crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理課件

1、crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理1 連續(xù)性血液凈化治療護(hù)理管理連續(xù)性血液凈化治療護(hù)理管理 vICU 鄭珊鄭珊 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理2 v定義：CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)性腎臟替代療法 的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過(guò)。定義是采用每 天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù) 的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理3 何為血液凈化治療？何為血液凈化治療？ v就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)

2、就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè) 備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回 體內(nèi)體內(nèi) CRRT crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理4 CRRT的幾種常用技術(shù) v血漿置換（TPE） v血液灌流（HEMOPERFUSION） v連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)(CAVH) v連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH) v動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF) v連續(xù)動(dòng)靜脈 血液透析(CAVHD) v連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) v連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF) crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理5 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v腎科腎科 v1.嚴(yán)重高

3、血鉀癥：血清鉀6.5 mmol/L v2.水中毒：容量負(fù)荷過(guò)度引起心力 衰竭、 v嚴(yán)重高血壓或肺水腫 v3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血pH7.20 v血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl) v或肌酐442umol/L(6mg/dl) v非腎科非腎科 v急性肺水腫 v慢性心力衰竭 v嚴(yán)重液體超負(fù)荷 v嚴(yán)重水電解質(zhì)紊 亂 v藥物中毒 v其他毒物中毒 v嚴(yán)重乳酸酸中毒 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理6 穿刺部位穿刺部位 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 操作簡(jiǎn)單 并發(fā)癥少 不適合氣管切開病人使用 置管技術(shù)要求高 易出現(xiàn)并發(fā)癥 操作簡(jiǎn)單 血流量充分 并發(fā)癥少 適用于氣管切開病 人 crrt

4、的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理7 CRRT過(guò)程中常見的護(hù)理問(wèn) 題 v導(dǎo)管的護(hù)理 v抗凝 v感染 v體溫 v水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 vCRRT過(guò)程中的輸液?jiǎn)栴} v機(jī)器消毒 v常見報(bào)警 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理8 一、導(dǎo)管的護(hù)理 v防止堵塞 v防止感染 v防止血流量不足 v防止脫管 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理9 對(duì)策 v防止堵塞： v治療結(jié)束下機(jī)時(shí)肝素封管： v普通肝素一支(2ml) +1ml生理鹽水至3ml v20ml生理鹽水沖股靜脈置管后 v導(dǎo)管靜脈端1.3ml、動(dòng)脈端1.4ml v下次治療前從管內(nèi)各抽出2ml 血液棄掉，以 防血栓進(jìn)入體內(nèi)。 crrt的相關(guān)知識(shí)及

5、護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理10 對(duì)策 v防止感染 v嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管的接頭注意消毒。 v導(dǎo)管局部定時(shí)換藥，保持局部清潔干燥，敷 料有污染及時(shí)更換。 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理11 對(duì)策 v血流量不足 v術(shù)后發(fā)生者通常因?yàn)閷?dǎo)管尖端“貼壁”。一般通過(guò) 調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置可以緩解。 v后期導(dǎo)管血流量不足的問(wèn)題多是因?yàn)閷?dǎo)管壁附血栓 形成，雙腔導(dǎo)管血凝塊形成主要與導(dǎo)管的留置時(shí)間 有關(guān)，超過(guò)1周導(dǎo)管內(nèi)血栓可能形成；防止血栓形 成的最好辦法是定時(shí)用肝素鹽水封管。懷疑導(dǎo)管內(nèi) 血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無(wú)效則予拔管。 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理12 對(duì)策 v防止脫管 v導(dǎo)管固定妥當(dāng)，換藥時(shí)

6、檢查導(dǎo)管的固定情況， 有松動(dòng)及時(shí)處理 v治療時(shí)防止病人躁動(dòng)，患肢動(dòng)作幅度小，適 當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施 v治療過(guò)程中注意保護(hù)導(dǎo)管，防止意外牽拉 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理13 二、抗凝過(guò)程中的護(hù)理策略 v常用的抗凝方法：肝素抗凝法 v常見的問(wèn)題： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板減少癥 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理14 1、出血 u常見原因常見原因 v（1） 抗凝劑劑量使用過(guò)大抗凝劑劑量使用過(guò)大 v（2） 合并出血性疾病合并出血性疾病 v肝素抗凝維持APTT 在4555 s 時(shí),出血危險(xiǎn) 性上升3 倍 vAPTT 在1535 s則有很高的凝血傾向 v抗凝血藥物劑量與

7、出血并發(fā)癥有線性關(guān)系, 故 最好在使用中密切檢測(cè) crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理15 出血的護(hù)理對(duì)策（1） v上機(jī)定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血：上機(jī)定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血： v監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) 上機(jī)2h、4h監(jiān)測(cè)查凝血 v監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 凝血酶時(shí)間（凝血酶時(shí)間（PT） 血漿活化部分凝血酶時(shí)間（血漿活化部分凝血酶時(shí)間（APTT） 根據(jù)凝血指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整肝素劑量根據(jù)凝血指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整肝素劑量 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理16 出血的護(hù)理對(duì)策（2） u病情觀察病情觀察 穿刺點(diǎn)滲血 皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、出血 血尿 血便 血性引流液 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理17 出血的護(hù)理對(duì)策（3） u出血的處理出血

8、的處理 v停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方 法法 v針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素魚精蛋白魚精蛋白 v使用止血藥物使用止血藥物 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理18 出血的護(hù)理對(duì)策（3） v出血的預(yù)防 v治療前評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝 素劑量 v按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整肝素劑量 v病情觀察 有效地預(yù)防措施會(huì)大大降低患者 治療過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn) crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理19 2、管路凝血 u原因：原因： 抗凝不足引起抗凝不足引起 APTT 在1535

9、 s有很高的凝血傾向有很高的凝血傾向 血流量下降血流量下降 管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘 留氣體留氣體 機(jī)器報(bào)警血泵停轉(zhuǎn)未及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警血泵停轉(zhuǎn)未及時(shí)處理 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理20 管路凝血護(hù)理策略（1） v1、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，使 PT/APTT 維持在治維持在治 療前的療前的1.52.5 倍理想狀態(tài)倍理想狀態(tài) v2、充分預(yù)沖管路：動(dòng)脈端在下，靜脈端在、充分預(yù)沖管路：動(dòng)脈端在下，靜脈端在 上，由動(dòng)脈端到靜脈端的順序沖管；肝素上，由動(dòng)脈端到靜脈端的順序沖管；肝素 鹽水沖管，濾器浸泡鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過(guò)程中；沖管過(guò)

10、程中 使用鈍力敲打?yàn)V器，使氣室中氣體完全排使用鈍力敲打?yàn)V器，使氣室中氣體完全排 出；出； crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理21 管路凝血護(hù)理策略（1） v3、減少機(jī)器報(bào)警，及時(shí)解除機(jī)器報(bào)警 稱重漂移 靜脈壓降低 動(dòng)脈壓降低 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理22 管路凝血護(hù)理策略（1） 4、治療過(guò)程中減少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁動(dòng) 導(dǎo)管血流不暢 管路扭曲、受壓、打折 5、采用前稀釋法 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理23 管路凝血護(hù)理策略（2） u管路發(fā)生凝血后的處理 輕度的凝血加大肝素用量 調(diào)高血流量 濾器凝血較重應(yīng)及時(shí)下機(jī)回血 重度的管路凝血不能強(qiáng)行回血

11、 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理24 三、感染 u護(hù)理方面的原因 v1、護(hù)理操作不規(guī)范，未按照無(wú)菌原則 v2、安裝管路過(guò)程中未按照無(wú)菌原則 v3、護(hù)理措施不到位：有問(wèn)題未及時(shí)處理 u其他原因： 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?抗凝不足 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理25 控制感染的對(duì)策 v1、嚴(yán)格無(wú)菌操作 及時(shí)換藥 配制置換液 安裝管路 v2、加強(qiáng)治療過(guò)程中的感染管理： 保護(hù)管路中的各種接頭 嚴(yán)格落實(shí)手消 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理26 控制感染的對(duì)策 v3、預(yù)沖管路、下機(jī)回血按照密閉式回血的方 法 v4、減少打開接頭機(jī)會(huì) crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理27 四、

12、體溫變化 vCRRT治療中常發(fā)生低體溫 超濾量大 置換液加溫過(guò)低 室溫低 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理28 體溫變化的護(hù)理對(duì)策 v溫度過(guò)低時(shí)保持室溫在2426 ，超濾液 預(yù)熱溫度在37，加強(qiáng)患者保暖 v有特殊治療要求，需降低體溫時(shí)超濾液的溫 度一般為3536 v患者體溫高時(shí)，應(yīng)查找原因排除導(dǎo)管感染的 可能，并采取降溫措施 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理29 五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 v原因 v個(gè)性化的置換液配方 v超濾量過(guò)多或過(guò)少 v補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)少 v監(jiān)測(cè)不及時(shí) v病人自身原因：基礎(chǔ)疾病 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理30 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結(jié)果

13、v肺水腫 v低血壓 v腦水腫 v高分解代謝 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理31 護(hù)理對(duì)策 v1、密切觀察生命體征 v2、定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血?dú)夥治?上機(jī)后間隔2h查血?dú)?、生化，無(wú)變化可改為 2-4h復(fù)查 根據(jù)指標(biāo)調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入 量 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理32 護(hù)理對(duì)策 v3、加強(qiáng)液體管理： 定時(shí)評(píng)估出入量2-4h總結(jié)一次出入量 8h總結(jié)一次 4、定時(shí)監(jiān)測(cè)病人血糖 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理33 六、CRRT治療過(guò)程中的輸液?jiǎn)栴}與對(duì)策 vCRRT治療的患者病情重需要進(jìn)行升壓、抗 感染、營(yíng)養(yǎng)、輸血等治療 vCRRT治療中可減輕輸液量的限制 v

14、在輸入止血藥物時(shí)可加大肝素用量或加大置 換液用量 v升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通 路輸人 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理34 七、機(jī)器的消毒 v1、應(yīng)做到一物一用一消毒。、應(yīng)做到一物一用一消毒。 v2、每次治療結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見的污染、每次治療結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見的污染 時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用 500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，但禁止擦的含氯消毒劑擦拭消毒，但禁止擦 拭機(jī)器的顯示屏幕。拭機(jī)器的顯示屏幕。 v3、如果血液污染到機(jī)器，應(yīng)用、如果血液污染到機(jī)器，應(yīng)用1500 mg/L濃濃 度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。度

15、的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理35 v置換液空置換液空 v透析液空透析液空 v抗凝劑空抗凝劑空 v廢液袋滿廢液袋滿 v儀器晃動(dòng)儀器晃動(dòng) crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理36 預(yù)沖自檢未通過(guò)的主要原因：排氣室監(jiān)控管路預(yù)沖自檢未通過(guò)的主要原因：排氣室監(jiān)控管路 與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。 按按“重新測(cè)試重新測(cè)試” crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理37 本配套使用時(shí)間達(dá)本配套使用時(shí)間達(dá)7272小時(shí)或小時(shí)或 處理液體達(dá)處理液體達(dá)780780公升后必須更換配套公升后必須更換配套 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理38 crrt的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理39 造成的原因是在未拉開秤的情況下