日本呼吸康復(fù)簡介-千住秀明講解

1、長崎大學(xué)研究生院 醫(yī)齒藥學(xué)綜合研究科醫(yī)療科學(xué)專業(yè) 康復(fù)科學(xué)講座 千住 秀明 Senjyu Laboratory 日本呼吸康復(fù) 上海康復(fù)學(xué)會 呼吸康復(fù)呼吸康復(fù) Pulmonary rehabilitation 呼吸康復(fù)是指針對因呼吸系統(tǒng)疾病引起呼吸康復(fù)是指針對因呼吸系統(tǒng)疾病引起 的呼吸障礙患者、盡可能的恢復(fù)或者保的呼吸障礙患者、盡可能的恢復(fù)或者保 持其機能，持續(xù)地支持患者讓其可以患持其機能，持續(xù)地支持患者讓其可以患 者自身可以自立的醫(yī)療行為。者自身可以自立的醫(yī)療行為。 日本呼吸管理學(xué)會日本呼吸管理學(xué)會/ /日本呼吸學(xué)會聲明日本呼吸學(xué)會聲明、20012001 呼吸康復(fù)的定義呼吸康復(fù)的定義 患者家族

2、 評評價 （醫(yī)學(xué)的社會的） 運動耐受能 使用正確的器械 依從性 自我管理能力 疾病理解 QOL ADL 疾病穩(wěn)定性 住院時間 再次住院次數(shù) 不安感 社交活動動 氧氣療療法 運動療動療法 理學(xué)療療法 營營養(yǎng)指導(dǎo)導(dǎo) 藥藥物療療法 患者教育（特別是禁煙和日常生活的指導(dǎo)導(dǎo)） 精神支持精神支持 呼吸康復(fù)包括 基本架構(gòu)與三大流程 患者 呼吸康復(fù)效果呼吸康復(fù)效果 項 目證據(jù) 運動能力的改善A 呼吸困難感強度的減弱A 健康關(guān)聯(lián)的QOL改善A 住院次數(shù)入院天數(shù)的減少A 伴隨COPD的不安和抑郁的減弱A 上肢肌力和耐力訓(xùn)練改善腕部功能B 訓(xùn)練后也能維持效果B 生存率的改善B 呼吸肌訓(xùn)練的有效性、特別配合全身訓(xùn)練效

3、果佳C 心理社會學(xué)介入的有用性C GOLD 呼吸理學(xué)呼吸理學(xué)療療法法 Chest Physioteapy 呼吸理學(xué)療法的流程呼吸理學(xué)療法的流程 For all patientsFor all patients Based on individual Based on individual needsneeds 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練 吹笛樣呼吸吹笛樣呼吸 膈肌呼吸膈肌呼吸（仰臥位仰臥位） 自行排痰法自行排痰法 坐位坐位站位站位步行步行 放松放松 臺階臺階 良肢位良肢位 呼吸輔助法呼吸輔助法 新生培訓(xùn)新生培訓(xùn) 初期評價初期評價 體位排痰體位排痰 法法 運動療法 輕打法輕打法 振動法振動法 輕搖法輕搖法

4、 呼吸呼吸 輔助法輔助法 HuffingHuffing 催咳法催咳法 腳踏車等訓(xùn)練腳踏車等訓(xùn)練 上肢的肌力訓(xùn)上肢的肌力訓(xùn) 練練 呼吸肌訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練 步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練 坐位坐位站位站位步行步行坐位坐位站位站位臺階臺階步行步行坐位坐位站位站位 患者教育患者教育 胸廓整復(fù)胸廓整復(fù) CONDITIONING 輕 癥 中 癥 重 癥 ）體格檢查介入 ）心理干預(yù) 提升運動動力 減輕運動焦慮感 ）藥物療法介入 改善呼吸機能 在運動療法前吸入SABA等 Conditioning 呼吸康復(fù)手冊 運動療法 改訂第2版 為了有效地進行運動療法，需調(diào)整好身體狀態(tài)。 控制運動時呼吸困難的癥狀，提高運動的強度。 順暢地

5、施行運動療法，使患者積極地離床，擴大ADL。 ConditioningConditioning的定位的定位 呼吸練習(xí) 吹笛樣呼吸、膈肌呼吸（腹式呼吸）等 活動時的應(yīng)用 Relaxation（放松練習(xí)） 放松呼吸肌 按摩和拉伸呼吸輔助肌 放松體位、呼吸輔助 擴張胸廓活動范圍胸廓活動范圍、徒手胸廓伸展法、呼吸輔助 通過拉伸來柔韌性訓(xùn)練 呼吸肌拉伸、徒手胸廓伸展法 肋間肌拉伸、四肢拉伸 呼吸輔助 呼吸體操 呼吸肌拉伸體操、棒體操 深呼吸體操等 排 痰 自行排痰 （咳嗽. 深呼吸.ACBT等） 外力排痰 （擠壓排痰.呼吸輔助.咳嗽輔助等） 體位排痰 Conditioning的內(nèi)容 吹笛樣呼吸：Purs

6、ed lip breathing (PLB)Pursed lip breathing (PLB) 呼氣時用嘴施加阻力的呼吸法 【施行方法】 用鼻子吸氣、用嘴巴呼氣、同時發(fā)出 或聲音進行呼吸 吸氣：呼氣1：35 【適用病癥】 COPD 支氣管哮喘 呼吸練習(xí)呼吸練習(xí) 膈肌呼吸：diaphragmatic breathingdiaphragmatic breathing 吸氣時主要需增大膈肌的上下運動（由頭置尾）因而， 強調(diào)腹部擴張運動進行換氣的方法。 【適用癥狀】 慢性肺病 神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的呼吸障礙 胸部外科圍手術(shù)期 腹式呼吸法作為被人熟知的方法與PLB并 用 【患者】 腳底著地端坐 伸展脊椎、

7、保持向前傾斜的坐 姿 將慣用手擺放于腹部、非慣用 手支撐椅面或大腿上 【指導(dǎo)者】 用慣用手觸診斜角肌 用非慣用手觸診膈肌的活動情 況 目標為4級以上 坐位的膈肌呼吸坐位的膈肌呼吸 【患者】 目標是4級以上即用一 只手支撐手扶欄桿等保 持上身處于前傾體位 將慣用手擺放到腹部 【指導(dǎo)者】 用慣用手觸診斜角肌 用非慣用手觸診膈肌的 活動情況 站位的膈肌呼吸站位的膈肌呼吸 根據(jù)每個患者的吐氣和吸氣次數(shù)比例、設(shè)定步數(shù) 從較短距離開始施行 明確不發(fā)生氣喘的步行速度 不要以能走多快為步行目的 吐氣吐氣吸氣吸氣吐氣吐氣 步行時步行時 吸氣 吐氣 吐氣 吐氣 吐氣 吸氣 步行時的節(jié)奏是基本 上升過程中，不要在吸

8、氣時上樓梯，體重放在后腳上休息， 只在呼氣時抬腳。 下樓梯時和在平地步行時采用同樣的前進步行方式 爬樓梯時爬樓梯時 【目的和期待效果】 1)改善換氣量 2)移動氣道分泌物 3)減少呼吸功 4)減輕呼吸困難癥狀 根據(jù)呼吸理學(xué)療法的標準方法 呼吸輔助：manual breathing assistmanual breathing assist 對于借助外力進行徒手的胸廓運動、將手掌面至于患者胸廓處、配合呼氣 時胸廓的生理運動方向進行按壓、接著在吸氣時停止按壓、反復(fù)操作上述動 作 【適用癥狀】 改善換氣相關(guān)的癥狀 預(yù)防和改善肺不張 促進換氣能力 促進氣道分泌物的移動 改善呼吸困難 維持或改善胸廓的柔

9、韌性 按壓時、手掌需施加均等的壓力 輔助治療要和胸廓運動以及患者呼氣吸氣時間 一致 在患者吸氣時、施加的壓力不能妨礙患者的吸氣、 壓力應(yīng)為零 用手掌面感知胸廓的活動、以最合適地施壓方向、 強度和時間點進行輔助治療并隨時進行調(diào)整 當施加壓力時、施加者的身體重心不能向患者偏 移 如果該方法順利進行的話、患者能夠自然地舒適 地進行呼吸、不會有痛感或不適感 根據(jù)呼吸理學(xué)療法標準方法 實施上的注意點實施上的注意點 徒手的呼吸輔助方法（針對仰臥胸廓下方）徒手的呼吸輔助方法（針對仰臥胸廓下方） 將拇指放到劍突處、兩手放到乳頭下方、沿肚臍及骨 盆往背部下方按壓 徒手的呼吸輔助方法（側(cè)臥位）徒手的呼吸輔助方法（

10、側(cè)臥位） 前胸部 背部 拇指對準腋窩中線兩手緊貼胸廓下方、沿骨盆方向向 下牽引按壓。 排痰法排痰法 drainage 排 痰 【目 的】 減輕呼吸困難感覺 預(yù)防感染 改善肺功能 抑制能量代謝亢進 提升ADL 【適用癥狀】每日痰量3050cc 自行排痰困難患者 吞咽障礙患者 等 【禁 忌】未進行治療的緊張性氣胸 咳血 重度循環(huán)系統(tǒng)功能障礙 顱內(nèi)壓亢進 等 排痰法排痰法 氣管支氣管肺泡 氣道分泌物和纖纖毛 分泌中的杯細胞分泌中的杯細胞 纖毛細胞纖毛細胞 分泌物溶膠態(tài)內(nèi)的波動纖毛分泌物溶膠態(tài)內(nèi)的波動纖毛 杯細胞的分泌部分杯細胞的分泌部分 分泌物膠態(tài)相分泌物膠態(tài)相 分泌膜膠態(tài)相和膠態(tài)相的交接部分分泌膜

11、膠態(tài)相和膠態(tài)相的交接部分 纖纖毛的運動動和痰 纖毛的運動和痰的流動非纖毛的運動和痰的流動非 常明確常明確 白色的是氣道分泌物白色的是氣道分泌物 吸煙、感染等破壞纖纖毛 與痰運與痰運動動的相關(guān)因子的相關(guān)因子 1.纖毛運動 纖毛運動低下，分泌物滯留在氣道 2.痰的粘性 痰的粘性變高，分泌物滯留在氣道 3.換氣量 換氣量低下，分泌物滯留在氣道 4.重力 長期保持一個體位，分泌物滯留在下側(cè)肺 5.有效的咳嗽 痰液從中樞氣道中排出 28 利用利用輔輔助呼吸排痰助呼吸排痰 左右手以腋中線左右手以腋中線 為中心，緊緊的為中心，緊緊的 把持胸廓。把持胸廓。 配合呼氣將胸廓配合呼氣將胸廓 向內(nèi)下方壓迫。向內(nèi)下方

12、壓迫。 排痰法的原理排痰法的原理 瓶中的番茄醬難以 落下 振動瓶子，讓番茄醬迅 速下落。 5050 100100 0 0 cccc 痰痰 咳咳 1212141416161818202022222424 6 68 81010 . . . 52 52才才 塵塵肺肺 一日痰量一日痰量：12812813cc/day13cc/day 未實實施排痰的病例 時時 為為什么排痰法是必要的什么排痰法是必要的 未實施排痰定期排痰 0 0 5050 100100 排痰実施例 101024242020161612126 68 8141418182222 時時 痰痰 咳咳 cccc 下下側(cè)側(cè)肺功能不全肺功能不全（理學(xué)理

13、學(xué)療療法前）法前） 下側(cè)肺確認肺不張下側(cè)肺確認肺不張 俯臥俯臥療療法法 下下側(cè)側(cè)肺功能不全肺功能不全（理學(xué)理學(xué)療療法后法后） 肺不張得到很大的改善 定 義：控制呼吸 胸廓擴張練習(xí) 由循環(huán)強制呼出手法構(gòu)成的氣道清 理法的一種 適用癥狀： 慢性疾患、急性疾患、手術(shù)后、氣道分 泌物較多患者 支氣管擴張癥、慢性支氣管炎等 不適用于意識障礙患者 禁 忌：無 Active Cycle Breathing Techniques (ACBT) ACBTACBT的循的循環(huán)類環(huán)類型型 運運動療動療法法 運運動療動療法的目的、效果法的目的、效果 目的：減輕呼吸困難的癥狀、改善運動耐受能、改善與健 康相關(guān)的QOL、A

14、DL 效果：即使已經(jīng)通過藥物療法減輕相關(guān)癥狀的患者也可 以進一步提升改善效果（證據(jù)A） 改善效果會因為中斷而喪失 運動療法作為核心是康復(fù)療法的重要構(gòu)成因素。 運運動療動療法的展開法的展開 持續(xù)定期地 開始方案（門診、監(jiān)護下） 頻率：至少次周、周期：周 工作人員應(yīng)鼓勵患者的繼續(xù)堅持并給予心理上的支持 關(guān)于能夠提高運動耐受能和QOL的運動練習(xí)持續(xù)周期，目前的現(xiàn)狀是1 2年（證據(jù)A） 運運動處動處方方 Frequency運動頻度 Fntensity 運動強度 Fime運動時間T Fype運動種類T 一般、運動処方個人情報収集、後、身體組成、心肺持久力、 柔軟性、筋力筋持久力関體力測定行、運動処方?jīng)Q定

15、。 運動処方際、個人FITT明必要 作成委員會事務(wù)局 運動處方運動處方 運運動訓(xùn)練動訓(xùn)練的原的原則則 超超負負荷的原荷的原則則：為了提高肌肉組織或器 官的功能、應(yīng)施加比平時更高的負荷 特異性的原特異性的原則則：訓(xùn)練的效果依存于運動 的類型和使用到的肌肉（群）。 可逆性原則：可逆性原則：如果訓(xùn)練終止、隨著時間 的推移，運動效果也會隨之消失 運運動療動療法法剛剛剛剛開始開始時時 l 從能從能夠讓夠讓呼吸系呼吸系統(tǒng)統(tǒng)障礙患者享受運障礙患者享受運動動的的強強度開始度開始 低低負負荷荷 l 即使是呼吸系即使是呼吸系統(tǒng)統(tǒng)障礙患者也能通障礙患者也能通過過學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)氧氧療療和膈肌和膈肌 呼吸法，呼吸法，讓讓自己

16、能自己能夠夠抑止氣喘地抑止氣喘地進進行步行行步行等運等運動動。 。 安心感安心感 l 患者自身通患者自身通過過運運動帶動帶來的成就感從而來的成就感從而對對運運動療動療法更法更 有信心。有信心。 滿滿足感足感 簡單簡單的運的運動處動處方方SWT&CRDQSWT&CRDQ l 活活動動量量的重要性的重要性 l 為為了患者了患者設(shè)設(shè)定的特定的特別別目目 標標 l 最重要的最重要的5 5項項運運動動的呼吸的呼吸 困困難難 l 平地步行平地步行 l 坡道步行坡道步行 l 外出外出購購物物 l 洗刷洗刷 l 扭曲身體扭曲身體 l 訓(xùn)練訓(xùn)練(3-5/wk)(3-5/wk) l 2020分分鐘鐘內(nèi)步行內(nèi)步行（

17、70%VO70%VO2max 2max） ） l 上下上下1 1級階級階梯梯聯(lián)聯(lián)系系 3 min 3 min l 手肘彎曲拉伸手肘彎曲拉伸 30 30 l 兩手握棒高兩手握棒高舉過舉過肩肩 20 20 l 端一瓶水從床走到桌子的運端一瓶水從床走到桌子的運 動動1010 l 擲擲球球2020 2020分鐘步行試驗分鐘步行試驗 因步行引發(fā)因步行引發(fā) 喘息的人，喘息的人， 每天保持每天保持20 分鐘以上的分鐘以上的 步行非常重步行非常重 要。要。 呼吸康復(fù)相關(guān)的呼吸康復(fù)相關(guān)的預(yù)預(yù)后因子后因子 國內(nèi)外2000年以后的研究成果 呼吸困難難與預(yù)預(yù)后 (Nishimura K, et al. Chest 2002) 呼吸困難與氣流限制，換氣能力，氣體交換，肌力低下，心血管系統(tǒng)的低下多方面有 關(guān)，F(xiàn)EV1能夠表現(xiàn)出全身的情報，能很敏感的反應(yīng)出COPD的嚴重程度。 評價日常生活水平的呼吸困難作為預(yù)測預(yù)后是極其有用的指標。 呼吸困難的改善和生存率的改善有很大聯(lián)系。 Garcia-