esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用原則課件

1、ESBLsESBLs的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用原則的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 2 病病 例例 男性，41歲，以系“發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴呼吸困難2天”入院。 神志清，R 40-50bpm。氧飽83%，HR130-150次/分，竇速，BP60/30mmhg。 血常規(guī)：WBC 2.03*109/l，N % 82%。HB 140g/l，PLT 126*109/l。PCT 200ng/l 生化：肌酐399.8，血鉀3.32，血鈉123，AST 90u/l。血?dú)?乳酸4.6， 氧分壓46mmHg，PCO2 27mmHg。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用

2、 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 4 治療勝算概率治療勝算概率 病情的分層病情的分層? ? 起始正確起始正確? ? 把握使用時(shí)間把握使用時(shí)間? ? esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 5 臨床抗感染治療臨床抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療（初始治療）經(jīng)驗(yàn)性治療（初始治療） 針對(duì)性治療（抗病原微生物治療針對(duì)性治療（抗病原微生物治療 ） esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 6 初始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的原則初始適當(dāng)治療應(yīng)考慮的原則 ICUICU患者的特殊狀況患者的特殊狀況 區(qū)域微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥情況區(qū)域微生物學(xué)和細(xì)菌耐藥情況 藥物代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)藥物代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué) 聯(lián)合治療的必要性聯(lián)

3、合治療的必要性 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 7 抗菌藥物抗菌藥物 抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是過去抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是過去5050年來細(xì)年來細(xì) 菌感染的發(fā)病率和死亡率大幅度降低的最主要的菌感染的發(fā)病率和死亡率大幅度降低的最主要的 因素之一。但隨之而來的一個(gè)潛在問題就是抗菌因素之一。但隨之而來的一個(gè)潛在問題就是抗菌 藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是濫用，使得細(xì)菌耐藥性藥物的廣泛應(yīng)用，尤其是濫用，使得細(xì)菌耐藥性 迅速增加。迅速增加。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 8 抗菌藥物的抗菌藥物的PK/PDPK/PD參數(shù)與給藥方案優(yōu)化參數(shù)與給藥方案優(yōu)化 藥代學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD) 給藥

4、方案給藥方案 三要素三要素 藥物 人體 致病菌 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 9 時(shí)間依賴殺菌時(shí)間依賴殺菌 濃度依賴殺菌濃度依賴殺菌 抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng) 細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌數(shù)量 死亡率死亡率 癥狀和體征的識(shí)癥狀和體征的識(shí) 別別 抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定 于藥代動(dòng)力學(xué)和于藥代動(dòng)力學(xué)和 MIC. 時(shí)間 濃度 TotalFree MIC Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobi

5、al Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001. 藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué)藥效學(xué) 起效起效 劑量劑量 抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程 溶解溶解 吸收吸收 分布分布 代謝代謝 排泄排泄 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 10 時(shí)間-血漿濃度變化曲線 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 11 藥物分布的參數(shù)藥物分布的參數(shù) 表觀分布容積（表觀分布容積（VdVd）：是指靜脈注射一定量：是指靜脈注射一定量 藥物（藥物（D D）待分布平衡后，按測(cè)得的血藥濃

6、）待分布平衡后，按測(cè)得的血藥濃 度（度（CoCo）計(jì)算該藥所占的血漿容積。）計(jì)算該藥所占的血漿容積。 分配系數(shù)（分配系數(shù)（K K）：組織和血漿中的組織和血漿中的K K值越大，值越大， 表示藥物在組織中分布越多。表示藥物在組織中分布越多。 血漿蛋白結(jié)合率。血漿蛋白結(jié)合率。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 12 藥物分布的特點(diǎn)藥物分布的特點(diǎn) 藥物的水溶性或脂溶性高低與血漿或組織蛋藥物的水溶性或脂溶性高低與血漿或組織蛋 白結(jié)合程度對(duì)藥物白結(jié)合程度對(duì)藥物VdVd會(huì)產(chǎn)生顯著影響。藥物脂溶會(huì)產(chǎn)生顯著影響。藥物脂溶 性愈低，蛋白結(jié)合率愈高，易保留于血漿，性愈低，蛋白結(jié)合率愈高，易保留于血漿，VdV

7、d相相 對(duì)較小，如磺胺類，青霉素類，頭孢菌素類等。對(duì)較小，如磺胺類，青霉素類，頭孢菌素類等。 反之，反之，VdVd較大，如氟喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類等，較大，如氟喹諾酮類，大環(huán)內(nèi)酯類等， 體內(nèi)分布廣泛。體內(nèi)分布廣泛。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 13 蛋白結(jié)合率與藥物的毒性蛋白結(jié)合率與藥物的毒性 當(dāng)抗菌藥物血濃度過高時(shí)，血漿白蛋白的結(jié)合呈當(dāng)抗菌藥物血濃度過高時(shí)，血漿白蛋白的結(jié)合呈 飽和狀態(tài)，其蛋白結(jié)合率會(huì)降低。飽和狀態(tài)，其蛋白結(jié)合率會(huì)降低。 兩種藥物可能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合同一蛋白而發(fā)生置換現(xiàn)兩種藥物可能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合同一蛋白而發(fā)生置換現(xiàn) 象而象而另一種藥物濃度增加而另一種藥物濃度增加而導(dǎo)致毒導(dǎo)致

8、毒性反應(yīng)性反應(yīng)。 血清白蛋白過低血清白蛋白過低(2(22.5g2.5g) )時(shí)，抗菌藥物的蛋時(shí)，抗菌藥物的蛋 白結(jié)合率也會(huì)降低。白結(jié)合率也會(huì)降低。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 14 藥效學(xué)特點(diǎn)藥效學(xué)特點(diǎn) 盡管藥物動(dòng)力學(xué)可以準(zhǔn)確地解釋藥物濃度和盡管藥物動(dòng)力學(xué)可以準(zhǔn)確地解釋藥物濃度和 時(shí)間的關(guān)系，但卻不能解釋改變藥物濃度對(duì)病原時(shí)間的關(guān)系，但卻不能解釋改變藥物濃度對(duì)病原 菌的影響。這個(gè)缺點(diǎn)被菌的影響。這個(gè)缺點(diǎn)被8080年代發(fā)展起來的藥效學(xué)年代發(fā)展起來的藥效學(xué) 所克服，藥效學(xué)是研究藥物、宿主和抗菌作用之所克服，藥效學(xué)是研究藥物、宿主和抗菌作用之 間的一門科學(xué)。間的一門科學(xué)。 esbls的

9、耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 15 評(píng)價(jià)抗菌藥物療效的主要指標(biāo)評(píng)價(jià)抗菌藥物療效的主要指標(biāo) q評(píng)價(jià)抗菌藥物療效時(shí)，主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是：評(píng)價(jià)抗菌藥物療效時(shí)，主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)是： q臨床療效，即臨床治療愈率或有效率臨床療效，即臨床治療愈率或有效率 q病原菌的清除病原菌的清除 q目前認(rèn)為目前認(rèn)為病原菌的清除病原菌的清除更為重要，其與抗菌藥物更為重要，其與抗菌藥物 對(duì)病原菌的最低抑菌濃度（對(duì)病原菌的最低抑菌濃度（MICMIC）和給藥方案有關(guān)）和給藥方案有關(guān) esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 16 抗菌藥物抗菌藥物PK/PDPK/PD綜合參數(shù)綜合參數(shù) 血藥濃度血藥濃度-時(shí)間曲下面積（時(shí)間曲下面積（AU

10、C）；）； 藥物的達(dá)峰濃度（藥物的達(dá)峰濃度（Cmax）；）； AUIC：指給藥：指給藥24h內(nèi)的內(nèi)的AUC與與MIC比值；比值； TMIC； AUCMIC； 抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng) （PAE）。）。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 抗菌藥物 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 PK/PDPK/PD原則原則 根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類 q第一大類：時(shí)間依賴型第一大類：時(shí)間依賴型 l一旦濃度達(dá)到一個(gè)閾值，即使再增加濃度，殺

11、菌一旦濃度達(dá)到一個(gè)閾值，即使再增加濃度，殺菌 速度和程度也保持相對(duì)穩(wěn)定。速度和程度也保持相對(duì)穩(wěn)定。 l殺菌活性的飽和狀態(tài)在藥物濃度超過殺菌活性的飽和狀態(tài)在藥物濃度超過MIC4-5MIC4-5倍處倍處 l此類代表藥物：此類代表藥物：內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 、大環(huán)內(nèi)酯類、克林、大環(huán)內(nèi)酯類、克林 霉素和萬古霉素。霉素和萬古霉素。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 22 與時(shí)間依賴型有關(guān)的與時(shí)間依賴型有關(guān)的PK/PDPK/PD參數(shù)參數(shù) q與時(shí)間依賴型藥物殺菌活力有關(guān)的與時(shí)間依賴型藥物殺菌活力有關(guān)的PK/PDPK/PD參數(shù)參數(shù) 是是T TMICMIC，即血藥濃度達(dá)到或超過，即血藥濃度達(dá)到或超過MICM

12、IC持續(xù)的持續(xù)的 時(shí)間占時(shí)間占2 2次給藥間期的百分比。次給藥間期的百分比。 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 23 PK/PDPK/PD原則原則 根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類 第二大類：濃度依賴型第二大類：濃度依賴型 藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增 高而增加，殺菌速度和程度也增大，并且持續(xù)的高而增加，殺菌速度和程度也增大，并且持續(xù)的 抗菌效應(yīng)（抗菌效應(yīng)（PAEPAE）傾向于延長，而這個(gè)延長的傾）傾向于延長，而這個(gè)延長的傾 向也與其濃度相關(guān)。向也與其濃度相關(guān)。 此類代表藥物：此類代表藥物：氨基苷類、氟喹諾

13、酮類和甲硝氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝 唑等唑等 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 24 24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint PK/PDPK/PD原則原則 濃度依賴型的抗生素濃度依賴型的抗生素PK/PDPK/PD重要參數(shù)重要參數(shù) esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 根據(jù)根據(jù)PK/PDPK/PD原則制定給藥方案原則制定給藥方案 已知藥

14、物的已知藥物的PDPD參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌的參數(shù)和藥物對(duì)細(xì)菌的MICMIC值值 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 26 PK/PDPK/PD參數(shù)對(duì)給藥方案的臨床指導(dǎo)意義參數(shù)對(duì)給藥方案的臨床指導(dǎo)意義 提高抗菌活性提高抗菌活性 降低耐藥性發(fā)生降低耐藥性發(fā)生 降低藥物的毒性降低藥物的毒性 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 27 耐藥菌的出現(xiàn)耐藥菌的出現(xiàn) MRS 耐苯唑西林，對(duì)Vaco敏感性降低 PRP 耐青霉素和多重耐藥的肺炎鏈球菌 VRE 耐萬古霉素的腸球菌 VRSA 耐萬古霉素的金葡菌 ESBL 產(chǎn)生超廣譜-Lac酶的KPN和Eco AmpC 持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、腸桿菌和弗 勞

15、地枸櫞酸桿菌等 Multi-res 多重耐藥銅綠、嗜麥芽和不動(dòng)桿菌 Spn=肺炎鏈球菌, Eco=大腸埃希菌, Kox=產(chǎn)酸克雷伯菌, Kpn=肺炎克雷伯菌,Sau=金黃色葡萄球菌, Pae=銅綠假單胞菌, Bca=卡他布蘭漢菌, Ecl=陰溝腸桿菌,Fin=產(chǎn)吲哚金黃桿菌, Ps-=其他假單胞菌 屬, Aba=鮑曼不動(dòng)桿菌, Pma=嗜麥芽窄食單胞菌 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 28 細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別 固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素耐藥 鏈球菌屬對(duì)慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯

16、類耐藥 肺炎克雷白桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥 獲得耐藥（acquired resistance） 通過質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 -內(nèi)酰胺酶分類內(nèi)酰胺酶分類 esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 一、當(dāng)今對(duì)相關(guān)流行病學(xué)的認(rèn)識(shí)一、當(dāng)今對(duì)相關(guān)流行病學(xué)的認(rèn)識(shí) 我國我國 G- 菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì) 革蘭陰性菌中革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 50%-60%

17、CHINET 2010- 2012 腸桿菌中產(chǎn)腸桿菌中產(chǎn) ESBLs 菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定 2005-2012年年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高菌株的檢出率高 產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌檢出率菌檢出率(%) 1、汪復(fù),等.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295. 2、汪復(fù).中國感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9. 3、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-330. 5、汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.1010;10

18、(5):325-334. 6、朱德妹,等.中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-330. 8、汪復(fù) 等.中國感染與化療雜志.2013;13(5):321-330. 我國我國 ESBL 流行情況流行情況 在當(dāng)今處于東南亞在當(dāng)今處于東南亞“領(lǐng)頭羊領(lǐng)頭羊”地位地位 Huang C, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;40 (suppl 1):S4 當(dāng)今社區(qū)當(dāng)今社區(qū) ESBLs 發(fā)生率顯著增高發(fā)生率顯著增高 P80存在存在 接種物效應(yīng)即在高接種菌量時(shí)藥物對(duì)細(xì)菌的接種物效應(yīng)即在高

19、接種菌量時(shí)藥物對(duì)細(xì)菌的MIC值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時(shí)明顯升值比標(biāo)準(zhǔn)接種菌量時(shí)明顯升 高的現(xiàn)象高的現(xiàn)象 產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑的中介或耐藥率高內(nèi)酰胺酶抑制劑的中介或耐藥率高 即使產(chǎn)即使產(chǎn)ESBL腸桿菌對(duì)腸桿菌對(duì)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制敏感，由于存在接種物效內(nèi)酰胺酶抑制敏感，由于存在接種物效 應(yīng)，其臨床療效也可能不佳應(yīng)，其臨床療效也可能不佳 雖然部分小樣本研究顯示，雖然部分小樣本研究顯示， -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制能用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶抑制能用于產(chǎn)ESBL腸桿腸桿 菌感染的治療，但研究者認(rèn)為其臨床療效還待大型研究進(jìn)一步證實(shí)菌感染的治療，但研究

20、者認(rèn)為其臨床療效還待大型研究進(jìn)一步證實(shí) Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313- 333 BL/BLIs 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌的作用腸桿菌科細(xì)菌的作用 l l發(fā)揮抗菌作用的是母體頭孢菌素發(fā)揮抗菌作用的是母體頭孢菌素 l l酶抑制劑只是保護(hù)母體（的抗菌作用）酶抑制劑只是保護(hù)母體（的抗菌作用） 除舒巴坦對(duì)不同桿菌的抗菌活性外除舒巴坦對(duì)不同桿菌的抗菌活性外 l l母體和酶抑制劑應(yīng)具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性母體和酶抑制劑應(yīng)具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性 l l母體需要合適的絕對(duì)量，酶抑制劑需要有有效保母體需要合適的絕對(duì)量，酶抑制劑需要有有效保 護(hù)母護(hù)母 體的匹配量

21、體的匹配量 碳青霉烯碳青霉烯 vs BL/BLIs的死亡率的死亡率（目標(biāo)治療）目標(biāo)治療） Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother 2012;67:2793 酶抑制劑的酶誘導(dǎo)劑作用酶抑制劑的酶誘導(dǎo)劑作用 3種酶抑制劑的特性比較 酶抑制劑抑酶譜抑酶強(qiáng)度穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶產(chǎn)生 Amp C 他唑巴坦+ 克拉維酸+ 舒巴坦+ 重癥感染菌量大時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)酶概率大重癥感染菌量大時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)酶概率大 -內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 1976年 克拉維酸 1978年舒巴坦 1987年他唑巴坦 分子分 類 功能分 類 克拉維酸 他唑巴坦舒巴坦 A 2b+

22、 2be+ 2br+ 2f+ B3+ C1+ D2dv+v V:不確定 Prez-Llarena FJ et al. Current Medicinal Chemistry, 2009;16:3740- 3765. l內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌所致的細(xì)菌所致的輕輕 度至中度感染度至中度感染，但由于對(duì)產(chǎn)但由于對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌細(xì)菌感染感染 的臨床療效不夠理想的臨床療效不夠理想，故，故對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重感染的細(xì)菌嚴(yán)重感染的 患患 者者，不宜作為首選藥物不宜作為首選藥物。 l l在已上市的在已上市的內(nèi)酰胺類

23、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢哌酮以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉舒巴坦和哌拉 西林西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。 l l當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶時(shí)，時(shí)，內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制內(nèi)酰胺酶抑制 劑復(fù)方的抗菌活劑復(fù)方的抗菌活 性也會(huì)降低。性也會(huì)降低。 我國我國產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí) Chin J Exp Clin InfectDis (Electronic Edition) , May 2010, Vol 4, No. 2 酶抑制劑復(fù)合制劑的地位酶抑制劑復(fù)合制劑的地位 輕中

24、度感染：可選擇頭孢哌酮輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他他 唑巴坦唑巴坦 需加大劑量使用：頭孢哌酮需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2g/3g，q8h； 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5g，q6h 其他其他-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用 AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83 其他抗菌藥物其他抗菌藥物 l l氨基糖苷類氨基糖苷類可作為產(chǎn)可作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的細(xì)菌嚴(yán)重感染時(shí)的聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 之一之一。 l l喹諾酮類喹諾酮類可用于治療產(chǎn)可用于治療產(chǎn) ESB

25、Ls 細(xì)菌引起的細(xì)菌引起的輕、中度尿路感染輕、中度尿路感染。 l l頭霉素類頭霉素類抗菌活性并不很強(qiáng)，抗菌活性并不很強(qiáng)，可以作為產(chǎn)可以作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌的細(xì)菌的 次選藥次選藥 物物，需要注意到是需要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶酶） ，從而出現(xiàn)耐藥。從而出現(xiàn)耐藥。 l l青霉素類和頭孢菌素青霉素類和頭孢菌素均耐藥均耐藥，即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素即使體外試驗(yàn)對(duì)某些青霉素 類、類、 頭孢菌素敏感頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用原則上不選用。 我國我國產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識(shí)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治

26、專家共識(shí) Chin J Exp Clin InfectDis (Electronic Edition) , May 2010, Vol 4, No. 2 院內(nèi)獲得性肺炎的常用抗生素院內(nèi)獲得性肺炎的常用抗生素 AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83 膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級(jí)膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級(jí) sepsis： 感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn) severe sepsis： sepsis + 繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低 灌注灌注 septic shock：

27、 severe sepsis + 液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 三三、當(dāng)今對(duì)重癥感染與碳青霉烯的認(rèn)識(shí)、當(dāng)今對(duì)重癥感染與碳青霉烯的認(rèn)識(shí) A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130. 產(chǎn)產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌重癥感染顯著增加死亡腸桿菌科細(xì)菌重癥感染顯著增加死亡 死亡風(fēng)險(xiǎn)因素死亡風(fēng)險(xiǎn)因素(RR) 一項(xiàng)對(duì)納入一項(xiàng)對(duì)納入16項(xiàng)相關(guān)的研究，對(duì)產(chǎn)項(xiàng)相關(guān)的研究，對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌菌血癥等重癥

28、感染患者的腸桿菌科細(xì)菌菌血癥等重癥感染患者的 死亡率和延遲治療方案對(duì)臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析死亡率和延遲治療方案對(duì)臨床治療結(jié)果的影響的薈萃分析 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P0.001) esbls的耐藥機(jī)制及抗菌藥物應(yīng)用 原則 當(dāng)今對(duì)感染性疾病抗生素選擇的臨床思考當(dāng)今對(duì)感染性疾病抗生素選擇的臨床思考 分類標(biāo)準(zhǔn) 類 型 臨床思考 發(fā)生速度急性; 亞急性; 慢性 經(jīng)驗(yàn)性覆蓋病原體 嚴(yán)重程度輕度 ; 中度 ; 重度 治療急迫性和選用殺菌劑 細(xì)菌敏感性 敏感菌; 耐藥菌診斷依據(jù)及針對(duì)性覆蓋 身體部位 局部; 全身 口服、靜脈 宿主免疫力 免疫正常; 免疫缺陷 治療強(qiáng)

29、度 感染發(fā)生場(chǎng)所 社區(qū) ; 護(hù)理院；醫(yī)院；ICU 針對(duì)不斷變遷的耐藥菌 合并癥 單純性 ; 復(fù)雜性 組織濃度；綜合治理; 預(yù)后 安全性 碳碳 青青 霉霉 烯烯 類類 抗抗 生生 素素 是是 最最 佳佳 選選 擇擇 l l碳青霉烯類是硫霉素基礎(chǔ)上研發(fā)的新型碳青霉烯類是硫霉素基礎(chǔ)上研發(fā)的新型 內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 l l具有廣譜、強(qiáng)效、對(duì)絕大多數(shù)具有廣譜、強(qiáng)效、對(duì)絕大多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 l l藥敏可靠，接種物效應(yīng)小，臨床療效好藥敏可靠，接種物效應(yīng)小，臨床療效好 l l是治療危重感染、混合感染、耐藥菌感染和初始抗生素治是治療危重感染、混合感染、耐藥菌感染和初始抗生素治 療失

30、敗患者的常用抗菌藥物之一療失敗患者的常用抗菌藥物之一 l l耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低 l l不同碳青霉烯類對(duì)不同類型的不同碳青霉烯類對(duì)不同類型的 PBP 有不同的親和力有不同的親和力 l l耐碳青霉烯類菌株的出現(xiàn)、增多和播散在當(dāng)今是新的挑戰(zhàn)耐碳青霉烯類菌株的出現(xiàn)、增多和播散在當(dāng)今是新的挑戰(zhàn) 不同抗生素對(duì)產(chǎn)不同抗生素對(duì)產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科重癥感染患者死亡腸桿菌科重癥感染患者死亡 率率 Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313- 333 始充分治療顯著降低始充分治療顯著降低 產(chǎn)產(chǎn) ESBL 腸桿菌重癥感染患者的病死率腸桿菌重癥感

31、染患者的病死率 起始充分治療的產(chǎn)起始充分治療的產(chǎn)ESBL腸桿菌感染患者其腸桿菌感染患者其14天病死率下降天病死率下降 80% 14天病死率天病死率 數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自Paterson DL等等2004年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究；起始充分治療即起始使用的抗年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究；起始充分治療即起始使用的抗 菌藥物對(duì)病原體敏感菌藥物對(duì)病原體敏感 下降下降 80% Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 升升階階治療與病死率治療與病死率 降階梯降階梯 (n=88) 升階梯升階梯 (n=61) 不變不變 (n=245) 30 50 10 20 40 Kollef MH

32、. Chest 2006; 129: 1210-1218 碳青霉烯碳青霉烯 BL/BLIs 其他抗生其他抗生 素素 碳青霉烯類是產(chǎn)碳青霉烯類是產(chǎn) ESBL 腸桿菌感染的首選治療藥物腸桿菌感染的首選治療藥物 產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇腸桿菌感染抗菌藥物的選擇 感染類型感染類型感染起源感染起源首選藥物首選藥物可選藥物可選藥物 菌血癥、肺炎、腹菌血癥、肺炎、腹 腔感染、復(fù)雜尿路腔感染、復(fù)雜尿路 感染感染 社區(qū)獲得性感社區(qū)獲得性感 染染 厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星 菌血癥、肺炎、腹菌血癥、肺炎、腹 腔感染、復(fù)雜尿路腔感染、復(fù)雜尿路 感染感染 院內(nèi)感染院內(nèi)感染 美羅美羅、亞胺、帕、亞胺、

33、帕 尼尼 阿米卡星阿米卡星 非復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染 社區(qū)獲得性感社區(qū)獲得性感 染染 磷霉素磷霉素 呋喃妥因、呋喃妥因、 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 非復(fù)雜性尿路感染非復(fù)雜性尿路感染院內(nèi)感染院內(nèi)感染磷霉素磷霉素 呋喃妥因、呋喃妥因、 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 2011年年 MDR-專家共識(shí)推薦治療方案專家共識(shí)推薦治療方案 Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250- 259. 對(duì)于重癥感染的對(duì)于重癥感染的 MDR 陰性菌感染的推薦建議陰性菌感染的

34、推薦建議 病原體病原體 一線治療方案一線治療方案 二線治療方案二線治療方案 經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案：經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案： 單一感染碳青霉烯；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合 抗銅綠假單胞菌藥物治療藥物 哌拉西林/他唑巴坦，多粘 菌素 混合陽性菌和陰性菌 感染 抗MRSA藥物聯(lián)合碳青霉烯類； 替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單 胞菌藥物治療 抗MRSA藥物聯(lián)合哌拉西林/ 他唑巴坦；抗MRSA藥物聯(lián) 合多粘菌素 目標(biāo)性治療推薦方案： 產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類；哌拉西林/他唑巴坦； 磷霉素 替加環(huán)素；氟喹諾酮類；多 粘菌素 產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌替加環(huán)素；多粘菌素磷霉素 MDR銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌藥物(碳青霉烯， 如美羅培南等) 多粘菌素；聯(lián)合治療方案 腹腔內(nèi)感染治療指南腹腔內(nèi)感染治療指南 患者情況 推薦的抗菌治療 CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑 CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因 素