患者安全目標(biāo)管理

1、PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載： PPT背景圖片： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： 薩瓦迪卡薩瓦迪卡 前言前言 隨著醫(yī)療市場的日趨激烈， 安全已成為患者就醫(yī)最直接、最重 要的標(biāo)準(zhǔn)之一，加強(qiáng)患者安全管理 是護(hù)理工作的永恒主題 患者安全與護(hù)士職業(yè)安全共同構(gòu)成 護(hù)理安全。 大綱大綱 患者安全的10大目標(biāo) 執(zhí)行目的 主要措施 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo) 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識(shí)別患者身份目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識(shí)

2、別患者身份（住院號，門診號，交接，確認(rèn)）（住院號，門診號，交接，確認(rèn)） 目標(biāo)二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤目標(biāo)二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤（體表標(biāo)示、四（體表標(biāo)示、四 方確認(rèn)、手術(shù)暫停、安全核對）方確認(rèn)、手術(shù)暫停、安全核對） 目標(biāo)三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息目標(biāo)三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息 （有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓿）（有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓿） 目標(biāo)四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)（七步洗手法、無菌操

3、作、醫(yī)療廢棄物處置）（七步洗手法、無菌操作、醫(yī)療廢棄物處置） 目標(biāo)五、提高用藥安全目標(biāo)五、提高用藥安全（藥品擺放、安全用藥、配伍禁忌、高危藥品警示）（藥品擺放、安全用藥、配伍禁忌、高危藥品警示） 目標(biāo)六、強(qiáng)化臨床目標(biāo)六、強(qiáng)化臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度（危急值登記報(bào)告）（危急值登記報(bào)告） 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害（防跌倒、防壓瘡、防墜床、警示（防跌倒、防壓瘡、防墜床、警示 標(biāo)記、報(bào)告評定）標(biāo)記、報(bào)告評定） 目標(biāo)八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治目標(biāo)八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治（心肺復(fù)蘇、除顫儀的使用）（心肺復(fù)蘇、

4、除顫儀的使用） 目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化 目標(biāo)十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響目標(biāo)十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響 身份身份 溝通溝通 核部位核部位 洗手洗手 用藥用藥 驗(yàn)危急驗(yàn)危急 防倒防倒 防壓防壓 不良報(bào)不良報(bào) 鼓勵(lì)鼓勵(lì) 病安病安 與管理與管理 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高 醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 【目的】 通過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，確

5、保 所執(zhí)行的診療活動(dòng)過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全。 【主要措施】 1、制定準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份的制度和程序。 2、護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施檢查、治療、護(hù)理之前，必須認(rèn)真核對和識(shí)別患 者身份，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，禁止僅以房 間號或床號作為識(shí)別的依據(jù)。 3、實(shí)施任何診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手 段。 4、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施。 5、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診 療活動(dòng)時(shí)的辨別患者的一種有效手段。（我院主要核對門診號和住院號）

6、 6.為患者實(shí)施任何護(hù)理操作前，護(hù)士應(yīng)請患者自己說出自己的姓名，不得直接 稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無法回答需家屬代為回答確認(rèn)，同時(shí)核對 床頭卡。反問式核對 目標(biāo)二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止目標(biāo)二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止 手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤 【目的目的】 安全的手術(shù)，拯救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，是外安全的手術(shù)，拯救生命。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，是外 科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。 【主要措施主要措施】 擇期手術(shù)各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 手術(shù)部位有標(biāo)識(shí)

7、手術(shù)安全核查（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方共同完成） 手術(shù)器械核查 標(biāo)本確認(rèn) 建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。 第一步：按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作第一步：按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)示標(biāo)示”，并主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免，并主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免 錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)；錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)； 第二步：病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：第二步：病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必

8、要的文件資料與物品（如： 病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥； 第三步：在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施第三步：在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫停暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)巡回護(hù)士在執(zhí) 行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。 術(shù)前做到術(shù)前做到“六查六查”、“十對十對” 六查：接病人前查、患者入手術(shù)間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、手六查：接病人前查、患者入手術(shù)間查、麻醉前查、消毒皮膚前查、手 術(shù)開始前查、關(guān)閉體腔前后查。十對：對科室、床號、姓名、性別、

9、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，所術(shù)開始前查、關(guān)閉體腔前后查。十對：對科室、床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，所 需藥品、物品、藥物過敏情況，滅菌器械，敷料是否合格，用物是否齊全適用。需藥品、物品、藥物過敏情況，滅菌器械，敷料是否合格，用物是否齊全適用。 目標(biāo)三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善目標(biāo)三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善 醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵 信息信息 【目的】 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危 重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，要用實(shí)際行動(dòng) 來確保每一位患者能夠獲得

10、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 【主要措施】 1、醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向 醫(yī)生復(fù)述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)行雙重檢查，事后及時(shí)補(bǔ)記。 3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢查結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、 完整地記錄檢查結(jié)果和報(bào)告者的姓名，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。 4、建立規(guī)范化信息溝通程序，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護(hù)理交接班、患者轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)運(yùn)、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 目標(biāo)四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 【目的】 清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當(dāng)患者在接

11、受醫(yī)療服務(wù)過程時(shí)獲得了感染 之后，患者個(gè)人及社會(huì)就為此付出了不應(yīng)有的負(fù)擔(dān)和代價(jià)。醫(yī)院獲得性感染有 時(shí)就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移 植、重癥監(jiān)護(hù)等都提高了獲得性感染的危險(xiǎn)性。要用實(shí)際行動(dòng)來減少醫(yī)院感染 的風(fēng)險(xiǎn)，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 【主要措施主要措施】 1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生 提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 2.醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。盡可能降低醫(yī)院內(nèi) 醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，如VAP、CTBSI、CAUTI及 SSI。 3.醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中

12、都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作 的安全性。 4.使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制 的基本要求。 5.嚴(yán)格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 醫(yī)護(hù)人員在以下六種情況下必醫(yī)護(hù)人員在以下六種情況下必 須洗手或進(jìn)行手消毒須洗手或進(jìn)行手消毒 兩前： 1、接觸患者前 2、進(jìn)行無菌操作前。 三后: 3、體液暴露后 4、接觸患者后 5、接觸患者周圍環(huán)境后 目標(biāo)五、提高用藥安全目標(biāo)五、提高用藥安全 【目的】 患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中約占1/3以上，是 患者安全的重點(diǎn)。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑、處方、醫(yī) 囑、使

13、用、觀察等各個(gè)環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護(hù)師等多個(gè)職種，以及患者本 人，需要通過各方面共同努力，目標(biāo)是要做到確保每一位患者的用藥安全，減 少不良反應(yīng)。 【主要措施主要措施】 病區(qū)的注射藥、內(nèi)服藥、外用藥應(yīng)嚴(yán)格分開放置，有全院統(tǒng)一的醒目標(biāo)記。 高濃度電解質(zhì)（高鈉、高鉀）易混淆（看似、聽似）藥物單獨(dú)存放，貼醒目標(biāo) 記。 毒麻藥、放射藥、精神藥品、細(xì)胞毒（化療）性藥品進(jìn)行特殊管理（毒、麻、 精、放） 使用前檢查藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號 完善藥物配伍安全管理，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。 合理使用抗菌藥物，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 用藥安全應(yīng)認(rèn)真做到“五準(zhǔn)確 ”: 1、

14、藥名準(zhǔn)確 2、病人準(zhǔn)確3、劑量準(zhǔn)確4、途徑準(zhǔn)確5、時(shí)間準(zhǔn)確 目標(biāo)六、強(qiáng)化臨床目標(biāo)六、強(qiáng)化臨床“危急值危急值”報(bào)告報(bào)告 制度制度 【目的】 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度，是落實(shí)以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn) ，尤其是對危重患者的服務(wù)質(zhì)量。 【主要措施主要措施】 1.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價(jià)制度。 2.建立規(guī)范的臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。 3. “危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血 糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間 等。 4.對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制分析

15、前質(zhì)量控制 措施措施（采血部位、采血時(shí)機(jī)、止血帶使用時(shí)間、采血方法等等），（采血部位、采血時(shí)機(jī)、止血帶使用時(shí)間、采血方法等等），并認(rèn)真落實(shí)。 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜 床等意外傷害床等意外傷害 【目的】 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件，要有具體措施，是保障患者在診 療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。 【主要措施主要措施】 1、建立防止相關(guān)意外事件的防范措施和應(yīng)急護(hù)理程序 2、對高?；颊哌M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，對評估分值在危險(xiǎn)范圍的高危人群，懸掛醒目的 警示標(biāo)識(shí)，主動(dòng)防范告知 3、加強(qiáng)巡視及安全教育，加強(qiáng)評估患者跌倒、墜床防范健康教育反饋。 4、采取一些有針對性的

16、護(hù)理措施 目標(biāo)八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，目標(biāo)八、加強(qiáng)醫(yī)院全員急救培訓(xùn)， 保障安全救治保障安全救治 【目的】 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念。 【主要措施主要措施】 1.建立全員急救技能培訓(xùn)機(jī)制，確定必備急救技能項(xiàng)目，并有相關(guān)組織培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。 2.對過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn) 和演練，對相關(guān)人員進(jìn)行高級生命支持的培訓(xùn)。 3.醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點(diǎn)部署并實(shí)施統(tǒng)一的管理。 4.定期對員工急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評，建立考評標(biāo)準(zhǔn)及反饋機(jī)制。 5.加強(qiáng)員工急救時(shí)自身防護(hù)意識(shí)及自身救護(hù)能力

17、評估，保障員工安全。 目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良 ）事件，構(gòu)建患者安全文化）事件，構(gòu)建患者安全文化 【目的】 積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提高 對“錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng) 工作的過程，提升保障患者安全的能力。 【主要措施主要措施】 （一）建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。 （二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告 活動(dòng)，提高不良事件上報(bào)率。 （三）有醫(yī)療安全（不良）事件反饋機(jī)制，反饋機(jī)制，對重大不安全事件及時(shí)反饋。有根因分

18、析和針有根因分析和針 對性的持續(xù)改進(jìn)措施對性的持續(xù)改進(jìn)措施，從系統(tǒng)上減少/杜絕不良事件的發(fā)生。 （四）進(jìn)行不良事件上報(bào)相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn)，確保員工明確上報(bào)范疇、上報(bào)途徑 和上報(bào)流程。 （五）營造患者安全文化氛圍營造患者安全文化氛圍，包括領(lǐng)導(dǎo)重視、組織承諾、管理參與、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)。 護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò) 和護(hù)理事故。 為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與 壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原 因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不

19、遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人 直接或間接產(chǎn)生了影響 。 目標(biāo)十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評估制目標(biāo)十、建立醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度評估制 度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)為醫(yī)務(wù)人員提供安全、無疲勞的 工作環(huán)境。 2、評估和制定組織內(nèi)部合理的工作量。 3、從系統(tǒng)、組織及個(gè)人層面充分認(rèn)識(shí)疲勞的危害，提供預(yù) 防疲勞的最佳實(shí)踐指南。涉及體力勞動(dòng)操作時(shí)，指導(dǎo)員工按 體力操作安全指南工作。 4、進(jìn)行組織內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評估，特別是開展重大、耗時(shí)、技術(shù) 性強(qiáng)的醫(yī)療技術(shù)時(shí)，充分考慮醫(yī)務(wù)人員體力和技術(shù)因素，制 定安全可行的實(shí)施方案。 5、充分利用質(zhì)

20、控工具和現(xiàn)代技術(shù)優(yōu)化流程，減輕工作人員 工作負(fù)荷，確保診療質(zhì)量。 科室人力護(hù)理資源彈性管理方案 建立患者安全事件報(bào)告建立患者安全事件報(bào)告 護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理工作中，患者發(fā)生不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的 或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤 、走失、誤吸或窒息、燙傷。 營造安全護(hù)理文化營造安全護(hù)理文化 通過建立以非懲性、保密性、營造鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)安全文化，弱化“苛責(zé)文化”。 護(hù)理管理者應(yīng)更新理念，注重管理系統(tǒng)的持續(xù)改善 安全事件不是為報(bào)告而報(bào)告，而是要通過大量安全不良事件報(bào)告的根本原因分 析，發(fā)現(xiàn)造成事件的原因，從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。 運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估 提高對高危患者評估能力，對住院患者易發(fā)生跌倒、墜床、窒息、意外脫