護理相關的臨床抗菌藥物合理應用

1、護理相關的臨床抗菌藥護理相關的臨床抗菌藥 物合理應用物合理應用 臨床藥學室臨床藥學室 河南河南. .開封開封 引 言 1928年弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被 視為“抗生素元年”，開啟抗生素時代。 1940年錢恩、弗羅里正式提純生產(chǎn)青霉素 二戰(zhàn)期間 大規(guī)模應用 引 言 從此結(jié)束了感染疾病控制的黑暗年代 青霉素使外科手術死亡率60%15% 相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素從放線菌和 霉菌 較上個世紀人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸 功于抗生素。 引 言 v濫用的現(xiàn)狀 應應用范圍圍應應用類類型有疑問問的應應用 人類（50%） 醫(yī)院（20%） 社區(qū)（80%） 20-50% 農(nóng)業(yè)

2、（50%） 治療（20%） 預防或促生長（80%） 40-80% （BMJ 1998;317:609） 引 言 v 懲罰-不良反應 氯霉素灰嬰綜合征 鏈霉素耳聾 四環(huán)素牙齒發(fā)育異常 v 懲罰-耐藥的日益嚴重 耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL） 耐萬古霉素的腸球菌（VRE） 耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌VR-MRSA 目錄 Contents 第三章 常用抗菌藥物的特征與應 用注意事項 第二章靜脈給藥的注意事項 第一章抗菌藥物基礎知識 目錄 Contents 第三章 常用抗菌藥物的特征與應 用注意事項 第二章靜脈給藥的注

3、意事項 第一章抗菌藥物基礎知識 抗菌藥物定義 抗菌藥物：抗菌藥物：抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的 藥物，包括合成抗菌藥物和抗生素。藥物，包括合成抗菌藥物和抗生素。 抗生素：抗生素：是微生物是微生物( (細菌、真菌、放線菌細菌、真菌、放線菌) )的代謝產(chǎn)物。的代謝產(chǎn)物。 抗菌譜：抗菌譜：抗菌藥物的抗菌范圍，包括窄譜和廣譜抗菌藥物?？咕幬锏目咕秶?，包括窄譜和廣譜抗菌藥物。 抑菌藥：抑菌藥：僅能抑制細菌生長繁殖，而無殺滅作用的藥物。僅能抑制細菌生長繁殖，而無殺滅作用的藥物。 殺菌藥：殺菌藥：既能抑制細菌生長繁殖，且又有殺滅作用的藥物。既能抑制

4、細菌生長繁殖，且又有殺滅作用的藥物。 抗菌藥物的分類-按化學結(jié)構 v按化學結(jié)構 b-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、 單環(huán)類） 氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素 大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、克拉霉素 喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星 四環(huán)素類：多西環(huán)素、替加環(huán)素 林可酰胺類：克林霉素、林可霉素 糖肽類：萬古霉素 噁唑烷酮類：利奈唑胺 硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑 抗菌藥物的分類-按化學結(jié)構 吡咯類（三唑類、咪唑類） 烯丙胺類（特比萘芬） 多烯類（兩性霉素B） 棘白菌素類（卡泊芬凈） 抗菌藥物的分類-按化學結(jié)構 青霉素、阿莫西林、哌拉西林、美青霉素、阿莫西林、哌拉西林

5、、美 洛西林洛西林 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 非典型非典型內(nèi)內(nèi) 酰胺類酰胺類 一代頭孢：頭孢唑林、頭孢硫脒一代頭孢：頭孢唑林、頭孢硫脒 二代頭孢：頭孢替安、頭孢呋辛二代頭孢：頭孢替安、頭孢呋辛 三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢曲松三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢曲松 四代頭孢：頭孢吡肟四代頭孢：頭孢吡肟 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑 單環(huán)類：氨曲南單環(huán)類：氨曲南 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 五代頭孢：頭孢吡普、頭孢洛林五代頭孢：頭孢吡普、頭孢洛林 抗菌藥物的分類 n、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、

6、萬古 霉素等； n、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類。 n、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等； n、慢效抑菌劑: 如磺胺類。 n窄譜 異煙肼、夫西地酸、氨曲南 n廣譜 四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B 抗菌藥物的分類 1+11+12 2 協(xié)同協(xié)同 1+11+12 2 累加累加 1+11+11 1 無關無關 1+11+11 1 拮抗拮抗 協(xié)同協(xié)同 累加或協(xié)同累加或協(xié)同 累加累加 可能拮抗可能拮抗 、慢效抑菌劑、慢效抑菌劑: 如如磺胺類磺胺類。 、繁殖期殺菌劑：、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等青霉素、頭孢等-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素等；

7、等； 、靜止期殺菌劑：如、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素氨基糖苷、磷霉素類；類； 、速效抑菌劑：、速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等；等； 藥物相互拮抗藥理效應拮抗 案例案例 1 1：肺部感染：肺部感染 處方處方 N.S250 ml+N.S250 ml+克林霉素克林霉素 0.6g，ivgtt，q12h （先用）（先用） N.S100 ml+N.S100 ml+氨曲南氨曲南 2.0 g， ivgtt， q12h （后用）（后用） 分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑 菌劑。先用抑菌劑

8、，使細菌處于靜止狀態(tài)，菌劑。先用抑菌劑，使細菌處于靜止狀態(tài)， 使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。 用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾 作用，作用，先靜脈滴注氨曲南先靜脈滴注氨曲南1 1小時后再靜脈滴注小時后再靜脈滴注 克林霉素?？肆置顾?。 目錄 Contents 第三章 常用抗菌藥物的特征與應 用注意事項 第二章靜脈給藥的注意事項 第一章抗菌藥物基礎知識 第二章 靜脈給藥的 注意事項 1 2 3 4 皮試相關知識點 溶媒的選擇 輸液速度及要求 給藥次數(shù) 第二章 靜脈給藥的 注意事項 1 2 3 4 皮試相關知識

9、點 溶媒的選擇 輸液速度及要求 給藥次數(shù) 1 皮試的定義 皮試是皮膚（或皮內(nèi)）敏感試驗的簡稱。某些藥物在臨 床使用過程中容易發(fā)生變態(tài)反應，如青霉素、鏈霉素、 細胞色素C等，為了防止過敏反應的發(fā)生，特別是嚴重 過敏反應的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過敏反應的藥物在 使用前需要做皮膚敏感試驗，這些需要做皮試的藥物被 稱為皮試藥物. 1 變態(tài)反應 發(fā)病機制：為外來的抗原性物質(zhì)與體內(nèi)抗體間發(fā)生的一種非正常的 免疫反應。此類反應藥理學上難以預測，與劑量無關，減少劑量后 癥狀不會改善，必須停藥。 臨床表現(xiàn)：皮疹、過敏性休克，藥物熱，血管神經(jīng)性水腫，嗜酸 性粒細胞增多癥，溶血性貧血，再生障礙性貧血，接觸性皮炎等。

10、 1 皮膚過敏試驗的意義 2005年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知規(guī)定：為保證青 霉素的用藥安全，使用青霉素前必須進行皮膚過敏試驗，皮試陰性 者方可使用。而對頭孢菌素和其他一內(nèi)酰胺類抗生素則無相關規(guī) 定。 在國外，目前美國和大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，原因是 國外對頭孢菌素的高聚化合物含量進行了控制，其過敏的發(fā)生率減 少，而且國外專家普遍認為“使用抗生素前進行皮試缺乏有用性及 實用性 ” 1 為什么青霉素需要/可以做皮試? 1、青霉素過敏反應發(fā)生率較高，為1%-10%； 2、過敏反應的抗原主要決定簇-青霉噻唑決定簇與次要決定簇-青霉烯 酸決定簇非常明確； 3、皮試符合率可達70%; 4

11、、皮試液的濃度與皮試方法均已定型； 5、80%-90%青霉素過敏史者，再次皮試可為陰性,因IgE可逐漸消失。 1 為什么頭孢菌素類不需做皮試? 1、頭孢菌素類過敏反應發(fā)生率較低,為0.00010.1%； 2、過敏反應的半抗原主要決定簇與次要決定簇不明確； 3、皮試準確率僅達90%。 延長藥物輸注時間時，需考慮其穩(wěn)定性延長藥物輸注時間時，需考慮其穩(wěn)定性 常用抗菌藥物常用抗菌藥物 溶媒的選擇和穩(wěn)定性溶媒的選擇和穩(wěn)定性 抗菌藥物抗菌藥物最佳最佳PHPH最佳溶媒最佳溶媒穩(wěn)定時間（穩(wěn)定時間（ h h） 青霉素青霉素6 67 7 NS NS，H H2 20 00.50.51 1 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素4

12、 45 5 5%GS 5%GS0.50.52 2 頭孢唑啉頭孢唑啉4.54.56 6 NS NS0.50.52 2 頭孢噻肟鈉頭孢噻肟鈉4.54.57 7 NS NS，H H2 2O O0.50.51 1 頭孢哌酮頭孢哌酮3 35.55.5 NS NS，5%GS5%GS，RLRL0.50.52 2 頭孢他啶頭孢他啶3.53.55.55.5 NS NS，5%GS5%GS1 12 2 頭孢哌酮舒巴坦鈉頭孢哌酮舒巴坦鈉3.53.55.55.5 NS NS，5%GS5%GS0.50.51 1 頭孢曲松鈉頭孢曲松鈉4.54.56.56.5 5%GS 5%GS，NSNS0.50.51 1 美羅培南美羅培南

13、4.54.56.56.5 NS NS，GSGS，GNSGNS0.50.56 6 卡那霉素卡那霉素4.54.56.56.5 GS GS， NSNS1 16 6 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素4.54.56.56.5 GS GS，NSNS1 1 妥布霉素妥布霉素4.54.56 6 GS GS，NSNS，GNSGNS，RSRS，RLRL1 16 6 慶大霉素慶大霉素4 46 6 NS NS，5%GS5%GS，GNSGNS1 1 常用抗菌藥物常用抗菌藥物 溶媒的選擇和穩(wěn)定性溶媒的選擇和穩(wěn)定性 抗菌藥物抗菌藥物 最佳最佳 PHPH最佳溶媒最佳溶媒穩(wěn)定時間（穩(wěn)定時間（ h h） 克克林霉素林霉素3 35 5 G

14、S GS， GNS GNS，NSNS，RL RL ，RSRS1 12 2 林可霉素林可霉素4.54.56.556.55 GS GS，NSNS0.750.75 左左氧氟沙星氧氟沙星4.054.05 GS GS， GNS GNS， NSNS1 11.51.5 四環(huán)素四環(huán)素3 35 5 NS NS，GSGS，GNSGNS1 16 6 阿阿奇霉素奇霉素4.54.56.56.5 NS NS，5%GS5%GS1 13 3 乳酸乳酸紅霉素紅霉素6 68 8 5%GS 5%GS ，NSNS1 1 氟氟康唑康唑4.84.8 NS NS，20%GS20%GS，GNSGNS，RSRS1 1 氯霉素氯霉素5.55.5

15、7 7 NS NS，5%GS5%GS1 1 注：選用溶媒排列順序是按首選、次選順序排列。注：選用溶媒排列順序是按首選、次選順序排列。H H2 2O O：滅菌注射用水；：滅菌注射用水；NSNS：生理鹽：生理鹽 水注射液；水注射液；GSGS：葡萄糖注射液；：葡萄糖注射液；GNSGNS：葡萄糖氯化鈉注射液；：葡萄糖氯化鈉注射液；RLRL：乳酸鈉林格注射液；：乳酸鈉林格注射液； RSRS：復方氯化鈉注射液。：復方氯化鈉注射液。 在特定溶液中穩(wěn)定，或需調(diào)溶媒的在特定溶液中穩(wěn)定，或需調(diào)溶媒的pHpH值后再稀釋。值后再稀釋。 先用注射用水溶解后再用溶媒稀釋。先用注射用水溶解后再用溶媒稀釋。 亞胺培南西司他丁

16、輸液注意事項 亞胺培南對致病菌的殺菌活性呈時間依賴性，亞胺培南對致病菌的殺菌活性呈時間依賴性，TMIC是評估此是評估此 類藥物類藥物PK/PD的重要參數(shù)的重要參數(shù) 動物研究顯示，當碳青霉烯類藥動物研究顯示，當碳青霉烯類藥 物物TMIC達給藥間隔的達給藥間隔的40%時，時， 具有較好的殺菌活性具有較好的殺菌活性 另一項對重癥感染患者的研究顯另一項對重癥感染患者的研究顯 示，當血藥濃度達示，當血藥濃度達4MIC時，時， 具有最佳殺菌活性具有最佳殺菌活性 亞胺培南西司他丁輸液注意事項 隨著隨著MIC的增加，的增加，%T4MIC呈下降趨勢，當呈下降趨勢，當MIC=3mg/L時，亞時，亞 胺培南胺培南1

17、g 2h輸注輸注T4MIC的時間仍高于給藥間期的的時間仍高于給藥間期的40% %T4MIC MIC 亞胺培南亞胺培南1g 2h輸注輸注 q6h， T4MIC的時間均的時間均給藥間期的給藥間期的40% 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 1mg/L1mg/L2mg/L2mg/L3mg/L3mg/L 0.5g 0.5h0.5g 0.5h輸注輸注0.5g 2h0.5g 2h輸注輸注1g 2h1g 2h輸注輸注 亞胺培南西司他丁輸液注意事項 l與與0.5h輸注相比，亞胺培南輸注相比，亞胺培南2h輸注輸注TMIC的時間更長的時間更長 l對對MIC較高的致病菌（如較高的致病菌（如

18、MIC=3mg/L時），亞胺培南時），亞胺培南 1g 2h輸注輸注T4MIC的時間仍高于給藥間期的的時間仍高于給藥間期的40% l研究表明，對于研究表明，對于MIC=3mg/L的病原體感染，可采用亞的病原體感染，可采用亞 胺培南胺培南1g 2h輸注輸注 q6h治療治療. 分類 品名 滴速 氨基糖苷類硫酸奈替米星每次滴注時間為1.5-2h 大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素 滴注時間不少于60min 萬古霉素類 鹽酸萬古霉素給藥速度不高于10mg/min 鹽酸去甲萬古霉素 每0.4-0.8g滴注時間大于1h 林可霉素類 林可霉素 每0.6-1g藥物滴注時間不少于1h 喹諾酮類 左氧氟沙星注射液每滴注時間至少1h

19、 氟羅沙星注射液每滴注的時間至少為45-60min 莫西沙星注射液 滴注時間為90min 加替沙星注射液 嚴禁快速滴注，滴注時間不應少于 60min 環(huán)丙沙星注射液 每滴注時間至少在30min以上 靜脈滴注時應減慢滴速的藥物 分類 品名 滴速 硝基咪唑 類 甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時間應超過1h 替硝唑 濃度為2mg/ml時，每次滴注時間不少于1h，濃度大于2mg/ml 時，滴注速度宜再降低1.2倍。 奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml,滴注時間不應少于30min 氟康唑濃度2mg/ml,滴速不宜超過10ml/min 伊曲康唑靜脈滴注每次1h 伏立康唑速度最快不超過3mg/(kg.h)稀釋后

20、每瓶滴注時間須在1h以上。 抗真菌藥 兩性霉素B 宜緩慢避光滴注，每劑滴注時間至少6h. 30 滴/分鐘 CMIC青霉素類、頭孢菌素類、氨 曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi) 酯類、克林霉素、惡唑烷酮 類 時間依賴 型 （長PAE） AUC24/MI C 鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉 素、替考拉林、氟康唑、阿 奇霉素 濃度依賴 型 AUC24/MI C or Cmax/MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、 酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B 抗菌藥物的PK/PD分類 時間依賴性抗菌藥物 01 02 碳青霉烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等時間依賴性 抗菌藥物，具有較長的PAE，因此臨床應用該類藥物時可適 當延長藥物給

21、藥間隔，采取每日2-3次的給藥方案。 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類為時間依賴性 抗菌藥物，一般推薦每日多次給藥。 01 02 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，但有較長的 抗生素后效應。如阿奇霉素可一日一次給藥。 03 4時間依賴性藥物，延長TMIC的時間可達到最佳療效 治療細菌感染時，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴重程度和病原菌選用抗菌治療細菌感染時，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴重程度和病原菌選用抗菌 藥物外，應參考藥物重要的藥物外，應參考藥物重要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案參數(shù)制定給藥方案 l研究顯示，當研究顯示，當內(nèi)酰胺類藥物內(nèi)酰胺類藥物TMIC的時間達給藥間期的的時間達給

22、藥間期的40%-50%時，時， 預期可達預期可達85%以上的臨床療效。以上的臨床療效。 l當當TMIC的時間達給藥間期的的時間達給藥間期的60%-70%時，則預期可獲得時，則預期可獲得最佳最佳細菌學細菌學 療效。療效。 延長延長TMIC的時間可達到最佳療效的時間可達到最佳療效 汪復等汪復等.實用抗感染治療學實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：年第一版：73-75 01 氨基糖苷類 屬于濃度依賴性抗菌藥物，單次給藥可以獲 得較多次給藥更高抗菌活性和臨床療效。 02 氟喹諾酮類 屬于濃度依賴性抗菌藥物，且具有較長的抗 生素后效應。多數(shù)為日劑量1-2次給藥。 濃度依賴性

23、抗菌藥 目錄 Contents 第三章 常用抗菌藥物的特征與應 用注意事項 第二章靜脈給藥的注意事項 第一章抗菌藥物基礎知識 雙硫侖樣反應 雙硫侖樣反應:是指機體在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的一系列醉酒癥狀，其臨床 表現(xiàn)輕者可產(chǎn)生面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動過速和低血壓等，重 者可導致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。 雙硫侖:可抑制體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分 解氧化，導致乙醛蓄積中毒。 目前，有研究認為，發(fā)生此反應與藥物中含有的甲硫四氮唑側(cè)鏈有關，易發(fā)生 戒酒硫樣反應的藥物包括： F頭孢菌素類:頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢； F硝基咪唑類:甲硝唑、替硝唑、奧硝唑； F其他抗菌藥:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。 醫(yī)護人員應當提醒患者，使用以上藥物