妊娠期高血壓ppt

1、是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒 病率和死亡的重要原因之一 妊娠高血壓病 學(xué)習(xí)目的 : 了解妊娠期高血壓疾病的病因?qū)W說 掌握妊娠期高血壓疾病的病理生理變化和臨床分類及其 表現(xiàn) 熟悉妊娠期高血壓疾病的診斷 熟悉妊娠期高血壓疾病的治療 定義 這是一組疾病 包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓 并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓 妊娠期特有：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇 多發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕?征，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭，嚴(yán)重者 可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至死亡 病因 尚未明確 胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激以及免疫適應(yīng)不良、 遺傳易感性、營養(yǎng)缺乏等 高危因素：初產(chǎn)婦、年齡過小或大

2、于35歲、多胎妊 娠、妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、 慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合癥、遺傳性易栓癥、糖 尿病、肥胖、血管緊張素基因T235陽性、高BMI指數(shù)、 前任妻子有子癇前期病史、營養(yǎng)不良及低社會(huì)經(jīng)濟(jì) 狀況等 基本病理生理變化基本病理生理變化 全身小血管痙攣全身小血管痙攣全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少 各系統(tǒng)臟器的變化各系統(tǒng)臟器的變化 腦腦腦血管痙攣，通透性增加腦血管痙攣，通透性增加腦水腫，充血，貧血，血腦水腫，充血，貧血，血 栓形成，腦梗死、腦出血栓形成，腦梗死、腦出血感覺遲鈍；昏迷、腦疝；感覺遲鈍；昏迷、腦疝；視物視物 模糊失明模糊失明；頭疼；頭疼 注注 視網(wǎng)膜

3、：其小動(dòng)脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，視網(wǎng)膜：其小動(dòng)脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度， 也反映本病的嚴(yán)重程度。也反映本病的嚴(yán)重程度。 眼底檢查眼底檢查見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜絮狀見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜絮狀 滲出和出血。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模滲出和出血。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模 糊或失明。糊或失明。 基本病理生理變化基本病理生理變化 腎腎（1 1）：腎小球擴(kuò)張）：腎小球擴(kuò)張20%20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血漿蛋白自腎小球漏出血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿蛋白尿標(biāo)志妊高征標(biāo)志妊高征 的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度 （2 2）腎血流量、腎小

4、球?yàn)V過量下降）腎血流量、腎小球?yàn)V過量下降血尿酸、血尿酸、 肌酐、濃度升高肌酐、濃度升高少尿和腎功衰竭少尿和腎功衰竭 基本病理生理變化基本病理生理變化 肝肝肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶升高；肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶升高； 肝動(dòng)脈周圍阻力增加，門靜脈周圍壞死；肝動(dòng)脈周圍阻力增加，門靜脈周圍壞死； 肝包膜下血腫形成，肝破裂。肝包膜下血腫形成，肝破裂。 心臟、血管心臟、血管血管痙攣、外周阻力增加、血壓血管痙攣、外周阻力增加、血壓 升高升高; ; 心肌收縮力和射血阻力增加，低排高阻；心室功心肌收縮力和射血阻力增加，低排高阻；心室功 能處于高動(dòng)力狀態(tài)。能處于高動(dòng)力狀態(tài)。 心肌缺血、心肌缺血、 間質(zhì)水腫、間質(zhì)水腫、

5、 嚴(yán)重致嚴(yán)重致 心衰心衰 心肌點(diǎn)狀出血或壞死心肌點(diǎn)狀出血或壞死 基本病理生理變化基本病理生理變化 血液血液血管壁滲透性增加，血液血管壁滲透性增加，血液 濃縮濃縮紅細(xì)胞比容上升紅細(xì)胞比容上升 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)微血管病性溶血凝血微血管病性溶血凝血 因子缺乏因子缺乏HELLP/DICHELLP/DIC反映凝血功反映凝血功 能的嚴(yán)重程度和疾病的嚴(yán)重程度能的嚴(yán)重程度和疾病的嚴(yán)重程度 基本病理生理變化基本病理生理變化 生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng) 絨毛的淺著床和胎盤血管痙攣絨毛的淺著床和胎盤血管痙攣?zhàn)訉m胎盤血流灌注子宮胎盤血流灌注 血管窄、內(nèi)皮損害、血漿成分及脂質(zhì)沉積血管窄、內(nèi)皮損害、血漿成分及脂質(zhì)沉積胎胎 盤血管急

6、性動(dòng)脈粥樣硬化盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化胎盤功能下降胎盤功能下降FGRFGR、 胎兒窘迫、胎盤早剝胎兒窘迫、胎盤早剝 分類 分類分類 妊娠期高血壓BP140/90mmhg，妊娠期出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白 （-）；可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。 子癇前期孕20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg ，尿蛋白300mg/24h或（+）?？?伴有上腹部不適及頭疼、視力模糊等癥狀。 子癇在子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)的抽搐或昏迷，不能用其他原因解釋 慢性高血壓并 發(fā)子癇前期 高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿 300mg/24h；或20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、

7、 或血小板減少（100109/l） 妊娠合并慢性 高血壓 妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重； 或妊娠20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后 診斷診斷 病史、臨床癥狀病史、臨床癥狀 有無本病的高危因素；妊娠有無本病的高危因素；妊娠2020周后，出現(xiàn)高血周后，出現(xiàn)高血 壓、蛋白尿。壓、蛋白尿。 高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮 壓壓140mmHg140mmHg或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg，血壓升，血壓升 高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6 6小時(shí)。小時(shí)。 尿蛋白尿蛋白 體征體征 輔助檢查

8、輔助檢查 尿蛋白： 尿蛋白定義:24小時(shí)內(nèi)尿液中的蛋白含量 300mg或至少相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢 查中尿蛋白（+）。隨機(jī)尿液取中段尿測定， 避免污染。 當(dāng)尿蛋白5g/24h定義為尿蛋白（+） 蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征疾病的嚴(yán)重程度 。 體 征（水腫） 體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體 重突然增加0.5kg/周或2.7kg月是子癇前 期的信號(hào)，表明隱性水腫。 本病水腫特點(diǎn)：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性 水腫，休息后不緩解。 +：膝以下， +：延及大腿， +：延及外陰及腹壁， +全身水腫或伴腹水 輔助檢查： 血液檢查: 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、 血粘度、凝血功能等。 尿

9、液檢查：尿比重（ 1.020提示尿液濃縮 ）、尿常 規(guī)、尿蛋白等。尿蛋白的檢查在子癇前期患者應(yīng)2日一 次。 肝腎功能： ALT 、 AST升高、白蛋白降低，白/球蛋 白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升 高與病情嚴(yán)重程度相平行。尿量的監(jiān)測 眼底檢查： 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管 痙攣程度。 其它：心電圖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)和胎兒情況等檢查 治療 基本原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓利尿、適時(shí)終止妊娠。 妊娠期 高血壓：休息鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理等一般治療。 子癇前期：解痙降壓，必要時(shí)終止妊娠 子癇：及時(shí)控制抽搐發(fā)作，防治并發(fā)癥，及時(shí)終止 妊娠。 合并慢性高血壓：降血壓為主 治療 1. 休息 2

10、. 鎮(zhèn)靜 地西泮(diazepan)： 具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、 肌肉松弛作用，對(duì)胎兒及新生兒的影響較小。 冬眠藥物： 冬眠藥物可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有 助于解痙降壓，控制子癇抽搐。估計(jì)6小時(shí)內(nèi) 分娩者禁用。（哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg） 其它鎮(zhèn)靜藥物 治療 3.解痙：首選硫酸鎂。 作用機(jī)制： 鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷 神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，骨骼肌松弛； 鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，降低機(jī) 體對(duì)血管緊張素的反應(yīng)，緩解血管痙攣； 鎂離子使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，解除 血管痙攣 治療 用藥指征：用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 預(yù)防重度先兆

11、子癇發(fā)展成為子癇； 先兆子癇臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。 用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。 靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖 20ml中，緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml 加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速為1-2g/小時(shí)。 根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂 20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。 每日總量為25-30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。 治療 毒性反應(yīng)（1.7-3mmol/L, 3mmol/L中毒） 膝反射減弱或消失，全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不 清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚

12、至呼吸、心跳停止。 注意事項(xiàng) 定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失。 呼吸每分鐘不少于16次/min。 尿量每小時(shí)不少于25ml。 需備鈣劑。 有條件時(shí)監(jiān)測血鎂濃度。 腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停藥 治療 4. 4. 降壓藥物降壓藥物 對(duì)于血壓160/110mmHg，或舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈 壓140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓 藥者，須應(yīng)用降壓藥物。 降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎 血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。 1）肼屈嗪（hydralayine）擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，使外周阻力降低， 從而降低血壓。但增加心排出量、腎血流量及子

13、宮胎盤血流量 2）拉貝洛爾（labetalol） 3）硝苯地平（nifedipine） 4）尼莫地平（nimoldipine） 5)甲基多巴（methyldoe） 6）硝普鈉（sodium nitroprusside）速效血管擴(kuò)張劑，代謝產(chǎn) 物有毒，不宜妊娠期使用，用藥不宜超過72小時(shí)。 7）腎素血管緊張素類藥物： 治療 5. 擴(kuò)容 一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、 貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。 6. 利尿 一般不主張應(yīng)用利尿藥物，僅用于全身性水腫、急 性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺 水腫者。常用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。 治療 7.適時(shí)終止妊娠 （1）終止妊娠的指征： 子癇前期患者經(jīng)積極治療24-28小時(shí) 仍無明顯好轉(zhuǎn)者； 子癇前期患者孕周已超過34周； 孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者； 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚 未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠； 子癇控制后2小時(shí)可考慮終