治療心力衰竭的藥物1

1、1 大大 綱綱 要要 求求 重點掌握重點掌握：強心苷的藥理作用，作用機制、臨床應：強心苷的藥理作用，作用機制、臨床應 用和不良反應。用和不良反應。 掌握：掌握：治療治療CHF藥物的分類；腎素藥物的分類；腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固 酮系統抑制藥、利尿藥、酮系統抑制藥、利尿藥、受體阻斷藥的藥理作受體阻斷藥的藥理作 用，作用機制和臨床應用。用，作用機制和臨床應用。 理解：理解：CHF的病理生理。的病理生理。 2 講講 授授 目目 錄錄 概概 述述 第一節(jié)第一節(jié) 心力衰竭的病理生理學及治療心力衰竭藥物的分類心力衰竭的病理生理學及治療心力衰竭藥物的分類 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊

2、張素-醛固酮系統抑制藥醛固酮系統抑制藥 第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥 第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷類強心苷類 第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥 第七節(jié)第七節(jié) 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 復習題復習題 3 概概 述述 心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭是一種臨床綜合癥，是由于心力衰竭是一種臨床綜合癥，是由于 心肌損害心肌損害或由于持續(xù)性或由于持續(xù)性心臟負荷過重心臟負荷過重使心肌收縮力使心肌收縮力 下降，造成下降，造成心排血量心排血量不能滿足機體代謝的需要，組不能滿足機體代謝的需要，組 織、器官血液織、器官血液灌注不足灌注不足，并出現，并出現肺循環(huán)肺循環(huán)和（或）和（或）體體

3、 循環(huán)循環(huán)淤血淤血。 4 n心力衰竭的發(fā)病率及死亡率仍然據高不下：心力衰竭的發(fā)病率及死亡率仍然據高不下： n美國每年約有美國每年約有43萬新病人；萬新病人； n診斷為診斷為HF的病人，每年死亡大于的病人，每年死亡大于20萬，萬，5年死亡率年死亡率 50；重度；重度HF，一年內將有，一年內將有5060死亡，超過死亡，超過 惡性腫瘤；惡性腫瘤； 概概 述述 5 體力活動體力活動乏力、心悸、氣促、心絞痛等癥狀乏力、心悸、氣促、心絞痛等癥狀 I I級級不受限不受限一般無一般無 IIII級級輕度受限輕度受限靜息無，日常活動有靜息無，日?；顒佑?IIIIII級級 明顯受限明顯受限靜息無，低于日?；顒佑徐o息

4、無，低于日常活動有 IVIV級級嚴重受限嚴重受限靜息有癥狀靜息有癥狀 概概 述述 6 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 一、一、 CHF時心肌功能及結構變化時心肌功能及結構變化 心功障礙心功障礙 (收縮功能收縮功能 ，舒張功能 ，舒張功能 ) 輸出量輸出量 神經激素神經激素 ( (RAA ， ，CA) 鈉水貯留鈉水貯留 血容量血容量 靜脈淤血靜脈淤血 血管收縮血管收縮 阻抗阻抗 順應性順應性 后負荷后負荷 血管肥厚、重構血管肥厚、重構 心肌心肌1 1受體受體 心收縮力心收縮力 順應性順應性 心肌肥大、重構心肌肥大、重構 回心血量回心血量 前負

5、荷前負荷 圖圖26-1 心功不全的病理生理學及藥物作用的環(huán)節(jié)心功不全的病理生理學及藥物作用的環(huán)節(jié) RAA：腎素：腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮：醛固酮：CA：兒茶酚胺；：兒茶酚胺；正性肌力藥；正性肌力藥； 減后負荷藥；減前負荷藥；抗減后負荷藥；減前負荷藥；抗RAA系統的藥；利尿藥；改善心系統的藥；利尿藥；改善心 血管病理重構的藥物；血管病理重構的藥物；受體阻斷藥；改善舒張功能的藥物受體阻斷藥；改善舒張功能的藥物 7 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 （一）心肌功能變化（一）心肌功能變化 大多患者大多患者收縮期心力衰竭為主收縮期心力衰竭為主

6、 少數患者少數患者舒張期心力衰竭為主舒張期心力衰竭為主 極少數極少數貧血、甲亢、動靜脈瘺貧血、甲亢、動靜脈瘺 等所致的心力衰竭等所致的心力衰竭高搏出量高搏出量 本章藥物本章藥物 不適用不適用 8 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 （一）、心肌功能變化（一）、心肌功能變化 1 、心肌收縮力、心肌收縮力 心肌細胞內心肌細胞內Ca2+，收縮力，收縮力 （心肌炎，心肌痛，心肌缺血，心肌肥厚等）（心肌炎，心肌痛，心肌缺血，心肌肥厚等） 2、 心臟負荷加重心臟負荷加重 1）前負荷（心室舒張末期壓）：心室舒張時所承受的容量）前負荷（心室舒張末期壓）：心室舒

7、張時所承受的容量 負荷增加。如：負荷增加。如： 主動脈瓣關閉不全、甲亢。主動脈瓣關閉不全、甲亢。 2）后負荷（收縮期負荷）：排血阻抗如主動脈瓣、肺動脈）后負荷（收縮期負荷）：排血阻抗如主動脈瓣、肺動脈 瓣狹窄瓣狹窄 9 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 （二）心臟結構變化（二）心臟結構變化 1 心肌細胞凋亡和心肌細胞凋亡和/或壞死或壞死 心肌細胞能量生成障礙所致。心肌細胞能量生成障礙所致。 2 心肌細胞外基質（心肌細胞外基質（ECM，由膠原、纖連蛋白等組成）增加，由膠原、纖連蛋白等組成）增加 心肌組織纖維化，心臟收縮與舒張功能障礙。心肌組織纖

8、維化，心臟收縮與舒張功能障礙。 3 心肌肥厚與重構（心臟構形重建）心肌肥厚與重構（心臟構形重建） 指指CHF時，心肌處在長期的時，心肌處在長期的 超負荷狀態(tài)，神經體液因素超負荷狀態(tài)，神經體液因素 及其他促生長物質影響下，出現心肌細胞肥大，及其他促生長物質影響下，出現心肌細胞肥大，ECM增加，增加， 心肌組織纖維化等形態(tài)學改變，同時伴有功能減退，最終發(fā)展心肌組織纖維化等形態(tài)學改變，同時伴有功能減退，最終發(fā)展 為心力衰竭。為心力衰竭。 10 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 二、二、 CHF的臨床癥狀的臨床癥狀 動脈系統供血不足：倦怠、乏力動脈系

9、統供血不足：倦怠、乏力 靜脈系統淤血：靜脈系統淤血： 1 左心衰竭左心衰竭肺循環(huán)淤血（呼吸困難、咳嗽、肺水腫）肺循環(huán)淤血（呼吸困難、咳嗽、肺水腫） 2 右心衰竭右心衰竭體循環(huán)淤血（水腫、內臟淤血、頸靜脈怒張）體循環(huán)淤血（水腫、內臟淤血、頸靜脈怒張） 肝淤血：上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化肝淤血：上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 ： 食欲食欲 、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 腎臟淤血：腎臟淤血： 蛋白尿、腎功能減退蛋白尿、腎功能減退 11 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及治療的病理生理學及治療CHF藥物的分類藥物的分類 右心衰竭右心衰竭 12 耗氧量耗氧量心肌后負荷心肌后負荷 二、二

10、、CHF時神經內分泌變化（早期代償，后期惡化）時神經內分泌變化（早期代償，后期惡化） 1交感神經系統激活交感神經系統激活 心衰早起心衰早起代償；代償； 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 長期長期心肌肥厚心肌肥厚 高濃度高濃度NA心肌細胞凋亡、壞死心肌細胞凋亡、壞死 2腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統激活醛固酮系統激活 1）Ang ：全身小動脈收縮；促進垂體釋放精氨酸加：全身小動脈收縮；促進垂體釋放精氨酸加 壓素（壓素（AVP），促進），促進NA釋放，促進醛固酮（水鈉潴留，釋放，促進醛固酮（水鈉潴留， 低鉀）釋放。低鉀）釋放。 2）A

11、ng ：促進心及血管生長，心肌肥厚，心室重構。：促進心及血管生長，心肌肥厚，心室重構。 負荷增加負荷增加 13 3精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVP）增多）增多 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 通過受體通過受體V1平滑肌細胞內平滑肌細胞內Ca2+增多增多血管收縮血管收縮 心臟負荷增大心臟負荷增大 4血液及心肌組織中內皮素（血液及心肌組織中內皮素（endothelin，ET）增多）增多 ET強烈收縮血管；強烈收縮血管； 正性肌力；正性肌力； 促生長作用促生長作用心室重構；心室重構； 5其他其他 心房利鈉肽心房利鈉肽 ：排鈉利尿、擴張血管：排鈉

12、利尿、擴張血管 14 密度密度 ； 21受體與興奮性受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯或減少蛋白脫耦聯或減少 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 三、三、CHF時心肌腎上腺素時心肌腎上腺素受體信號轉導的變化受體信號轉導的變化 11受體下調受體下調 3G蛋白耦聯受體激酶（蛋白耦聯受體激酶（GRKs）活性增加）活性增加 數目數目 - 阻斷藥治療阻斷藥治療CHF的依據的依據 Gs 心臟對心臟對 受體激動藥敏感性受體激動藥敏感性cAMP Ca2+ 內流內流收縮力收縮力 15 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類

13、五五 、 治療治療CHF的的 藥物分類藥物分類 1 強心苷類如地高辛強心苷類如地高辛 2 利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 3 腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統抑制藥醛固酮系統抑制藥 1）血管緊張素）血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利等轉化酶抑制藥：卡托普利等 2）血管緊張素）血管緊張素受體受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等拮抗藥：氯沙坦等 3）醛固酮受體拮抗藥：螺內酯）醛固酮受體拮抗藥：螺內酯 4 受體阻斷藥受體阻斷藥 ：卡維地洛、卡維地洛、美托洛爾美托洛爾 5 其他藥物其他藥物 1）擴血管藥：硝普鈉）擴血管藥：硝普鈉 2）鈣通道阻滯藥：氨氯地平）鈣通道阻滯藥：氨氯地平 3）非苷類正性肌力藥：

14、米力農）非苷類正性肌力藥：米力農 16 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 五五 、 治療治療CHF的的 藥物分類藥物分類 1強心苷類如地高辛強心苷類如地高辛 2 利尿藥利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 3腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統抑制藥醛固酮系統抑制藥 1）血管緊張素）血管緊張素轉化酶抑制藥：卡托普利等轉化酶抑制藥：卡托普利等 2）血管緊張素）血管緊張素受體受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等拮抗藥：氯沙坦等 3）醛固酮受體拮抗藥：螺內酯）醛固酮受體拮抗藥：螺內酯 4 受體阻斷藥受體阻斷藥 ：卡維地洛、卡維地洛、美托洛爾美托洛爾 5 其他藥物其

15、他藥物 1）擴血管藥：硝普鈉）擴血管藥：硝普鈉 2）鈣通道阻滯藥：氨氯地平）鈣通道阻滯藥：氨氯地平 3）非苷類正性肌力藥：米力農）非苷類正性肌力藥：米力農 17 思思 考考 題題 1 簡述強心苷的藥理作用、作用機制、臨床應用、簡述強心苷的藥理作用、作用機制、臨床應用、 不良反應及防治。不良反應及防治。 2 抗抗CHF藥物的分類及代表藥。藥物的分類及代表藥。 3 簡述血管緊張素簡述血管緊張素轉化酶抑制藥、抗醛固酮藥、轉化酶抑制藥、抗醛固酮藥、 利尿藥、利尿藥、受體阻斷藥的抗受體阻斷藥的抗CHF作用，作用機制和作用，作用機制和 臨床應用。臨床應用。 18 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷Cardiac

16、lycosidesCardiac lycosides 1正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action） 1、 正性肌力（正性肌力（positive inotropic effect），使），使CHF患患 者心輸出量者心輸出量。 作用特點：作用特點： 1）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，）加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷， 因此舒張期相對延長；因此舒張期相對延長； 2）不增加心肌耗氧量不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所，甚至使心肌耗氧量有所 降低。降低。 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 19 強心苷正性肌力作用的機制強心苷

17、正性肌力作用的機制 AP NKA K+i NCE Ca2+i Na+i NKA=Na+- K+-ATP酶 AP=動作電位 NCE=鈉鈣雙向交換 圖26-4強心苷作用機制示意圖 (一) 強心苷 3Na+2K+ 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 20 作用機制：抑制作用機制：抑制Na+-K+-ATP酶酶 治療量：治療量：強心苷與心肌細胞膜強心苷與心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶結合酶結合酶活性酶活性 （20-40%）細胞內細胞內Na+Na+/Ca2+交換交換 Na+內流內流 Ca2+外流外流或或Na+外流外

18、流 Ca2+內流內流 細胞內細胞內Ca2+ 以鈣釋以鈣釋 鈣鈣心肌細胞內可利用的鈣離子增加心肌細胞內可利用的鈣離子增加心肌收縮力心肌收縮力 以鈣釋鈣：以鈣釋鈣：細胞內細胞內Ca2+，可增強鈣離子流，可增強鈣離子流，AP2相內流的相內流的 Ca2+ ，此，此 Ca2+又促使肌漿網釋放出又促使肌漿網釋放出Ca2+。 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 21 中毒機制：中毒機制： 酶活性抑制過多酶活性抑制過多 中毒中毒 （心律失常）（心律失常） 1） 細胞內失細胞內失K+ 最大復極電位最大復極電位 自律性（浦氏

19、纖自律性（浦氏纖 維）維） 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 0相除極速度、幅度相除極速度、幅度 傳導抑制傳導抑制 K+外流增加，使復極加速，外流增加，使復極加速，ERP縮短縮短 2）細胞內）細胞內Ca2+堆積堆積 后除極與觸發(fā)活動后除極與觸發(fā)活動 22 23 心率減慢心率減慢 心率加快心率加快心功能不全時，反射性引起交感神經活性增強心功能不全時，反射性引起交感神經活性增強 心搏出量增加心搏出量增加興奮迷走神經興奮迷走神經 抑制竇房結抑制竇房結 2減慢心率作用（減慢心率作用（負性頻率負性頻率） 應用強心

20、苷后應用強心苷后 另外，竇房結對迷走神經敏感性增高。另外，竇房結對迷走神經敏感性增高。 對正常心率影響小對正常心率影響小 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 24 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 3對傳導組織和心肌電生理特性的影響對傳導組織和心肌電生理特性的影響 1） 竇房結的自律性；竇房結的自律性； 浦肯耶纖維自律性浦肯耶纖維自律性 。 增強心肌收縮力，反射性興奮迷走神經，促進增強心肌收縮力，反射性興奮迷走神經，促進K+外流外流 膜最大舒張電位負值增大，竇房結自律性膜最

21、大舒張電位負值增大，竇房結自律性。 直接抑制直接抑制Na+-K+-ATP酶，細胞失鉀，最大舒張電位減小酶，細胞失鉀，最大舒張電位減小 ， 浦肯耶纖維自律性浦肯耶纖維自律性 。 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 25 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 2）縮短心房的）縮短心房的ERP治療房撲轉為房顫。治療房撲轉為房顫。 興奮迷走神經，促進興奮迷走神經，促進K+外流，使心房肌細胞靜息電位加外流，使心房肌細胞靜息電位加 大、提高大、提高0相除極速率，心房的傳導相除極速率，心房的傳導。 3）治療量，減慢房室結的傳導）治療量，減慢房室結的傳導-阿

22、托品阿托品拮抗。拮抗。 反射性興奮迷走神經，促進反射性興奮迷走神經，促進K+ 外流，減少房室結外流，減少房室結Ca2+ 內流。內流。 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟的作用（一）對心臟的作用 26 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides （二）對神經和內分泌系統的作用（二）對神經和內分泌系統的作用 1 中毒劑量強心苷興奮延髓催吐化學感受區(qū)嘔吐，并使中毒劑量強心苷興奮延髓催吐化學感受區(qū)嘔吐，并使 交感神經沖動發(fā)放交感神經沖動發(fā)放 ，引起快速型心律失常，引起快速型心律失常 2 強心苷抑制心功不全時過度激活的強心苷抑制心功不全時過度激活的 RAAS 。 （三）利尿作用（三

23、）利尿作用 1 心功能改善后，增加腎血流量和腎小球濾過功能心功能改善后，增加腎血流量和腎小球濾過功能 。 2 直接抑制直接抑制Na+-K+-ATP酶，腎小管重吸收酶，腎小管重吸收Na+，鈉和水排出，鈉和水排出 。 【藥理作用藥理作用】 27 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides （四）對血管的作用（四）對血管的作用 1 正常人：能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升。正常人：能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升。 2 CHF患者用藥后，交感神經活性減低的作用超過患者用藥后，交感神經活性減低的作用超過 直接收縮血管的效應。故外周阻力直接收縮血管的效應。故外周阻力，心排出

24、量，心排出量， 局部血流量增加。局部血流量增加。 【藥理作用藥理作用】 28 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固 酮系統抑制藥（酮系統抑制藥（ACEI） 一一 、血管緊張素血管緊張素轉化酶抑制藥轉化酶抑制藥CHF一線一線 治療藥治療藥 卡托普利，依那普利，西拉普利等卡托普利，依那普利，西拉普利等 【治療治療CHF的作用機制的作用機制】 1降低外周血管阻力降低心臟后負荷。降低外周血管阻力降低心臟后負荷。 1） AngII 收縮血管作用收縮血管作用 2）緩激肽降解）緩激肽降解 促進促進NO和和PGI2生成生成 擴血管、降負荷擴血管、降負荷 2減少醛固酮生成減少醛固酮生成 減輕鈉

25、水潴留，降低心臟前負荷。減輕鈉水潴留，降低心臟前負荷。 29 ATAT1 1-R-R阻斷劑阻斷劑 抗心、血管增生抗心、血管增生 PGI2 NOS+ PLA2 胞內鈣胞內鈣IP3 NO 血管擴張血管擴張 長期長期 腎素血管緊張素腎素血管緊張素-醛固酮系統醛固酮系統 (Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) 血漿血漿 組織組織 血管緊張素血管緊張素(血漿血漿) 腎素腎素(腎腎) 血管緊張素原血管緊張素原(肝肝) ACE(肺肺/血漿血漿) 心心,血管血管 的糜酶的糜酶 血管緊張素血管緊張素(Ang) 腎、心、腦、血管分泌腎、心、腦、血管分泌 血管緊血管緊

26、 張素張素III 多數多數AT1-R 少數少數 AT2-R 螺內酯螺內酯 醛固酮醛固酮 水鈉儲留水鈉儲留 血壓血壓 心心+、 血管血管+ NA CA 心血管增生心血管增生 細胞凋亡細胞凋亡 血壓血壓 B2 R PLC+ 激肽系統激肽系統 （kinin system） 激肽原激肽原 激肽釋放酶激肽釋放酶 緩激肽（緩激肽（BK） ACEACEIACEI 失活失活 交感張力交感張力 腎內壓力腎內壓力 Na+ 負反饋負反饋 胞內胞內cAMP 30 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固 酮系統抑制藥（酮系統抑制藥（ACEI） 3抑制心肌及血管重構。抑制心肌及血管重構。 1）Ang可收縮

27、血管、后負荷可收縮血管、后負荷 2） Ang使心肌肥大、心肌及血管膠原含量增加、心使心肌肥大、心肌及血管膠原含量增加、心 肌間質成纖維細胞和血管壁細胞增生肌間質成纖維細胞和血管壁細胞增生心肌及血管重構心肌及血管重構 心肌舒張和收縮功能心肌舒張和收縮功能 。所以，。所以，ACEI可以可以。 醛固酮醛固酮 ：顯著促心肌纖維化：顯著促心肌纖維化 4對血流動力學的影響。對血流動力學的影響。 1）降低全身血管阻力，）降低全身血管阻力， 使心輸出量增加使心輸出量增加 ；降低腎血；降低腎血 管阻力，增加腎血流量管阻力，增加腎血流量 。 2）降低室壁肌張力改善心臟的舒張功能）降低室壁肌張力改善心臟的舒張功能

28、3）優(yōu)點久用有效）優(yōu)點久用有效 31 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固 酮系統抑制藥（酮系統抑制藥（ACEI） 5降低交感神經活性。降低交感神經活性。 Ang作用作用 1）作用交感神經突觸前膜）作用交感神經突觸前膜AT1R促進外周促進外周NA釋放，釋放， 促進交感神經傳遞功能。促進交感神經傳遞功能。 2）作用）作用CNS的的AT1R，促進，促進CNS的沖動傳遞。的沖動傳遞。 ACEI通過：通過： A 減少減少Ang生成，抗交感作用，改善心功能生成，抗交感作用，改善心功能 B 恢復下調的恢復下調的 受體受體 ，增加，增加Gs蛋白量而增強蛋白量而增強AC活性活性 ， 降低血中

29、兒茶酚胺和降低血中兒茶酚胺和AVP ，提高副交感神經張力。，提高副交感神經張力。 【臨床應用臨床應用】 廣泛應用，安全有效。常與利尿藥、地廣泛應用，安全有效。常與利尿藥、地 高辛合用作為治療高辛合用作為治療CHF的基礎藥的基礎藥 32 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固 酮系統抑制藥（酮系統抑制藥（ACEI） 二、血管緊張素二、血管緊張素受體拮抗藥受體拮抗藥 氯沙坦氯沙坦(losartan) 纈沙坦（纈沙坦（valsartan)等等 直接阻斷直接阻斷Ang 與其受體的結合，拮抗與其受體的結合，拮抗Ang 的促生的促生 長作用，也能預防及逆轉血管重構長作用，也能預防及逆轉血管

30、重構 本類藥物可直接阻斷本類藥物可直接阻斷Ang與其受體的結合，發(fā)揮拮抗與其受體的結合，發(fā)揮拮抗 作用。它們對作用。它們對ACE途徑產生的途徑產生的Ang及對非及對非ACE途徑，如糜酶途徑，如糜酶 （chymases）途徑產生的）途徑產生的Ang都有拮抗作用；因拮抗都有拮抗作用；因拮抗Ang 的促生長作用，也能預防及逆轉心血管的重構。的促生長作用，也能預防及逆轉心血管的重構。 本類藥物對本類藥物對CHF的作用與的作用與ACE抑制藥相似，不良反應較抑制藥相似，不良反應較 少，常作為對少，常作為對ACE抑制藥不耐受者的替代品。抑制藥不耐受者的替代品。 33 第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊

31、張素-醛固醛固 酮系統抑制藥（酮系統抑制藥（ACEI） 三、抗醛固酮藥三、抗醛固酮藥 （一）（一）醛固酮作用醛固酮作用 1 保鈉排鉀保鈉排鉀 2 促進生長作用促進生長作用 1）促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白的合）促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白的合 成，引起心臟和大血管重構，加速心衰惡化成，引起心臟和大血管重構，加速心衰惡化 2）阻止心肌攝?。┳柚剐募z取NE ，NE增加，誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心增加，誘發(fā)冠狀動脈痙攣和心 律失常律失常 螺內酯螺內酯(spironolacton) 可降低可降低CHF的發(fā)病率與死亡率的發(fā)病率與死亡率 1 CHF時單用螺內酯僅發(fā)揮較弱的作用，時單

32、用螺內酯僅發(fā)揮較弱的作用， 2 與與ACEI合用，同時降低合用，同時降低Ang 及醛固酮水平，減少患者及醛固酮水平，減少患者 的病死率，心律失常發(fā)生率的病死率，心律失常發(fā)生率。 34 第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥 利尿藥利尿藥 目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。目前仍作為一線藥物廣泛用于各種心力衰竭的治療。 1、 利尿藥促進利尿藥促進Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟的排泄，減少血容量，降低心臟 前負荷，改善心功能；前負荷，改善心功能；對對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤伴有水腫或有明顯淤血者尤 為適用為適用。 2、大劑量時，減少血容量，降低心排血量、大劑量時，減少血容量，降低

33、心排血量加重心力衰加重心力衰 竭竭 ，反射性交感神經興奮，減少腎血流量，加重組織器官，反射性交感神經興奮，減少腎血流量，加重組織器官 灌流不足，加重肝腎功能障礙，心力衰竭惡化。灌流不足，加重肝腎功能障礙，心力衰竭惡化。 35 第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥 3 低血鉀低血鉀易誘發(fā)心律失常易誘發(fā)心律失常 4 長期大量使用，糖代謝紊亂、高脂血癥長期大量使用，糖代謝紊亂、高脂血癥 5 輕度或中度輕度或中度CHF患者，治療的常規(guī)輔助用藥?；颊撸委煹某Ｒ?guī)輔助用藥。 小劑量給藥，小劑量給藥， 合用小劑量地高辛、合用小劑量地高辛、ACEI及及 受體阻斷藥受體阻斷藥 36 第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 卡

34、維地洛卡維地洛（carvedilol）治療）治療CHF效果較顯著。效果較顯著。 R阻斷藥與阻斷藥與ACEI合用，療效合用，療效 【治療治療CHF的作用機制的作用機制】 1拮抗交感活性拮抗交感活性 1）阻斷心臟阻斷心臟R、拮抗交感神經對心臟的作用，防止高濃度、拮抗交感神經對心臟的作用，防止高濃度 Ang對心臟的損害對心臟的損害. 2）防止大量）防止大量Ca2+內流所誘發(fā)的能量消耗與線粒體損傷內流所誘發(fā)的能量消耗與線粒體損傷 ，避，避 免心肌細胞壞死。免心肌細胞壞死。 3）改善心肌重構）改善心肌重構 4）上調上調心肌心肌R，改善改善R對兒茶酚胺的敏感性對兒茶酚胺的敏感性 5） 抑制抑制RAAS，降

35、低心臟前后負荷。，降低心臟前后負荷。 6） 減慢心率，減慢心率，降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。 7）卡維地洛兼卡維地洛兼阻斷阻斷 1受體、抗氧化等作用受體、抗氧化等作用 37 第四節(jié)第四節(jié) 受體阻斷藥受體阻斷藥 2抗心律失常與抗心肌缺血作用抗心律失常與抗心肌缺血作用 抗心律失常是其降低抗心律失常是其降低CHF病死率和猝死的重要機病死率和猝死的重要機 制。制。 【臨床應用臨床應用】 受體阻斷藥主要用于擴張型心肌病。受體阻斷藥主要用于擴張型心肌病。 【注意事項注意事項】 1 奏效時間奏效時間3個月個月 2 從小劑量開始從小劑量開始 3 合并使用其他抗合并使用其他抗CHF藥藥 38 第五節(jié)第五節(jié)

36、強心苷強心苷 Cardiac glycosides O O H H H H OH CH3 H CH3 O OH 1 3 6 12 14 17 內酯環(huán) 甾核 苷元 圖26-2 強心苷的化學結構 O CH3 O H OH 3 一、一、 來源與化學來源與化學 1、來源于植物、來源于植物 強心苷類也稱為洋地黃強心苷類也稱為洋地黃 類藥物類藥物 地高辛、洋地黃毒苷、地高辛、洋地黃毒苷、 毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K 2、由苷元和糖組成、由苷元和糖組成 苷元：甾核和不飽和的苷元：甾核和不飽和的 內酯環(huán)內酯環(huán) 糖：洋地黃毒糖、葡萄糖：洋地黃毒糖、葡萄 糖糖 39 3、 構效關系構效關系 苷元：是強

37、心苷作用的關鍵部位苷元：是強心苷作用的關鍵部位 1）C3位位-羥基是甾核與糖的結合部位，若脫掉糖，轉為羥基是甾核與糖的結合部位，若脫掉糖，轉為構型失效構型失效 2）C14位位-羥基羥基（強心必需）（強心必需） 3）C17位連接位連接構型的不飽和內酯環(huán)（打開，被飽和失效）構型的不飽和內酯環(huán)（打開，被飽和失效） 4） 甾核的羥基數目多，則作用快，持續(xù)時間短甾核的羥基數目多，則作用快，持續(xù)時間短 毒毛花苷毒毛花苷-K（4個羥基）個羥基） 速效、短效速效、短效 洋地黃毒苷（洋地黃毒苷（1個羥基）個羥基） 慢效、長效慢效、長效 糖增加苷元水溶性，增強對心肌親和力，作用增強糖增加苷元水溶性，增強對心肌親和

38、力，作用增強 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 40 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 【藥理作用藥理作用】 （一）對心臟（一）對心臟 的作用的作用 1 正性肌力作用正性肌力作用 1）收縮速度；）收縮速度；2）收縮力）收縮力 2 減慢心率作用（減慢心率作用（ 負性頻率）負性頻率） 1）興奮迷走神經；）興奮迷走神經；2）心肌對迷走）心肌對迷走 神經的敏感性神經的敏感性 3 對傳導組織和心肌電生理特性的對傳導組織和心肌電生理特性的 影響（負性傳導）影響（負性傳導） 1）小劑量：興奮迷走神經；）小劑量：興奮迷走神經； 2）大劑量：直接抑

39、制房室結、房）大劑量：直接抑制房室結、房 室束。室束。 （二）對神經和內分泌系統的作用（二）對神經和內分泌系統的作用 （三）利尿作用（三）利尿作用 （四）對血管作用（四）對血管作用 41 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 【臨床應用臨床應用】 1治療心力衰竭治療心力衰竭 1 1）心房纖顫伴心室率快的心力衰竭療效最佳。心房纖顫伴心室率快的心力衰竭療效最佳。 2）對瓣膜病、風濕性心臟?。ǜ叨榷獍戟M窄的病例除外）、）對瓣膜病、風濕性心臟?。ǜ叨榷獍戟M窄的病例除外）、 冠狀動脈硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致的冠狀動脈硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致的CHF療效療效

40、 較佳較佳 3）對機械性阻塞和能量代謝障礙的）對機械性阻塞和能量代謝障礙的CHF療效差療效差 4）對肺源性心臟病、活動性心肌炎或嚴重心肌損傷療效也較）對肺源性心臟病、活動性心肌炎或嚴重心肌損傷療效也較 差。差。 42 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 2治療某些心律失常治療某些心律失常 （1）心房纖顫）心房纖顫 心房肌發(fā)生細弱而不規(guī)則纖維顫動。心房肌發(fā)生細弱而不規(guī)則纖維顫動。 危害：心率過快，嚴重循環(huán)障礙危害：心率過快，嚴重循環(huán)障礙 治療：興奮迷走神經或對房室結的直接作用，減慢房室治療：興奮迷走神經或對房室結的直接作用，減慢房室 傳導。減慢心室率，改善循環(huán)障礙。

41、但多數病人不能終止。傳導。減慢心室率，改善循環(huán)障礙。但多數病人不能終止。 （2）心房撲動）心房撲動 最常用藥物最常用藥物 （3）陣發(fā)性室上性心動過速）陣發(fā)性室上性心動過速 增強迷走神經興奮性，降低心房興奮性增強迷走神經興奮性，降低心房興奮性 43 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 四、四、 不良反應及防治不良反應及防治安全范圍小，應監(jiān)測血藥濃度安全范圍小，應監(jiān)測血藥濃度 1、 胃腸道反應胃腸道反應最常見早期中毒最常見早期中毒 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。若劇烈嘔吐，考慮補厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。若劇烈嘔吐，考慮補K 或停藥?；蛲Ｋ?。 2、 CNS反應：眩暈、頭痛、失

42、眠、疲倦和譫妄等癥狀及視反應：眩暈、頭痛、失眠、疲倦和譫妄等癥狀及視 覺障礙覺障礙 視覺異常是強心苷中毒的先兆，可作為停藥的指征視覺異常是強心苷中毒的先兆，可作為停藥的指征 （黃視、綠視）。（黃視、綠視）。 44 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 3 、心臟反應、心臟反應最嚴重的毒性反應最嚴重的毒性反應 50%病例發(fā)生各種類型心律失常病例發(fā)生各種類型心律失常 1） 快速型心律失常如室性早博快速型心律失常如室性早博 a 高度抑制高度抑制Na+ -K+ -ATP酶。酶。 b 強心苷引起的遲后除極有關。強心苷引起的遲后除極有關。 2）房室傳導阻滯）房室傳導阻滯 a 迷

43、走神經興奮性迷走神經興奮性。 b 高度抑制高度抑制Na+-K+ -ATP酶，細胞失鉀酶，細胞失鉀，靜息膜電位變小，靜息膜電位變小 （負值減少），零相除極速率（負值減少），零相除極速率。 45 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 3） 竇性心動過緩：心率竇性心動過緩：心率60次次/min停藥指征之一停藥指征之一 強心苷抑制竇房結，降低其自律性強心苷抑制竇房結，降低其自律性 治療：治療： a 及時補充及時補充K+ K+與強心苷競爭與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶的結合酶，減少強心苷與酶的結合 減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展 b、

44、 嚴重心律失常者用苯妥英鈉嚴重心律失常者用苯妥英鈉 苯妥英鈉抗心律失常，與強心苷競爭苯妥英鈉抗心律失常，與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，恢酶，恢 復該酶活性。復該酶活性。 利多卡因治療強心苷所致的嚴重室性心動過速和心室纖利多卡因治療強心苷所致的嚴重室性心動過速和心室纖 顫顫 強心苷引起的緩慢型心律失常強心苷引起的緩慢型心律失常-阿托品治療阿托品治療 46 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 五、五、 藥動學藥動學 1、 甾核羥基少極性低，脂溶性高，則口服吸收好。血漿結甾核羥基少極性低，脂溶性高，則口服吸收好。血漿結 合率和肝臟代謝率都高。如洋地黃毒苷合率和肝臟

45、代謝率都高。如洋地黃毒苷 2 、羥基多如毒毛花苷、羥基多如毒毛花苷K，極性高而脂溶性低，則口服吸收差，極性高而脂溶性低，則口服吸收差 3 、強心苷口服吸收后，部分經膽道排泄入腸被再次吸收，、強心苷口服吸收后，部分經膽道排泄入腸被再次吸收， 形成形成肝腸循環(huán)。肝腸循環(huán)。 洋地黃毒苷洋地黃毒苷26% 地高辛地高辛7% 4、不同強心苷口服吸收率差異大、不同強心苷口服吸收率差異大 47 項目項目 口服吸收口服吸收(%) 蛋白結合蛋白結合(%) 肝肝-腸循環(huán)腸循環(huán)(%) 代謝轉化代謝轉化(%) 原形經腎排出原形經腎排出(%) 分布容積分布容積(L/kg) 半衰期半衰期(h) 治療血漿濃度治療血漿濃度ng

46、/ml 給藥途徑給藥途徑 起效時間起效時間(h) Tmax（h） 毒性消失時間毒性消失時間(d) 作用完全消失時間作用完全消失時間(d) 全效量全效量(mg) 維持量維持量(mg) 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 90100 97 27 70 10 0.6 57d 1035 口服口服 2 812 310 23周周 0.81.2 0.050.3 地高辛地高辛 6085 25 7 20 6090 5.18.1 36 0.52.0 口服口服 12 48 12 57 0.71.2 0.125 0.5 毛花苷毛花苷C 2030 20 少少 少少 90100 4.4 23 靜脈注射靜脈注射 10 30min 12

47、11.5 45 11.2 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 0 100 1219 靜脈注射靜脈注射 510min 0.52 6h 13 0.250.5 第五節(jié)第五節(jié) 強心苷強心苷 Cardiac glycosides 48 第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥 一、擴血管藥一、擴血管藥治療治療CHF的機制的機制 1、擴張靜脈，使靜脈回心血量減少，降低心臟的、擴張靜脈，使靜脈回心血量減少，降低心臟的前負荷前負荷； 進而降低肺楔壓、左心室舒張末壓（進而降低肺楔壓、左心室舒張末壓（LVEDP）等，緩）等，緩 解肺部淤血癥狀；解肺部淤血癥狀； 2、擴張小動脈，降低外周阻力，降低心臟的、擴張小動脈，降低外周

48、阻力，降低心臟的后負荷后負荷；增增 加心排出量，增加動脈供血，緩解組織缺血癥狀，并加心排出量，增加動脈供血，緩解組織缺血癥狀，并 可彌補或抵消因小動脈擴張而可能發(fā)生的血壓下降和可彌補或抵消因小動脈擴張而可能發(fā)生的血壓下降和 冠狀動脈供血不足等不利影響。冠狀動脈供血不足等不利影響。 49 第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥 3 輔助用藥，對正性肌力藥和利尿藥治療無效的難治病例輔助用藥，對正性肌力藥和利尿藥治療無效的難治病例 1） 肺靜脈壓明顯肺靜脈壓明顯，肺淤血明顯，肺淤血明顯用擴張靜脈為主的硝酸用擴張靜脈為主的硝酸 酯（對小酯（對小A也有較弱的舒張，降低前后負荷）也有較弱的舒張，降低前后負荷） 2

49、 ）外周阻力）外周阻力 ，心輸出量，心輸出量用擴張小動脈為主的肼屈嗪。用擴張小動脈為主的肼屈嗪。 （適應癥：腎功能不良或不耐（適應癥：腎功能不良或不耐ACEI患者）患者） 3 ）肺靜脈壓和外周阻力）肺靜脈壓和外周阻力，心輸出量，心輸出量，肺淤血，肺淤血用擴張用擴張 動靜脈動靜脈如哌唑嗪如哌唑嗪 50 第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥 二、常用于治療二、常用于治療CHF的擴血管藥的擴血管藥 硝酸酯類：硝酸酯類： 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸異山梨酯（硝酸異山梨酯（isosorbide dinitrate） 肼屈嗪（肼屈嗪（hydralazine） 硝普鈉硝普鈉（nitro

50、prusside sodium） 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin） 51 第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥 三、用于治療三、用于治療CHF的擴血管新藥的擴血管新藥 ： 奈西立肽奈西立肽 奈西立肽奈西立肽(nesiritide)是用基因重組技術制得是用基因重組技術制得 的內源性腦利鈉肽（的內源性腦利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）的人工合成品，該制劑有利尿作用）的人工合成品，該制劑有利尿作用 和增加血管平滑肌細胞內和增加血管平滑肌細胞內cGMP含量，降低動、含量，降低動、 靜脈張力的作用。靜脈張力的作用。t1/2短短(18 min),臨床上先靜脈臨床上先靜脈 注

51、射注射,然后靜脈點滴維持療效。然后靜脈點滴維持療效。 52 第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥 波生坦波生坦 波生坦（波生坦（bosentan) 是競爭性的內皮素受體阻是競爭性的內皮素受體阻 斷藥，口服有效，臨床現用于肺動脈高壓的治療。斷藥，口服有效，臨床現用于肺動脈高壓的治療。 波生坦對動物心力衰竭模型有改善作用，對臨床病波生坦對動物心力衰竭模型有改善作用，對臨床病 例的研究尚未得出最后結論。例的研究尚未得出最后結論。 53 第七節(jié)第七節(jié) 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 三、三、 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 可能增加心衰患者的病死率不宜用作常規(guī)治療用藥?？赡茉黾有乃セ颊叩牟∷缆什灰擞米鞒?/p>

52、規(guī)治療用藥。 （一）兒茶酚胺類僅用于強心苷反應不佳的（一）兒茶酚胺類僅用于強心苷反應不佳的CHF CHF交感神經活性增強交感神經活性增強內源性兒茶酚胺長期影響內源性兒茶酚胺長期影響R， 1R向下調節(jié)向下調節(jié)對兒茶酚胺類藥物及對兒茶酚胺類藥物及R激動藥敏感性激動藥敏感性 后后 期病情惡化，更易心律失常期病情惡化，更易心律失常 多巴酚丁胺多巴酚丁胺dobutamine 1 激動激動1R，對，對2R及及1R作用較弱作用較弱 2 增強心肌收縮性，心輸出量（但不明顯改變心率），降低外增強心肌收縮性，心輸出量（但不明顯改變心率），降低外 周阻力，降低心臟后負荷周阻力，降低心臟后負荷 3 用于強心苷反應不佳

53、的用于強心苷反應不佳的CHF 54 第七節(jié)第七節(jié) 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 二、磷酸二酯酶抑制藥二、磷酸二酯酶抑制藥（phosphodiesterase inhibitor） 米力農（米力農（milrinone，甲氰吡酮）；和氨力農，甲氰吡酮）；和氨力農 （armrinone，氨吡酮）；維司力農（，氨吡酮）；維司力農（vesnarinone） ；匹莫苯（；匹莫苯（pimobendan） 55 2、 臨床應用臨床應用主要用于心衰時作短時間的支持療法主要用于心衰時作短時間的支持療法 1）氨力農主要用于治療嚴重及對強心苷和利尿藥不敏感的）氨力農主要用于治療嚴重及對強心苷和利尿藥不敏感的 CH

54、F 2）氨力農不良反應較重：惡心，嘔吐，心律失常發(fā)生率較高）氨力農不良反應較重：惡心，嘔吐，心律失常發(fā)生率較高 等等 3）米力農為氨力農的替代品，不良反應較少）米力農為氨力農的替代品，不良反應較少 第七節(jié)第七節(jié) 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶心肌細胞內心肌細胞內cAMP含量含量激活激活PKA 鈣通道磷酸化鈣通道磷酸化促進促進Ca2+內流內流正性肌力和血管舒張正性肌力和血管舒張心輸出量心輸出量 心臟負荷心臟負荷耗氧量耗氧量 1 作用機制作用機制 56 第八節(jié)第八節(jié) Ca2+通道拮抗藥通道拮抗藥 不用于不用于CHF的一線用藥，主要用于舒張期功能的一線用藥，主要用于舒

55、張期功能 障礙的心力衰竭。障礙的心力衰竭。 57 大大 綱綱 要要 求求 重點掌握重點掌握：強心苷的藥理作用，作用機制、臨床應：強心苷的藥理作用，作用機制、臨床應 用和不良反應。用和不良反應。 掌握：掌握：治療治療CHF藥物的分類；腎素藥物的分類；腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固 酮系統抑制藥、利尿藥、酮系統抑制藥、利尿藥、受體阻斷藥的藥理作受體阻斷藥的藥理作 用，作用機制和臨床應用。用，作用機制和臨床應用。 理解：理解：CHF的病理生理。的病理生理。 58 第一節(jié)第一節(jié) CHF的病理生理學及的病理生理學及 治療治療CHF藥物的分類藥物的分類 一、一、 CHF時心肌功能及結構變化時心肌功能

56、及結構變化 心功障礙心功障礙 (收縮功能收縮功能 ，舒張功能 ，舒張功能 ) 輸出量輸出量 神經激素神經激素 ( (RAA ， ，CA) 鈉水貯留鈉水貯留 血容量血容量 靜脈淤血靜脈淤血 血管收縮血管收縮 阻抗阻抗 順應性順應性 后負荷后負荷 血管肥厚、重構血管肥厚、重構 心肌心肌1 1受體受體 心收縮力心收縮力 順應性順應性 心肌肥大、重構心肌肥大、重構 回心血量回心血量 前負荷前負荷 圖圖26-1 心功不全的病理生理學及藥物作用的環(huán)節(jié)心功不全的病理生理學及藥物作用的環(huán)節(jié) RAA：腎素：腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮：醛固酮：CA：兒茶酚胺；：兒茶酚胺；正性肌力藥；正性肌力藥； 減后負荷藥；減前負荷藥；抗減后負荷藥；減前負荷藥；抗RAA系統的藥；利尿藥；改善心系統的藥；利尿藥；改善心 血管病理重構的藥物；血管病理重構的藥物；受體阻斷藥；改善舒張功能的藥物受體