內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：第三篇 第九章 感染性心內(nèi)膜炎

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第九章 感染性心內(nèi)膜炎 (Infective Endocarditis) 學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：1 1學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和 治療方法 2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥 3.了解其病因和發(fā)病機(jī)理 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 概 述 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜 面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但 感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人 工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎 自體瓣膜

2、心內(nèi)膜炎 病因 鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜 炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和 25% 急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn) 人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以?xún)?nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多 見(jiàn))。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球 菌常見(jiàn)）,除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏， 瓣環(huán)周?chē)M織和心肌膿腫。最常累及主動(dòng)脈瓣 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous dr

3、ug abusers） 多見(jiàn)于年輕男性。致病菌最常來(lái)源于皮膚。主要致病菌為 金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制 一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)： 1.血液動(dòng)力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首 先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性 心血管病，如室間隔缺損等 2.非細(xì)菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著， 成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素 3.短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操 作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥 循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心

4、內(nèi)膜炎 即可發(fā)生 4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量 細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈 球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急 性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌 二、急性 發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來(lái)自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活 動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有 高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動(dòng)脈瓣常受累 病 理 1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 2.贅生物碎片脫落致栓塞 3.血源性播散 4.免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘 炎、心包炎和微血管炎 感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物 臨床表現(xiàn) 一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性

5、心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀 二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病 和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 三、周?chē)w征:多為非特異性，近已不多見(jiàn)，包括： 瘀點(diǎn) 脂（趾）甲下線(xiàn)狀出血 Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑 Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛 性結(jié)節(jié) Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑引 起這些周?chē)w征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、動(dòng)脈栓塞 贅生物引起動(dòng)脈栓塞占2040，尸檢檢出的亞臨 床型更多。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為體循環(huán)動(dòng) 脈栓塞部位 五、感染的非特異性癥狀 1.脾大 見(jiàn)于15%50%、病程6周的患者，急性者少見(jiàn) 2

6、.貧血 較常見(jiàn)，為慢性疾病性貧血 并發(fā)癥 1.心臟 心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥 心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者 急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎 2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見(jiàn)于亞急性患者 3.轉(zhuǎn)移性膿腫 多見(jiàn)于急性患者 4.神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞；腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；腦出血；中毒性腦 ?。荒X膿腫；化膿性腦膜炎 、三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤是金黃色葡 萄球菌性心內(nèi)膜炎 5.腎臟 大多數(shù)患者有腎損害，包括： 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死多見(jiàn)于急性患者 免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見(jiàn)于 亞急性患者 腎膿腫，不多見(jiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一、常規(guī)檢驗(yàn) 1.尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度

7、蛋白尿。肉眼血尿 顯示腎梗死 2.血液 亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見(jiàn)， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細(xì)胞（耳垂組織細(xì) 胞），血沉均增快 二、免疫學(xué)檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽(yáng)性 三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？?生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采 血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn) 已用過(guò)抗生素者，停藥27天后采血 四、X線(xiàn)檢查 肺部多處小片狀浸潤(rùn)陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征 主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬 五、心電圖 偶見(jiàn)急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 六、超聲心動(dòng)圖 經(jīng)胸超聲

8、檢查可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超 聲可檢出1:800。 （二）心內(nèi)膜受累證據(jù) 超聲心動(dòng)圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（人工瓣膜或復(fù)雜IE瓣周膿腫推薦使用TEE；其他患者推薦首選TTE）：血液返流束中可見(jiàn)瓣葉 或支撐結(jié)構(gòu)有振蕩物，或心內(nèi)植入物上存在無(wú)法解釋的振蕩物；或膿腫；或新出現(xiàn)的人工瓣膜部分裂開(kāi)；或新出現(xiàn)的瓣 膜返流（新出現(xiàn)雜音或雜音較前加重）。 次要標(biāo)準(zhǔn) （一）易患體質(zhì)，心臟本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）發(fā)熱，體溫38； （三）血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞，感染性肺梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，以及Janeway損害； （四）自身免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)，Roth斑以及類(lèi)風(fēng)

9、濕因子； （五）致病微生物感染證據(jù)：不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或與IE一致的活動(dòng)性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)； （六）排除超聲心動(dòng)圖的次要標(biāo)準(zhǔn)。 確診：滿(mǎn)足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 疑診：滿(mǎn)足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。 治 療 抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應(yīng)用，送35次血培養(yǎng)后開(kāi)始 治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保 持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物明確時(shí)，急性 者：針對(duì)金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。亞急性 者：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時(shí)，應(yīng) 作藥敏試驗(yàn) 最小抑菌濃度（minimum inhibitory Conc

10、entration， MIC），以判定致病菌對(duì)某種抗微生物的敏感程度。分 為敏感(susceptible,S),中介(intermediate, I)和耐藥 （resistant, R）,指導(dǎo)臨床用藥。 例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml) 金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青號(hào)） 如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢唑林 如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素 草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌) 首選penicillin，1200萬(wàn)U1800萬(wàn)U/d，46周，可加用 阿米卡星 penicillin過(guò)敏者選擇頭孢三嗪 真菌感染 兩性霉素B或氟康唑 外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證 嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心內(nèi)膜炎 雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā) 雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，超聲 檢查，證實(shí)有贅生物(10mm) 主動(dòng)脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流 預(yù) 后 未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者 的自然史一般6個(gè)月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治療 后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病