醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文針刀治療頸源性眩暈的研究進(jìn)展

1、x x 大學(xué)畢業(yè)論文針刀治療頸源性眩暈的研究進(jìn)展姓 名：_2014年6月25日針刀治療頸源性眩暈的研究進(jìn)展 作者：姜益常 邵加龍 李遠(yuǎn)峰 董子升 李明子 【摘要】眩暈為臨床上常見癥狀，近年來由頸椎病所引起的頸源性眩暈也越來越為人們重視，目前臨床上仍沒較好的治療方法，療效也不確切，針刀醫(yī)學(xué)作為新興醫(yī)學(xué)，對(duì)本病具有一定療效。本文通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)有關(guān)頸源性眩暈的發(fā)病機(jī)制和針刀治療頸源性眩暈的現(xiàn)狀，以便臨床更好地認(rèn)識(shí)治療本病。 眩暈是臨床上一種常見癥狀，可見于多種疾病中，近年來由于人們生活習(xí)慣的改變和接觸電腦的機(jī)率增多，頸椎病所引起的頸源性眩暈也越來越為人們重視，據(jù)國內(nèi)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)頸椎病的發(fā)病率約為

2、17.3%，而在這些頸椎病患者中有眩暈癥狀的多達(dá)半數(shù)以上，且發(fā)病年齡越趨年輕化。頸源性眩暈是由于頸椎退行性改變引起椎-基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)的一種繼發(fā)性眩暈，其臨床表現(xiàn)差異很大，輕者僅表現(xiàn)為陣發(fā)的或持續(xù)的頭暈頭脹、頭部昏蒙感，稍重者表現(xiàn)為頭重腳輕、步態(tài)不穩(wěn)，重者則出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)、甚者暈倒。 【關(guān)鍵詞】 頸源性眩暈 針刀醫(yī)學(xué) 機(jī)制研究 1 頸源性眩暈的發(fā)病機(jī)制研究 1.1 頸椎骨質(zhì)機(jī)械壓迫對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血的影響 鉤椎關(guān)節(jié)增生 ebraheim等1在干燥人體頸椎標(biāo)本上測(cè)得鉤椎關(guān)節(jié)突的外上緣與橫突孔的距離很近,平均僅為1.43.3mm,所以鉤椎關(guān)節(jié)增生形成骨贅很容易造成椎動(dòng)脈受壓而血流動(dòng)力學(xué)失常。龔

3、建平等2使用三維ct曲線重建技術(shù)顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生對(duì)椎動(dòng)脈影響顯著，其中,c45和c56鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生所引起的椎動(dòng)脈迂曲和狹窄占91.0%。橫突孔狹窄正常解剖結(jié)構(gòu)上，頸椎橫突從椎體側(cè)后方至椎弓根處短而寬。其中央部有圓形的橫突孔，椎動(dòng)脈和椎靜脈由橫突孔通過。橫突孔周圍骨質(zhì)增生造成橫突孔狹窄，直接壓迫椎動(dòng)脈時(shí)，多發(fā)生眩暈。單云官3研究表明c63椎間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的出現(xiàn)率左側(cè)明顯大于右側(cè),當(dāng)增生的骨贅叢后外方占據(jù)橫突孔,使橫突孔內(nèi)徑變小超過1/3時(shí),即出現(xiàn)明顯臨床癥狀。頸椎失穩(wěn)王大川等4的研究中45例頸椎失穩(wěn)患者中67%合并頸性眩暈。王峰5等報(bào)道6例寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)病例，皆有椎動(dòng)脈受到擠壓、牽拉、扭曲

4、和刺激，引發(fā)眩暈療狀。其發(fā)病機(jī)制是由于頸椎在生理載荷下錐體間的位置關(guān)系異常，引起椎動(dòng)脈第二段牽張扭曲,加之椎動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)叢、竇椎神經(jīng)受刺激,引起椎動(dòng)脈 痙攣血流失常。 1.2 椎動(dòng)脈血管內(nèi)源性因素對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血的影響 椎動(dòng)脈血管本身因素6包括成串珠樣狹窄、管壁毛糙、管壁鈣化灶、血管部分中斷、椎動(dòng)脈閉塞、假性動(dòng)脈瘤等,由于這些病理因素的存在會(huì)引起椎動(dòng)脈血流的改變。吳良浩等7通過對(duì)67例發(fā)作性眩暈患者行三維ct血管造影對(duì)椎動(dòng)脈觀察的研究顯示,頸椎v1段血管壁粗糙、狹窄多數(shù)為動(dòng)脈硬化所致,v4段病變致眩暈的發(fā)病率較高,其主要原因亦為動(dòng)脈硬化所致。takakuwa等8曾報(bào)道1例齒突未融合的患者

5、，有寰樞關(guān)節(jié)重度失穩(wěn)，在追動(dòng)脈造影中顯示c2水平完全閉塞，閉塞部分呈不規(guī)則狹窄，這可能因?yàn)殄緲嘘P(guān)節(jié)長(zhǎng)期的失穩(wěn)使椎動(dòng)脈內(nèi)膜受到損害所致。 1.3 頸椎周圍力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血的影響 生物力學(xué)理論認(rèn)為骨骼和韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和平衡的作用為靜力平衡;肌肉維持穩(wěn)定的作用為動(dòng)力平衡9。在正常條件下，頸椎的穩(wěn)定性由靜力平衡和動(dòng)力平衡雙重作用來維持。在病因的作用下，頸椎周圍力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性下降。施杞10將大白鼠頸部肌肉設(shè)計(jì)淺、深兩群，通過直接破壞頸背部淺、深層肌肉,6個(gè)月進(jìn)行超微觀察,發(fā)現(xiàn)其頸椎病并探討軟組織破壞所致動(dòng)態(tài)失衡對(duì)頸椎病變的影響。武震等11通過手法治療頸型頸椎病及頸后

6、肌群受長(zhǎng)期應(yīng)力的相關(guān)研究得出維持生物力學(xué)和生物化學(xué)的平衡是頸椎功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，同時(shí)也是本型頸椎病預(yù)防和治療的關(guān)鍵。 1.4 頸椎退變對(duì)椎-基底動(dòng)脈供血的影響 頸椎退變的早期,由于椎間盤水分丟失,椎間隙變窄, 使后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙張開，椎體周圍關(guān)節(jié)及韌帶就會(huì)松弛進(jìn)而造成椎間小關(guān)節(jié)的松動(dòng),從而引發(fā)頸椎失穩(wěn),包括上頸椎和下頸椎不穩(wěn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),95%以上的上頸椎不穩(wěn)會(huì)出現(xiàn)眩暈癥狀,椎動(dòng)脈第3段走行彎曲,當(dāng)上頸椎不穩(wěn)時(shí),可使動(dòng)靜脈受到擠壓、牽拉、扭曲和刺激引起眩暈;67%的下頸椎不穩(wěn)會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。后期由于髓核直接向外側(cè)或后方突出可直接壓迫椎動(dòng)脈。 1.5 體液因素 許多學(xué)者從血液流變學(xué)角度進(jìn)行

7、研究，發(fā)現(xiàn)頸源性眩暈與血液流變學(xué)的指標(biāo)有相關(guān)性，最近國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)頸源性眩暈患者血漿中內(nèi)皮素（et）和降鈣素基因相關(guān)肽（cgrp），et是一種強(qiáng)烈且作用持久的內(nèi)源性血管收縮效應(yīng)多肽，cgrp是體內(nèi)最強(qiáng)的舒張血管活性多肽。馮世慶12發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈型頸椎病患者內(nèi)皮素(et) 含量明顯低于術(shù)前et含量的1/3,認(rèn)為椎動(dòng)脈的長(zhǎng)期慢性刺激,通過機(jī)體負(fù)反饋系統(tǒng), et的釋放量增多,機(jī)體反應(yīng)增高,受體上調(diào);手術(shù)后椎動(dòng)脈壁壓力下降,內(nèi)皮細(xì)胞逐漸恢復(fù), et分泌減少。 1.6 頸交感神經(jīng)受刺激 頸部交感神經(jīng)分布廣泛而又復(fù)雜，與椎動(dòng)脈共同走形于橫突孔中，其細(xì)小分支終止于椎動(dòng)脈外膜，并形成了椎動(dòng)脈本身的神經(jīng)叢。頸部的

8、損傷或退變，如頸椎間盤突出、鉤錐關(guān)節(jié)增生等均可刺激交感神經(jīng)而使其功能亢進(jìn)，導(dǎo)致椎動(dòng)脈收縮引起椎基底動(dòng)脈供血不足。同時(shí)，通過廣泛的交感神經(jīng)網(wǎng)引起交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)的其他癥狀，如惡心、嘔吐、多汗、心悸、心慌等。1926年barre和lieon描述了頸交感神經(jīng)受刺激可以引起眩暈、耳鳴、眼花、走路不穩(wěn)、出汗異常等一系列癥狀。marrinne在1980年報(bào)道，電刺激實(shí)驗(yàn)動(dòng)物頸部交感神經(jīng)可導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及內(nèi)聽動(dòng)脈等血管痙攣和血流量減少。孫靜宜13采用椎動(dòng)脈周圍 的交感神經(jīng)剝離術(shù)治療頸性眩暈,療效優(yōu)良率為95%。 1.7 頸部軟組織勞損 椎動(dòng)脈一般發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一部分的后上方，自第6頸椎橫突孔穿

9、入，跨經(jīng)上6個(gè)頸椎橫突孔，繞過寰椎側(cè)塊經(jīng)椎動(dòng)脈溝轉(zhuǎn)向上方，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱腦。由于椎動(dòng)脈行走于頸肩肌肉群之間，當(dāng)頸肩部肌肉勞損、痙攣或無菌性炎癥時(shí)，會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈有一定的壓迫，久之造成椎動(dòng)脈供血不足。 2 針刀治療機(jī)理的的研究 2.1 疏通粘連，解除疼痛，恢復(fù)頸部肌肉的動(dòng)態(tài)平衡 頸部肌肉、筋膜等軟組織由于長(zhǎng)期不正確的姿勢(shì)，導(dǎo)致頸部肌肉的疲勞、拉傷，肌內(nèi)纖維、微血管撕裂出血，血腫形上成，機(jī)化、粘連、瘢痕形成，肌肉筋膜發(fā)生粘連，可觸及條索狀結(jié)節(jié)，肌肉收縮運(yùn)動(dòng)受限，不通則痛。通過針刀閉合性手術(shù)，對(duì)粘連組織進(jìn)行疏通、剝離，當(dāng)粘連的組織被疏通剝離后恢復(fù)原有的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)了頸椎的動(dòng)態(tài)平衡，疼痛也隨之被解除。李曙

10、明14認(rèn)為頸部疼痛能引起椎動(dòng)脈阻力增大,且增大的程度與疼痛的程度成正相關(guān)。而在疼痛封閉后,疼痛的緩解使椎動(dòng)脈血管對(duì)血流的阻力減小,阻力指數(shù)相應(yīng)降低。 2.2 改善微循環(huán)，排出代謝產(chǎn)物 缺血是瘢痕和攣縮等病變的重要的、根本的原因。針刀通過松解剝連，降低局部病變組織內(nèi)壓，可增加治療部位的血供，另外針刀還有類似針刺放血的作用，可促進(jìn)局部病變部位代謝產(chǎn)物如組胺等致炎物質(zhì)的排出。 2.3 松解繼發(fā)性神經(jīng)卡壓 頸脊神經(jīng)后支出椎間孔后穿行于頸后部肌肉、筋膜間。由于肌肉筋膜發(fā)生粘連，勢(shì)必導(dǎo)致穿行于其間的神經(jīng)受到卡壓，出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)的疼痛、麻木等。疼痛必使肌肉收縮運(yùn)動(dòng)受限，久之出現(xiàn)肌肉萎縮，肌力減弱。本來頸椎

11、周圍的肌肉是處在動(dòng)態(tài)平衡中的，這種平衡狀態(tài)對(duì)維持頸椎生理弧度，穩(wěn)定性起重要作用。當(dāng)肌肉筋膜的粘連使肌力減弱就會(huì)打破這種平衡狀態(tài)，頸椎失去正常生理弧度，頸椎穩(wěn)定性減弱。針刀通過松解、剝離的方法，將卡壓物松解，解除神經(jīng)受卡壓，維持肌肉動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定。 3 針刀治療頸源性眩暈的療效 3.1 單純針刀治療 針刀通過松解剝連，降低局部病變組織內(nèi)壓，可增加治療部位的血供，另外針刀還有類似針刺放血的作用，可促進(jìn)局部病變部位代謝產(chǎn)物如組胺等致炎物質(zhì)的排出。岑祖怡等15報(bào)道了對(duì)130例以眩暈為主癥的頸椎病患者進(jìn)行了小針刀治療，術(shù)后97例眩暈消失，優(yōu)良率達(dá)74.6%，14例癥狀減輕，總有效率為85.3%。黃勁柏16

12、通過觀察80例頸性眩暈患者，隨機(jī)分為2組，針刀治療組和針刺組。通過觀察治療后椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，多普勒彩超檢查顯示，患者針刀治療后血流參數(shù)有明顯改善，椎動(dòng)脈血流速度明顯加快，椎動(dòng)脈截面內(nèi)徑有所增加。針刀治療可解除血管痙攣狀態(tài)，增加組織血供。臨床療效比較，針刀組92.5%，針刺組62.5%，p0.05。 3.2 針刀配合手法治療 針刀可將損傷、粘連的組織松解剝連，降低局部病變組織內(nèi)壓，同時(shí)配合手法恢復(fù)其動(dòng)態(tài)平衡。尹群黨等17觀察120例頸性眩暈患者，隨機(jī)分為兩組，針刀配合手法治療組80例，對(duì)照組40例予西藥眩暈停50mg，結(jié)果治療組治愈50例，好轉(zhuǎn)26例，未愈4例，總有效率95%；對(duì)照組治愈8例，

13、好轉(zhuǎn)18例，未愈14例，總有效率65%，2組療效比較有顯著差異。李迎真等18將60例頸源性眩暈患者隨機(jī)分為小針刀配合手法治療組、針刺對(duì)照組，治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率87.7%，小針刀配合手法治療組治療頸源性眩暈療效優(yōu)于對(duì)照組。 3.3 針刀結(jié)合牽引治療 萬仲梅19通過小針刀結(jié)合頸椎牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病40例的臨床觀察，總有效率為87.5%。針刀治療過程中配合牽引，因?yàn)轭i椎牽引能恢復(fù)頸椎正常生理曲度，既使橫突孔間迂曲的椎動(dòng)脈伸直，又可使鉤椎關(guān)節(jié)增生的骨贅遠(yuǎn)離椎動(dòng)脈，從然減輕椎動(dòng)脈的壓迫，改善椎-基底動(dòng)脈供血，緩解眩暈。 3.4 綜合療法治療 楊松20通過血塞通藥物治療、頸椎牽引治

14、療、手法治療、中藥辨證治療的綜合療法對(duì)50例頸性眩暈患者進(jìn)行觀察，痊愈36例，占72%，好轉(zhuǎn)10例，占20%，無效4例，占8%。血塞通藥物治療能增加腦血流量，擴(kuò)張腦血管；手法治療能有效地改善椎動(dòng)脈壓迫和痙攣；牽引能擴(kuò)大椎間隙，恢復(fù)頸椎生理曲度，解除動(dòng)脈壓迫；中藥辨證論治不僅指標(biāo)以解除癥狀，還能有效地治本改善微循環(huán)，終止病理。 4 結(jié)語 目前，頸源性眩暈的治療仍以保守治療為主，療效不確切，而且易于復(fù)發(fā)。針刀醫(yī)學(xué)治療頸源性眩暈有其獨(dú)特的療效，但由于其治療機(jī)理未明，不能被大多醫(yī)生和患者接受。如何使針刀被更多的患者接受，從而更好地為患者解決病痛乃當(dāng)務(wù)之急。 參 考 文 獻(xiàn) 1ebraheim na,l

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