優(yōu)生優(yōu)育TORCH檢測的臨床意義和臨床咨詢

1、優(yōu)生優(yōu)育優(yōu)生優(yōu)育 檢測的臨床意義和臨檢測的臨床意義和臨 床咨詢床咨詢 我國出生缺陷的現(xiàn)狀我國出生缺陷的現(xiàn)狀( (數(shù)量和種數(shù)量和種 類類) ) 全世界每年全世界每年 500 500 多萬出生缺陷多萬出生缺陷 我國每年我國每年 100 100 萬出生缺陷，占出生的萬出生缺陷，占出生的 5%5% 先天性心臟病先天性心臟病 22 22 萬萬 神經(jīng)管畸形神經(jīng)管畸形 10 10 萬萬 唇腭裂唇腭裂 5 5 萬萬 唐氏綜合征唐氏綜合征 3 3 萬萬 已知出生缺陷的發(fā)病原因已知出生缺陷的發(fā)病原因 單基因缺陷（一個(gè)基因突變）單基因缺陷（一個(gè)基因突變） l染色體異常（結(jié)構(gòu)或數(shù)量）染色體異常（結(jié)構(gòu)或數(shù)量） l多基因

2、缺陷（若干個(gè)基因與環(huán)境因素交互作用）多基因缺陷（若干個(gè)基因與環(huán)境因素交互作用） 孕期營養(yǎng)（蛋白、營養(yǎng)素）孕期營養(yǎng)（蛋白、營養(yǎng)素） l孕期疾病（糖尿?。┰衅诩膊。ㄌ悄虿。?l孕期感染（風(fēng)疹病毒、梅毒、孕期感染（風(fēng)疹病毒、梅毒、HIVHIV） l孕期用藥（包括酒精）孕期用藥（包括酒精） l孕期接觸有害物質(zhì)（環(huán)境污染或職業(yè)接觸孕期接觸有害物質(zhì)（環(huán)境污染或職業(yè)接觸 概述概述 TORCH 病原體 弓形蟲(toxoplasma ,TOX) 風(fēng)疹病毒( rubella virus ,RV) 巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus ,CMV) 單純皰疹病毒(herpes simplex virus - I

3、 and ,HSV I and ) 及其它 通過胎盤或產(chǎn)道引起胎兒感染,導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎、 死產(chǎn)、先天畸形及嬰幼兒智力、聽力下降的后 遺癥,臨床上稱為TORCH綜合征。 相似的傳播途徑與方式： 孕婦病毒血癥 陰道病毒感染引起的上行性感染 病毒先導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、附件炎及胎盤 病毒血癥，而后經(jīng)血流、淋巴循環(huán)或污 染羊水 組胚學(xué)與致畸組胚學(xué)與致畸 胚胎期1 周 8周 :致畸高危險(xiǎn)期，發(fā)生 的畸形往往較為嚴(yán)重復(fù)雜。此期若被 TORCH 感染, 病原體透過胎盤屏障直 接進(jìn)入胚胎。 胎兒期指受精卵的第9 周至分娩前 :相對 于胚期而言, 對致畸因子的作用有了較大 的抵抗力。在組織和功能水平上發(fā)生非 器官形態(tài)

4、畸形：生理功能缺陷和微小畸 形 弓形蟲弓形蟲( Toxoplasma( Toxoplasma , TOX) , TOX) 人畜共患的疾病，它以人、豬、羊?yàn)橹?間宿主，以貓科動物終宿主。 據(jù)統(tǒng)計(jì)我國有6100 多萬人感染弓形蟲 病,其中育齡婦女有1300 萬1500 萬, 孕婦弓形蟲感染率約為6.25 %32.9 %。 傳播途徑：先天與后天： 母嬰傳播途徑：通過胎盤垂直傳播感染 胎兒，孕婦原發(fā)性弓形蟲感染有40 %的 幾率導(dǎo)致胎兒感染。 感染者臨床特征：感染者臨床特征： 先天性弓形體?。合忍煨怨误w病： 神經(jīng)系統(tǒng)異常 眼部不良表現(xiàn) 流產(chǎn)、早產(chǎn)和異常產(chǎn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 其他 后天性弓形體病：后天性弓

5、形體?。喝Q于宿主狀態(tài) 大部分人（包括孕婦）受感染后多為無癥狀者， 但孕婦感染弓形體后可通過胎盤垂直感染胎兒， 引起孕婦流產(chǎn)、死產(chǎn)，導(dǎo)致胎兒畸形、發(fā)育缺陷 或增加妊娠綜合癥 孕婦不同時(shí)期感染的危害：孕婦不同時(shí)期感染的危害： 孕早期感染流產(chǎn)、死亡、生下無生活能力兒； 孕中期感染死胎、早產(chǎn)、嚴(yán)重腦、眼疾病； 孕晚期感染早產(chǎn)或生后數(shù)月才出現(xiàn)癥狀，如 心臟傳導(dǎo)阻滯，耳聾、小頭，智力低下。 顯性表現(xiàn)：三大表現(xiàn)腦積水、腦內(nèi)鈣化、 脈絡(luò)膜視網(wǎng)腦炎。 治療與處理： 依據(jù)及原則： 感染時(shí)間的早晚 胎兒有無受累等 目的是保護(hù)胎兒 治療與處理： 終止妊娠 ：孕8 周前感染，或16周前證實(shí)胎 兒感染者；正規(guī)治療后實(shí)驗(yàn)

6、室指標(biāo)持續(xù)陽性； 超聲提示胎兒顱內(nèi)鈣化灶或腦室增寬 藥物治療 ： (1) 孕婦在孕8 周 26 周初次感染確診。螺 旋霉素，阿齊霉素、羅紅霉素 。 (2) 孕婦在孕8 周 26 周胎兒弓形蟲感染確 診 。乙胺嘧啶磺胺嘧啶 。 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒(Rubellavirus(Rubellavirus, RV), RV) 風(fēng)疹病毒是風(fēng)疹的病原體，是披膜病毒科 風(fēng)疹病毒屬的唯一成員，人類是其唯一宿 主。風(fēng)疹是一種以發(fā)熱、呼吸道卡他和出 疹為主要癥狀的急性呼吸道傳染病。 人群中感染率約為95%，常被人們忽視。 全世界,據(jù)估計(jì)每年有100 000 例患CRS 的嬰兒出生； 傳播途徑：呼吸道傳播 母嬰傳播途徑

7、：垂直傳播致宮內(nèi)感染。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 類似麻疹，但較麻疹感染癥狀輕，合并 癥少，受風(fēng)疹病毒感染的成年人，癥狀 如一般的感冒，先有上感一般癥狀及耳 后和枕下淋巴結(jié)腫大，隨后面部出現(xiàn)潛 紅色斑丘疹并迅速遍及全身。多在13 天內(nèi)消退，預(yù)后良好。 孕期感染危害孕期感染危害： 孕婦在孕期6個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹病毒，可通過 胎盤侵犯胎兒（垂直傳播），除引起流產(chǎn)、 死產(chǎn)外，活產(chǎn)者大約29%表現(xiàn)為“先天性 風(fēng)疹綜合征”（CRS） 先天性風(fēng)疹綜合征，即出生時(shí)體重低于2.5 公斤，發(fā)育遲緩；出生后全身性器官受損， 先天性心臟病，畸形，耳聾、失明等。 CRS患兒最常見的是白內(nèi)障等眼疾患，其 次是耳聾，60%有心血管系

8、統(tǒng)缺損。 不同時(shí)期感染先天性畸形發(fā)病率不同時(shí)期感染先天性畸形發(fā)病率 妊娠第1 個(gè)月，胎兒受累達(dá)50% ； 妊娠第2 個(gè)月，胎兒受累達(dá)30% ； 妊娠第3個(gè)月，胎兒受累約20%； 妊娠4個(gè)月后，胎兒受累則小于5 治療與處理： 妊娠早期感染，應(yīng)考慮終止妊娠 妊娠中、晚期感染，應(yīng)做宮內(nèi)診斷 無特效藥物治療 預(yù)防：對婚前檢查RV-IgG抗體陰性者， 應(yīng)逐步實(shí)行接種風(fēng)疹疫苗的辦法。 接種 疫苗后三個(gè)月不能懷孕。 孕頭三個(gè)月避免與風(fēng)疹病人接觸 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒(CMV)(CMV) 巨細(xì)胞病毒是新生兒包涵體?。–ID） 的病原體，為最大的動物病毒。人類巨 細(xì)胞病毒感染非常普遍，初次感染大多 在2歲以下，

9、通常呈隱性感染，少數(shù)有臨 床癥狀。是宮內(nèi)感染最常見的病毒。 6990%成人已有CMV抗體。孕婦的 CMV原發(fā)感染率約13% 通過胎盤垂直傳播；分娩時(shí)接觸孕母陰 道分泌物；與排毒者密切接觸 胎兒感染途徑與危害胎兒感染途徑與危害 先天性感染：孕婦發(fā)生原發(fā)性或復(fù)發(fā)性CMV 感染時(shí)，病毒可通過胎盤侵襲胎兒。原發(fā)感染 可能垂直傳播。復(fù)發(fā)性感染嬰兒發(fā)生疾 病的危險(xiǎn)性極低 圍產(chǎn)期感染：隱性感染的孕婦，在妊娠后期， CMV可被激活而從泌尿道和宮頸排出。因此， 在分娩時(shí)嬰兒經(jīng)產(chǎn)道亦可受到感染。 接觸感染：哺乳感染。另外還可以通過輸血等 途徑造成感染。 胎兒感染途徑與危害胎兒感染途徑與危害 巨細(xì)胞病毒感染后可引起

10、新生兒先天性 缺陷和智力發(fā)育不全。如，可致神經(jīng)性 耳聾，脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎，小兒畸形，肺炎。 嚴(yán)重者可導(dǎo)致流產(chǎn)或死產(chǎn)。部分病兒可 于出生后數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)耳聾和智力 發(fā)育低下等癥狀。 治療與處理：治療與處理： 先天感染一般急性感染指標(biāo)（IgM ）陽 性的孕婦，若胎兒情況不佳，如心臟異 常、胎兒腹水等應(yīng)立即終止妊娠。 無特效治療，以預(yù)防為主，隔離病人 單純皰疹病毒單純皰疹病毒( HSV )( HSV ) HSV 1 型主要引起生殖道以外的皮膚、粘 膜或器官感染； HSV 2型主要引起生殖器 官HSV 攜帶或生殖器皰疹( GH)。胎兒和 新生兒HSV 感染主要由HSV 2 引起, 但 HSV 1有時(shí)也可

11、引起。 人群中HSV感染非常普遍，感染率約 8090% 單純皰疹病毒單純皰疹病毒( HSV )( HSV ) 人是HSV 的自然宿主, 主要傳染源是GH 患 者和無癥狀HSV 攜帶者。 傳播途徑包括: (1) 接觸傳播: 病毒可經(jīng)生殖器、呼吸道、口 腔等粘膜及破損皮膚侵入人體。HSV 常由 飛沫和唾液傳播, 而HSV 2 幾乎都是性接觸傳 播。 (2) 母嬰傳播: 包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后感染。 影響新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染影響新生兒經(jīng)產(chǎn)道感染HSV HSV 的因素：的因素： (1) 孕婦體內(nèi)HSVIgM 抗體是否陽性； (2) 孕婦體內(nèi)HSVIgG 抗體滴度高低； (3) HSV 感染所致體征至預(yù)產(chǎn)期是

12、否消失； (4) 分娩時(shí)軟產(chǎn)道有無HSV 存在； (5) 是否已經(jīng)破膜； (6) 分娩方式； 感染對妊娠的危害感染對妊娠的危害 孕20 周前：可經(jīng)胎盤感染胎兒, 引起流 產(chǎn)、死胎、胎兒畸形。流產(chǎn)率約54% 20 周后：35%新生兒低體重，50% 新 生兒皰疹 存活新生兒：40% 出現(xiàn)圍產(chǎn)期病率、智 力低下或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 新生兒感染 ：70由2 型所致；多發(fā)生 于出生3 30 d 內(nèi) 治療及處理：治療及處理： 藥物治療：無環(huán)鳥苷（ACV）。慎 用。 分娩方式： 妊娠合并GH陰道分娩的新生兒約50% 發(fā) 生HSV 感染, 未破膜或破膜后不足4 h剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者 感染率為6% 剖宮產(chǎn)可降低新

13、生兒感染危險(xiǎn)性 分娩時(shí)如無活動GH 病損, 可陰道分娩 醫(yī)生常見問題： 報(bào)告單的解讀 抗體IgG陰性的臨床意義：沒有感染過這 類病毒?；蚋腥具^，但沒有產(chǎn)生抗體。 抗體IgM陰性的臨床意義：沒有活動 性感染，但不排除潛在感染。 抗體IgG陽性的臨床意義：表明孕婦 既往有過這種病毒感染。或接種過疫苗。 抗體IgM陽性的臨床意義：表明孕婦 近期有這種病毒的活動性感染。 是否孕婦感染了以上病原體，就一定造成胎兒 宮內(nèi)感染呢？ 并不是說所有感染的孕婦都會造成胎兒宮 內(nèi)感染，但畢竟造成胎兒宮內(nèi)感染的機(jī) 會很大，因此，一旦確定有上述病原體 感染就應(yīng)該積極治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 孕期的宮內(nèi)感染是母嬰保健工作的重

14、要 內(nèi)容。 建議：建議： 1、孕婦要進(jìn)行早期宮內(nèi)感染篩查，如果 血清IgM抗體檢測結(jié)果陽性，就要進(jìn)行重復(fù)測 定。 2、對已經(jīng)確定有感染的孕婦，無論有無 宮內(nèi)感染證據(jù)，都要積極治療。 3、經(jīng)治療未見明顯效果者，要做胎兒宮 內(nèi)產(chǎn)前感染診斷。以確定是否有胎兒宮內(nèi)感染。 4、確定有宮內(nèi)感染者，可采取宮內(nèi)給藥 治療，或建議終止妊娠，以利優(yōu)生。 提問 唐氏綜合征妊娠早中期篩查唐氏綜合征妊娠早中期篩查 一 概念 唐氏綜合征唐氏綜合征又稱21-三倍體綜合征,是最 常見的染色體異常性疾病。 唐氏綜合征胎兒通常生長遲緩，有嚴(yán)重 的頭、面、心臟和肢體畸形。所有唐氏 綜合征患兒都有精神異常，還可伴有消 化道和肌肉、骨

15、骼畸形。 Real ChallengesReal Challenges Real SolutionsReal Solutions 三體綜合征三體綜合征: :唐氏綜合征染色體唐氏綜合征染色體核型對照核型對照 二 篩查的必要性 * * *發(fā)病率高發(fā)病率高: :唐氏綜合征是最常見的染色體異唐氏綜合征是最常見的染色體異 常性常性 疾病，占整個(gè)新生兒染色體病的疾病，占整個(gè)新生兒染色體病的 90%,90%,在我國，占受孕人數(shù)的在我國，占受孕人數(shù)的1%1%，每，每700700個(gè)出個(gè)出 生嬰兒中就有生嬰兒中就有1 1個(gè)唐氏綜合征患兒。個(gè)唐氏綜合征患兒。 * * *目前唐氏綜合征還目前唐氏綜合征還無法治療無法治

16、療. .出生后的患者出生后的患者 存活時(shí)間長，且無生活自理能力或生活自存活時(shí)間長，且無生活自理能力或生活自 理能力很差，對國家、社會、家庭造成了理能力很差，對國家、社會、家庭造成了 巨大的負(fù)擔(dān)。故只有進(jìn)行早期的篩查診斷，巨大的負(fù)擔(dān)。故只有進(jìn)行早期的篩查診斷， 終止妊娠，才能達(dá)到優(yōu)生的目的。終止妊娠，才能達(dá)到優(yōu)生的目的。 三 那些人需要篩查 唐氏綜合征是常染色體異常的疾病,與單 基因遺傳病的重要區(qū)別是:它是偶然的偶然的,每一個(gè) 孕婦都有生患兒的可能. * * 尤其是年齡35歲的孕婦;且年齡越大患病率 越高. * * 孕早期曾有先兆流產(chǎn)的孕婦;曾有自然流產(chǎn),死 胎,死產(chǎn),早產(chǎn)及新生兒死亡史者. *

17、 * 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩;羊水過少或過多者; * * 曾生育過智力低下,先天畸形兒患者及遺傳家 庭患者; * * 孕期有病毒感染史者;孕期接受輻射;孕期患者 病或服藥者等. 五、五、DSDS篩查的分期篩查的分期 第第1 1期期:是指10-13孕周時(shí)進(jìn)行的篩查，是一種最近 才發(fā)展起來的新方法，主要是檢測胎兒頸部半透 明膜-NT，母血PAPP-A，及游離b-hCG濃度。 第第2 2期期:是指第14-22周進(jìn)行的篩查，這種篩查已經(jīng) 有很久的歷史了，開始于上世紀(jì)80年代，發(fā)展了 比較多的組合方法，目前應(yīng)用較多的是triple法 （使用母血HCG，游離E3，AFP作為標(biāo)記物）和 quad法（使用母血HCG

18、，游離E3，AFP，抑制素A作 為標(biāo)記物） 七、七、DSDS篩查的基本條件篩查的基本條件 1 1、收集完整、真實(shí)的孕婦信息、收集完整、真實(shí)的孕婦信息 由于大多數(shù)標(biāo)記物水平在胎兒和母親血液處于動態(tài)變 化當(dāng)中，如果沒有收集到完整的孕婦信息標(biāo)記物的測 量意義不大。這些信息包括： 孕期孕期：所有標(biāo)記物水平均與收集樣品時(shí)的孕期有關(guān)， 孕期相差接近10天就可能導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷。 母親種族背景母親種族背景：大多數(shù)標(biāo)記物水平與種族遺傳有關(guān)， 例如黑人和西班牙人MSAFP和hCG水平較黃種人和白種 人水平顯著升高。 母親體重母親體重：除UE3外，多數(shù)標(biāo)記物在母血中水平與母親 體重成反比關(guān)系。 糖尿?。禾悄虿。?型糖

19、尿病人母親AFP、hCG、uE3等標(biāo)記物水 平普遍比健康母親低。 3 3、配有專業(yè)的、配有專業(yè)的DSDS結(jié)果分析計(jì)算軟件結(jié)果分析計(jì)算軟件 DS的實(shí)驗(yàn)室檢查是一個(gè)比較復(fù)雜的過程， 每種標(biāo)記物水平都受多種因素影響和制約， 需要經(jīng)過復(fù)雜計(jì)算才能夠比較準(zhǔn)確的預(yù)測 這些數(shù)據(jù)和胎兒患DS之間的關(guān)系。這些復(fù) 雜的計(jì)算一般由專業(yè)分析軟件來完成。 八 標(biāo)本的采集、申請及讀懂報(bào)告單 唐氏綜合征期（PAPP-A）在913周采血， 2期（AFP、FreeB-HCG）在1420周采血各 3ml。申請單上務(wù)必填寫孕婦年齡、體重、 身高、吸煙狀況、準(zhǔn)確孕周（B超或末次月 經(jīng)計(jì)）、糖尿胰島素治療的情況、單或雙 胎，否則無法做出風(fēng)險(xiǎn)評估。 唐氏綜合征的生化檢驗(yàn)可以同時(shí)篩查唐氏 綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形等， 但是篩查不等于確診，即使篩查結(jié)果為陰 性，仍有極微的機(jī)會患