有效循環(huán)血容量監(jiān)測與急性超容量血液稀釋

1、有效循環(huán)血容量（有效循環(huán)血容量（ECBVECBV） 對維持術(shù)中機體各臟器的灌注具有重要對維持術(shù)中機體各臟器的灌注具有重要 意義。但迄今為止，又是無法實時、連續(xù)、無意義。但迄今為止，又是無法實時、連續(xù)、無 創(chuàng)監(jiān)測的指標。創(chuàng)監(jiān)測的指標。 急性低血容量急性低血容量 *嚴重者嚴重者： *休克、低血壓、需立即處理休克、低血壓、需立即處理 *輕度者：輕度者： *無低血壓，甚至可無臨床征象無低血壓，甚至可無臨床征象 *系血管收縮代償所致（代償性休克）系血管收縮代償所致（代償性休克） 代償性休克代償性休克 *術(shù)中多見術(shù)中多見 *導致導致 *內(nèi)臟、皮膚低灌注內(nèi)臟、皮膚低灌注 *消化道粘膜缺血消化道粘膜缺血 *組

2、織酸中毒，炎性介質(zhì)釋放，啟動組織酸中毒，炎性介質(zhì)釋放，啟動SIRSSIRS *失代償時失代償時 *心律失常、低血壓心律失常、低血壓 *甚至心博停止甚至心博停止 術(shù)中代償性休克的原因術(shù)中代償性休克的原因 *缺乏有效監(jiān)測手段缺乏有效監(jiān)測手段 *缺乏實際血容量正常值的概念缺乏實際血容量正常值的概念 *手術(shù)應(yīng)激導致血管收縮、血壓手術(shù)應(yīng)激導致血管收縮、血壓“ 正常正?！?*錯誤的理論依據(jù)：錯誤的理論依據(jù)： *手術(shù)應(yīng)激導致抗利尿激素分泌手術(shù)應(yīng)激導致抗利尿激素分泌 *故術(shù)中應(yīng)限水故術(shù)中應(yīng)限水 *大量輸注平衡液（晶膠比大量輸注平衡液（晶膠比 2 2 ：1 1） 傳統(tǒng)血容量監(jiān)測方法傳統(tǒng)血容量監(jiān)測方法 CVPCV

3、P PCWPPCWP COCO 尿量尿量 可指導輸血、補可指導輸血、補 液但不是血容量液但不是血容量 多寡的可靠指標多寡的可靠指標 血容量的生理控制血容量的生理控制 *CBVCBV包括：包括： *RCV RCV 缺氧控制缺氧控制 *PV PV 血管床緊張度、毛細血管通透性、血管床緊張度、毛細血管通透性、 膠體滲透壓、組織含水量膠體滲透壓、組織含水量 有效循環(huán)血容量的分布有效循環(huán)血容量的分布 *動脈血管床動脈血管床 *毛細血管床毛細血管床 *靜脈血管床靜脈血管床 60%60%70%70% 30%30%40%40% 有效循環(huán)血容量的代償調(diào)節(jié)有效循環(huán)血容量的代償調(diào)節(jié) *皮膚、內(nèi)臟血皮膚、內(nèi)臟血 管收

4、縮管收縮 *維持正常循環(huán)維持正常循環(huán) 血容量血容量 *外周血容量過多、外周血容量過多、 內(nèi)臟血管擴張內(nèi)臟血管擴張 *維持正常循環(huán)血容量維持正常循環(huán)血容量 *防止充血性心衰防止充血性心衰 循環(huán)血容量的測定方法循環(huán)血容量的測定方法 指示劑稀釋法指示劑稀釋法： 體內(nèi)血容量體內(nèi)血容量 指示劑容量指示劑容量濃度濃度 血液樣本中指示劑濃度血液樣本中指示劑濃度 經(jīng)典方法，目前仍在使用經(jīng)典方法，目前仍在使用 曾經(jīng)使用過的指示劑曾經(jīng)使用過的指示劑 Evans BlueEvans Blue 131131 I I 或或 125 125 I I ICGICG Texas RedTexas Red 620nm620nm

5、 805nm805nm 血容量計算公式血容量計算公式 RCV（ml）PVC（ml） 男男1486S-8251578S 女女1.06年齡年齡822S13955 國際血液血標準委員會關(guān)于血容量的計算公式國際血液血標準委員會關(guān)于血容量的計算公式 RCVRCV紅細胞容量紅細胞容量PVPV血漿容量血漿容量S S體表面積（體表面積（m m2 2） 用動脈壓波形估測血容量用動脈壓波形估測血容量 在正壓通氣時，收縮壓改變（在正壓通氣時，收縮壓改變（SPVSPV）和它和它 的下降幅度（的下降幅度（delta down , d Downdelta down , d Down）可用來可用來 估測前負荷估測前負荷。

6、Arterial pressure waveform A p n e a d U p S P V d D o w n t 用脈氧波估測血容量用脈氧波估測血容量 *原理同用動脈波估測血容量。原理同用動脈波估測血容量。 *即將即將SPVSPVpleth pleth分為 分為dUpdUppleth pleth和 和d Downd Downpleth pleth 其大小用信號高度的百分比表示。其大小用信號高度的百分比表示。 有效循環(huán)血容量不足的簡易估測有效循環(huán)血容量不足的簡易估測 *脈氧波隨正壓呼吸的波動脈氧波隨正壓呼吸的波動 *存在：有效循環(huán)血容量不足存在：有效循環(huán)血容量不足 *不存在：有效循環(huán)血容

7、量已補足不存在：有效循環(huán)血容量已補足 *前提：無交感神經(jīng)過度興奮引起的血管收縮前提：無交感神經(jīng)過度興奮引起的血管收縮 急性急性“ 超容量超容量”血液稀釋血液稀釋 麻醉早期逾量輸液麻醉早期逾量輸液 *目的目的 *補充禁食水導致的生理性失水補充禁食水導致的生理性失水 *補充麻醉血管擴張引起的相對血容量不足補充麻醉血管擴張引起的相對血容量不足 *急性體內(nèi)高容量性血液稀釋為手術(shù)失血提急性體內(nèi)高容量性血液稀釋為手術(shù)失血提 供代償貯備供代償貯備 以往晶膠比例以往晶膠比例 2 2 ：1 1 *大量輸注平衡液產(chǎn)生的問題大量輸注平衡液產(chǎn)生的問題 *難以維持有效循環(huán)血容量難以維持有效循環(huán)血容量 *大量水份滲到組織

8、間隙大量水份滲到組織間隙 *產(chǎn)生組織和細胞水腫產(chǎn)生組織和細胞水腫 推薦晶膠比例推薦晶膠比例 1 1 ：1 1 *優(yōu)點優(yōu)點 *有效維持血容量有效維持血容量 *有效減少輸血有效減少輸血 *避免輸血并發(fā)癥避免輸血并發(fā)癥 *缺點缺點 *費用增加費用增加 急性急性“ 超容量超容量”血液稀釋血液稀釋 *已證明已證明 *絕大多數(shù)手術(shù)不再需要輸異體血絕大多數(shù)手術(shù)不再需要輸異體血 *有助于術(shù)后恢復(fù)有助于術(shù)后恢復(fù) *問題問題 *缺乏充足的科學依據(jù)缺乏充足的科學依據(jù) *掌握不當可能產(chǎn)生肺水腫掌握不當可能產(chǎn)生肺水腫 急性急性“ 超容量超容量”血液稀釋的實踐血液稀釋的實踐 *麻醉早期大量擴容，直至脈氧波無隨正麻醉早期大

9、量擴容，直至脈氧波無隨正 壓通氣產(chǎn)生的波動壓通氣產(chǎn)生的波動 *麻醉必須達到麻醉必須達到“ 理想麻醉狀態(tài)理想麻醉狀態(tài)” *術(shù)中晶膠比術(shù)中晶膠比 1 1 ：1 1 *術(shù)畢適當利尿術(shù)畢適當利尿 代償性休克代償性休克 *術(shù)中多見術(shù)中多見 *導致導致 *內(nèi)臟、皮膚低灌注內(nèi)臟、皮膚低灌注 *消化道粘膜缺血消化道粘膜缺血 *組織酸中毒，炎性介質(zhì)釋放，啟動組織酸中毒，炎性介質(zhì)釋放，啟動SIRSSIRS *失代償時失代償時 *心律失常、低血壓心律失常、低血壓 *甚至心博停止甚至心博停止 循環(huán)血容量的測定方法循環(huán)血容量的測定方法 指示劑稀釋法指示劑稀釋法： 體內(nèi)血容量體內(nèi)血容量 指示劑容量指示劑容量濃度濃度 血液

10、樣本中指示劑濃度血液樣本中指示劑濃度 經(jīng)典方法，目前仍在使用經(jīng)典方法，目前仍在使用 血容量計算公式血容量計算公式 RCV（ml）PVC（ml） 男男1486S-8251578S 女女1.06年齡年齡822S13955 國際血液血標準委員會關(guān)于血容量的計算公式國際血液血標準委員會關(guān)于血容量的計算公式 RCVRCV紅細胞容量紅細胞容量PVPV血漿容量血漿容量S S體表面積（體表面積（m m2 2） 用動脈壓波形估測血容量用動脈壓波形估測血容量 在正壓通氣時，收縮壓改變（在正壓通氣時，收縮壓改變（SPVSPV）和它和它 的下降幅度（的下降幅度（delta down , d Downdelta down , d Down）可用來可用來 估測前負荷估測前負荷。 以往晶膠比例以往晶膠比例 2 2 ：1 1 *大量輸注平衡液產(chǎn)生的問題大量輸注平衡液