo)航標(biāo)記物；2）ct或mri掃描；3）影像資料的處理；4）定位標(biāo)記注冊(cè)；5）計(jì)劃手術(shù)入路；6）設(shè)備連接注冊(cè)；7）定位標(biāo)記聯(lián)合注冊(cè)；8）手術(shù)切口設(shè)計(jì)；9）拆除非無(wú)菌設(shè)備；10）無(wú)菌設(shè)備連接注冊(cè)；11）精確定位點(diǎn)注冊(cè)；12）導(dǎo)航下病變切除：手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)多次使用探針實(shí)時(shí)導(dǎo)航，不斷驗(yàn)證手術(shù)入路的正確性。可開(kāi)啟導(dǎo)航系統(tǒng)的探針圖像窗口及前瞻性圖像窗口，提示術(shù)者將要到達(dá)的平面及到達(dá)病變的距離。發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)在導(dǎo)航實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下尋找其邊界，在最小的損傷下將之切除13）保存數(shù)據(jù)。 導(dǎo)航輔助下手術(shù)的適應(yīng)證：導(dǎo)航系統(tǒng)可廣泛應(yīng)用于血管?。ê＞d狀血管瘤，avm，

24、a瘤）、腫瘤（膠質(zhì)瘤，轉(zhuǎn)移癌，腦膜瘤，垂體瘤等）、取病理活組織、功能神經(jīng)外科、脊髓及脊柱病變等。 影像漂移問(wèn)題影像漂移：又稱(chēng)腦漂移，是指導(dǎo)航輔助下的手術(shù)中，由于各種原因使腦組織結(jié)構(gòu)移位造成導(dǎo)航系統(tǒng)影像與真實(shí)位置的較大誤差，這是導(dǎo)航系統(tǒng)的最大弊病，在一定程度上影響導(dǎo)航的準(zhǔn)確性。影像漂移分為兩類(lèi)：1、 系統(tǒng)性影像漂移：即由于參考環(huán)連接支架，頭架的松動(dòng)移位，或定位標(biāo)記移位所造成的影像漂移。2、 結(jié)構(gòu)性影像漂移：即手術(shù)進(jìn)行當(dāng)中，由于腦脊液或病變囊液釋放，病變或腦組織切除導(dǎo)致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位所引起的影像漂移。目前的導(dǎo)航系統(tǒng)采用的是一種虛擬實(shí)時(shí)影像跟蹤技術(shù)，主要依靠光學(xué)數(shù)字化感應(yīng)技術(shù)，聯(lián)合注冊(cè)技術(shù)及動(dòng)態(tài)定位技

25、術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，其虛擬實(shí)時(shí)影像并非術(shù)中真實(shí)影像，因此盡管有相對(duì)固定的連接方法及高速精確的計(jì)算機(jī)運(yùn)算，仍不可避免出現(xiàn)導(dǎo)航影像與真實(shí)結(jié)構(gòu)的偏移。手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的最大意義在于：確定病變位置及邊界，從而最大限度減小醫(yī)源性創(chuàng)傷。因此，十分微小的影像漂移或是發(fā)現(xiàn)病灶后的影像漂移對(duì)手術(shù)的影響有限，可以依靠手術(shù)醫(yī)生的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)加以克服。神外科的發(fā)展在經(jīng)歷了傳統(tǒng)神經(jīng)外科，顯微神經(jīng)外科后，現(xiàn)已邁入了微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展階段。腦第一間隙：腦部手術(shù)常用解剖關(guān)系。指視交叉之前的間隙。腦第二間隙：指視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈之間的間隙。腦第四間隙：指頸內(nèi)動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)之間間隙。腫瘤浸潤(rùn)：是腫瘤細(xì)胞粘連、酶降解、移動(dòng)、基質(zhì)內(nèi)增殖等一系列過(guò)程

26、的表現(xiàn)。腫瘤轉(zhuǎn)移步驟為： 腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)瘤群體 浸潤(rùn)并在周?chē)g質(zhì)中生長(zhǎng) 突人脈管系統(tǒng)或腔道(如漿膜腔)并被轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)靶組織 穿透毛細(xì)血管或毛細(xì)淋巴管壁并在基質(zhì)中不斷增生 形成新的繼發(fā)瘤鎖孔入路神經(jīng)外科手術(shù)：wilson(1971年）首先提出鎖孔神經(jīng)外科（keyhole surgery)，鎖孔外科是指通過(guò)位置合適的小骨窗（直徑2-3cm）進(jìn)行顯微外科或內(nèi)鏡輔助顯微外科手術(shù)，以期最低也達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)顯微外科手術(shù)一樣的療效。其特點(diǎn)是：強(qiáng)調(diào)術(shù)前術(shù)后精心的診斷和處理，個(gè)體化地設(shè)計(jì)手術(shù)方案，應(yīng)用準(zhǔn)確、便捷的手術(shù)入路去接近和處理病變，盡量減少對(duì)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露和損傷， 其內(nèi)涵是：根據(jù)每個(gè)病人的病變部位和性質(zhì)，準(zhǔn)確

27、地個(gè)體化設(shè)計(jì)切口部位，使手術(shù)路徑最短并準(zhǔn)確地到達(dá)病變，術(shù)中充分利用腦組織正常解剖間隙，減少對(duì)腦的牽拉；經(jīng)過(guò)調(diào)整病人體位和手術(shù)顯微鏡角度，獲得足夠的手術(shù)空間來(lái)完成手術(shù)，將手術(shù)創(chuàng)傷降到最低。破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)分為急性期手術(shù)及延期手術(shù)，前者指動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，后者指2周后再手術(shù)。關(guān)于破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前仍有爭(zhēng)論：支持急性期手術(shù)的觀點(diǎn)：1）早期手術(shù)治療動(dòng)脈瘤可降低等待手術(shù)期間再次出血的幾率。2）術(shù)中通過(guò)清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及血腫，還可行蛛網(wǎng)膜下腔引流，對(duì)于緩解血管痙攣切實(shí)有效。3）破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)越早，術(shù)中因腦水腫等因素影響手術(shù)操作的可能性越小。4）縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，特別對(duì)于一至三級(jí)的病人，四至五級(jí)病人早期手術(shù)治療住院時(shí)間沒(méi)有縮短。反對(duì)早期手術(shù)的觀點(diǎn)：1）對(duì)于一至三級(jí)而言，并不能提高其術(shù)后效果，還可因手術(shù)準(zhǔn)備不足所導(dǎo)致的不良后果。2）血性腦脊液的聚集使得正常結(jié)構(gòu)辯別困難，增加了手術(shù)