外科手術(shù)基本技術(shù)

1、外科手術(shù)基本技術(shù) 切切 開(kāi)開(kāi) 切開(kāi)的原則：切開(kāi)的原則： 由淺入深、按層切開(kāi)。如腹壁切口，皮膚-皮 下組織-腱鞘-肌肉-腹膜等。 切開(kāi)的要求：切開(kāi)的要求： 刀刃與皮膚垂直，一次性切開(kāi)皮膚或皮下組 織； 切口邊緣整齊，壞死組織少、損傷小； 肌肉或腱膜應(yīng)盡可能沿其纖維方向分開(kāi)，必 要時(shí)也可切斷； 防止損傷深部組織及器官，如切開(kāi)胸、腹膜 等進(jìn)入體腔時(shí)，應(yīng)先切小口再加以擴(kuò)大，防止損 傷體腔內(nèi)臟器。 切開(kāi)法切開(kāi)法 900-450-900 分分 離離 兩類(lèi)主要的分離方法：兩類(lèi)主要的分離方法： （一）銳性分離 用銳利的刀或剪進(jìn)行解剖。常用于 較致密的組織，如腱膜、鞘膜和瘢痕組織等的剝離。 對(duì)組織損傷較少，宜在

2、直視下進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)精細(xì)準(zhǔn) 確。 用分離法：刀刃宜鋒利，刀刃應(yīng)與所需切開(kāi)的組 織或組織間隙垂直，每次只切開(kāi)一短距離。有時(shí)在 兩層組織間進(jìn)行平面的解剖，刀刃與組織平面成一 鈍角。 用剪分離法：將剪刀閉合伸入組織間隙，然后張 開(kāi)分離，仔細(xì)觀察確無(wú)重要組織及血管后，再剪斷。 最好不直接剪，而用推剪的方法，既將剪刀尖微張， 輕輕向前推進(jìn)。操作要較細(xì)致、準(zhǔn)確。一般不致?lián)p 傷重要組織，解剖也較迅速。 （二）鈍性分離 用血管鉗、閉合 的解剖剪、刀柄、剝離子、海綿鉗 夾紗布團(tuán)、手指及各種特殊用途的 剝離器如膜衣剝離器、腦膜剝離器 等分離疏松組織的方法。如分離正 常解剖間隙、較疏松的粘連、良性 腫瘤或囊腫包膜外間

3、隙等。 分離的注意事項(xiàng) 1必須清楚被分離器官或病灶的周?chē)P(guān)系， 在未辨清組織以前，不要輕易剪、割或鉗 夾，以免損傷重要組織或器官。 2操作要輕柔細(xì)致準(zhǔn)確，使某些疏松的粘 連自然分離，顯出解剖間隙。對(duì)于因炎癥 等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更 要細(xì)心與耐心地輕柔細(xì)致準(zhǔn)確地解剖分離。 3.分離技術(shù)是多種操作的結(jié)合，為了分離 不同病灶及周?chē)M織器官，必須多種技術(shù) 結(jié)合使用。 手術(shù)野的顯露手術(shù)野的顯露 （一）選擇合適的麻醉 肌肉松弛，才能獲得良好的 顯露，特別是深部手術(shù)，手術(shù)野狹窄，操作困難，手 術(shù)很難順利完成，造成不應(yīng)發(fā)生的損傷。 （二）理想的切口選擇 1距病灶要近；切口長(zhǎng)短適中，既能保證術(shù)野的

4、充 分顯露，又要避免不必要的組織損傷。切口過(guò)長(zhǎng)將造 成組織不必要的損傷，過(guò)短則不易顯露病灶。 2不得損傷重要結(jié)構(gòu)或器官。 3. 愈合要牢固，不易裂開(kāi)，不易形成切口疝。避免 在負(fù)重部位作切口。 4面、頸部切口應(yīng)與皮紋相一致；關(guān)節(jié)部位切口要 以術(shù)后瘢痕收縮不影響功能為原則。 （三）合適的體位選擇 （四）充分利用拉鉤或牽開(kāi)器 1正確使用拉鉤 2拉鉤使用者了解手術(shù)進(jìn)程 3牽拉動(dòng)作要輕柔 4拉開(kāi)應(yīng)與體位及臟器特點(diǎn)相結(jié)合 與體位相結(jié)合與體位相結(jié)合 內(nèi)臟與體位的關(guān)系 內(nèi)臟本身的特點(diǎn)內(nèi)臟本身的特點(diǎn) 如充血性脾、膽總管顯露、 利用圓韌帶將肝臟向下?tīng)恳?、顱內(nèi)手術(shù)可進(jìn)行 脫水，使腦容積縮小、盆腔手術(shù)置導(dǎo)尿管排空 膀

5、胱；手術(shù)中胃腸脹氣穿刺減壓等 （五）良好的照明 用多孔無(wú)影燈、子母無(wú)影燈、冷光源拉鉤、 冷光源額燈等。 止止 血血 止血的意義 迅速?gòu)氐椎闹寡軠p少失血量，保 持手術(shù)野清晰，避免污染重要器官，防 止手術(shù)后出血。 若止血不徹底，除達(dá)不到以上目的 外，切口積血，血腫，易發(fā)生感染，甚 至形成膿腫，以致造成延遲愈合，或引 起切口的裂開(kāi)。 止血方法止血方法 壓迫止血壓迫止血 快捷、有效、方便，為接扎止血的準(zhǔn)備 結(jié)扎止血結(jié)扎止血 單純接扎 縫合接扎（“8”字貫穿結(jié)扎止血） 電凝止血法 填塞止血填塞止血 在不得已的情況下采用，一般在3 5天后取出，有時(shí)可延續(xù)到7天，紗布要 逐漸取出，并且做好處理再次出血的一

6、 切準(zhǔn)備工作。 藥物或生物制品止血藥物或生物制品止血 手術(shù)創(chuàng)面滲血不止時(shí)，可局部應(yīng)用 藥物。常用的藥物或生物制品有立止血、 凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、 解爾分思片、施必止等。 止血注意事項(xiàng)止血注意事項(xiàng) 1.對(duì)高血壓病人，止血一定要做到認(rèn)真仔 細(xì)徹底，以防術(shù)后出血。 2.對(duì)低血壓病人止血，不能滿(mǎn)足于當(dāng)時(shí)狀 況的不出血；一定設(shè)法將血壓調(diào)到正 常時(shí)，檢查無(wú)出血方為可靠。 3.對(duì)胸腔手術(shù)的止血尤須認(rèn)真，因?yàn)殛P(guān)閉 胸腔以后負(fù)壓會(huì)導(dǎo)致出血。 外科縫合方法外科縫合方法 一、縫合的基本原則和要求一、縫合的基本原則和要求 （一）組織縫合的原則： 由深到淺縫、按層次對(duì)合。淺而短的切口可按 一層縫合，但縫

7、合必須包括各層組織。 （二）組織縫合的要求： 1.縫線(xiàn)所包括的組織應(yīng)等量、對(duì)稱(chēng)、對(duì)合整齊 2.組織縫合后不能留死腔 3.針距、邊距對(duì)等 4.松緊程度要適度 5.合適的縫線(xiàn) 正確縫合 錯(cuò)誤縫合法 縫合過(guò)淺 殘留死腔 邊距不等，造成皮緣對(duì)合不平、錯(cuò)位 縫合過(guò)深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷縫合過(guò)深，結(jié)扎太緊，皮緣內(nèi)陷 二、常用縫合方法二、常用縫合方法 （一）、縫合方法的分類(lèi)（一）、縫合方法的分類(lèi) 1.單純對(duì)合類(lèi)單純對(duì)合類(lèi) 間斷縫合法 連續(xù)縫合法 毯邊縫合法 減張縫合法 “8”字縫合法 2.內(nèi)翻縫合法 間斷內(nèi)翻縫合法：（水平、垂直） 全層 半層 漿肌層 連續(xù)內(nèi)翻縫合法 ：（水平、垂直）全層 半層 漿肌層 荷包

8、縫合法：全荷包 半荷包 “U”字形縫合 3.外翻縫合法 褥式縫合法 水平褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合 垂直褥式縫合：連續(xù)縫合 間斷縫合 間斷縫合法間斷縫合法 最常用、最基本的縫 合方法，縫一針打一個(gè)結(jié)， 互不相連。常用于皮膚、 皮下組織、肌肉、腱膜和 內(nèi)臟器官等多種組織的縫 合。 單純對(duì)合類(lèi)縫合 單純對(duì)合類(lèi)縫合 連續(xù)縫合法：連續(xù)縫合法： 從切口的一端開(kāi)始先 縫一針作結(jié)，縫線(xiàn)不剪斷 連續(xù)進(jìn)行縫合直到切口的 另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將 尾線(xiàn)反折部分留在切口的 一側(cè)，用其與縫針雙線(xiàn)作 結(jié)。可用于張力較小的胸 膜或腹膜的關(guān)閉縫合。 連續(xù)鎖邊縫合連續(xù)鎖邊縫合： 亦稱(chēng)毯邊縫合。常用于 胃腸道后壁全層縫合或整張

9、 游離植皮的邊緣固定。 單純對(duì)合類(lèi)縫合 “8”字縫合字縫合： 縫合牢靠，不易滑 脫。常用于肌肉、肌腱、 韌帶的縫合或較大血管 的止血貫穿縫扎。 單純對(duì)合類(lèi)縫合 皮內(nèi)縫合：皮內(nèi)縫合： 分為皮內(nèi)間斷縫合皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合。 選用細(xì)小三角針和細(xì)絲線(xiàn)（0號(hào)或 0/2號(hào)）或 細(xì)的可吸收縫線(xiàn)縫針與切緣平行方向交替穿過(guò) 切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點(diǎn)是皮 膚表面不留縫線(xiàn)、切口瘢痕小而整齊。此法多用 于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫 合。 單純對(duì)合類(lèi)縫合 單純對(duì)合類(lèi)縫合 皮內(nèi)間斷縫合 皮內(nèi)連續(xù)縫合 減張縫合減張縫合: 常用于較大張力切口的加 固縫合，減少切口張力。 其方法

10、是采用粗絲線(xiàn)或不 銹鋼絲線(xiàn)，于切口一側(cè)距切 緣2cm處皮膚進(jìn)針，穿過(guò)除 腹膜外的腹壁各層達(dá)切口對(duì) 側(cè)皮膚的對(duì)應(yīng)點(diǎn)出針。為避 免縫線(xiàn)割裂皮膚，在結(jié)扎前， 縫線(xiàn)上需套一段橡皮管或硅 膠管以做枕墊，減少縫線(xiàn)對(duì) 皮膚的壓力 單純對(duì)合類(lèi)縫合 內(nèi)翻縫合法內(nèi)翻縫合法 全層間斷內(nèi)翻縫全層間斷內(nèi)翻縫 合（水平）：合（水平）： 首先從一側(cè)腔內(nèi) 粘膜進(jìn)針穿漿膜出針， 對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針穿粘膜 出針，線(xiàn)結(jié)打在腔內(nèi) 同時(shí)形成內(nèi)翻。常用 于胃腸道的吻合。 內(nèi)翻類(lèi)縫合 全層連續(xù)內(nèi)翻縫全層連續(xù)內(nèi)翻縫 合（水平）：合（水平）： 用于胃腸道的 吻合，其進(jìn)出針的 方法同單純間斷內(nèi) 翻縫合，只是一根 縫線(xiàn)完成吻合口前 后壁的縫合。現(xiàn)已 很

11、少使用，因縫合 不當(dāng)可引起吻合口 狹窄。 間斷漿肌層內(nèi)翻間斷漿肌層內(nèi)翻 縫合（垂直）：縫合（垂直）： 最常用的漿肌層內(nèi)翻縫 合法，特點(diǎn)是縫線(xiàn)穿行方向 與切緣垂直切線(xiàn)不穿透腸 壁粘膜層。切緣0.40.5cm 處進(jìn)針，距切緣0.2cm處引 出，跨吻合口后，距切緣 0.2cm處進(jìn)針距切緣0.4 0.5cm處引出打結(jié)，吻合胃 腸壁自然內(nèi)翻包埋。 連續(xù)漿肌層內(nèi)翻 縫合（水平）： 用于胃腸道前后壁 漿肌層的縫合，縫合方 法類(lèi)似于Connell縫合， 只是縫合的層次有所不 同。這種方法縫針僅穿 過(guò)漿肌層而不是全層， 縫線(xiàn)穿行于漿肌層與粘 膜層之間。 荷包縫合荷包縫合： 是小范圍的內(nèi)翻 縫合，以欲包埋處為 圓

12、心，于漿肌層環(huán)形 連續(xù)縫合一周，結(jié)扎 后中心內(nèi)翻包埋，表 面光滑，利于愈合， 減少粘連。常用于闌 尾殘段的包埋，胃腸 道小傷口和穿刺針眼 的縫閉，空腔臟器造 瘺管的固定等。 半荷包縫合半荷包縫合 適用于十 二指腸殘端上 下角部或胃殘 端小彎側(cè)部的 包埋加固。 “U”“U”字疊瓦褥式縫合字疊瓦褥式縫合 實(shí)質(zhì)臟器斷面如肝、胰腺或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包 膜進(jìn)針，穿實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針；再以同樣方法返回，創(chuàng) 緣的一側(cè)打結(jié)。相鄰兩針重疊，擠壓創(chuàng)緣達(dá)到止血或防止 液體露出的目的。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過(guò)，則 可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再?gòu)某鲠樚庍M(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包 膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài) 外翻縫合

13、法外翻縫合法 褥式縫合法：褥式縫合法： 間斷垂直褥式外翻縫合間斷垂直褥式外翻縫合：用于陰 囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛 皮膚的縫合。 連續(xù)水平褥式外翻縫合連續(xù)水平褥式外翻縫合：用于血 管吻合或腹膜胸膜的縫閉。 間斷水平褥式外翻縫合：間斷水平褥式外翻縫合：用于血 管破裂孔的修補(bǔ)。 間斷垂直褥式 間斷平行褥式 連續(xù)平行褥式 縫合的注意事項(xiàng)縫合的注意事項(xiàng) （一）分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔。 （二）組織器官類(lèi)型不同，選擇的縫針、縫線(xiàn)和 縫合方法不同。 縫針：皮膚：三角針 軟組織：圓針。 縫線(xiàn)：粗絲線(xiàn)：張力大、脆性組織； 細(xì)絲線(xiàn)：張力小，松軟、柔性組織； 可吸收線(xiàn)：器官； 無(wú)損傷針線(xiàn)：血管吻合。 （

14、三）針距、邊距均勻一致，整齊美觀，過(guò)密和 過(guò)稀均不利于傷口的愈合。 （四）結(jié)扎的松緊程度適宜 血管縫扎應(yīng)稍緊一些； 皮膚以切口兩側(cè)邊緣靠攏對(duì)合為準(zhǔn)。 結(jié)扎過(guò)緊：結(jié)扎過(guò)緊：縫線(xiàn)張力過(guò)大，易致切口疼痛、 局部血液循環(huán)障礙、組織腫脹，缺血壞 死，愈合后遺留明顯的縫線(xiàn)瘢痕； 結(jié)扎過(guò)松：結(jié)扎過(guò)松：不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連， 影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而 形成積液，導(dǎo)致傷口感染或延遲愈合。 剪線(xiàn)剪線(xiàn)方法 靠、滑、斜、剪靠、滑、斜、剪 拆線(xiàn)方法拆線(xiàn)方法 拆線(xiàn)時(shí)間拆線(xiàn)時(shí)間: 胸、腹：7天； 頭皮、頸部：5天； 背部：7-9天； 四肢關(guān)節(jié)：10-12天； 普通縫線(xiàn):7天； 間張縫線(xiàn)：14天。 注意：注意

15、： 拆線(xiàn)時(shí)不可使皮外部分縫線(xiàn)從傷口內(nèi)通過(guò)，以 免增加感染機(jī)會(huì)； 拆線(xiàn)時(shí)剪刀應(yīng)插入縫線(xiàn)下面，可減少疼痛，且 可防止誤剪皮膚。 外科無(wú)菌技術(shù)外科無(wú)菌技術(shù) 一、手術(shù)野的細(xì)菌來(lái)源和控制途徑一、手術(shù)野的細(xì)菌來(lái)源和控制途徑 1.皮膚上的細(xì)菌 2.鼻咽部的細(xì)菌 3.空氣中的細(xì)菌 4.器械、用品、藥物、溶液等帶入的細(xì)菌 5.感染病灶或有腔臟器內(nèi)容物中的細(xì)菌 二、外科滅菌與消毒二、外科滅菌與消毒 （一）（一）物理滅菌法物理滅菌法 1.1.高壓蒸氣滅菌法高壓蒸氣滅菌法 注意事項(xiàng)： 1.滅菌的包裹不應(yīng)包的過(guò)大（55cm22cm33cm）、過(guò)緊。 2.滅菌器內(nèi)包裹不要排的太緊、太密。以免阻礙蒸汽透入，影響 滅菌效果。

16、 3.包裹之間放入滅菌效果監(jiān)測(cè)劑，進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)。1新三 氮四氯瓊脂密封玻璃管，在壓力達(dá)到151b,溫度達(dá)到120，并維 持15分鐘時(shí)，管內(nèi)瓊脂變?yōu)樗{(lán)紫色，表示已達(dá)到滅菌要求。 4易燃和易爆炸物品如碘、苯類(lèi)等禁用高壓蒸氣滅菌法。 5銳利器械，如刀、剪等不宜用此方法滅菌，以免變鈍。 6已滅菌物品應(yīng)做記號(hào)，標(biāo)明時(shí)間，以便使用時(shí)識(shí)別。 2.2.煮沸滅菌法煮沸滅菌法 1.一般細(xì)菌在100沸水中，持續(xù)1520分鐘可 被殺滅， 2.帶有芽胞的細(xì)菌至少需1個(gè)小時(shí)才能殺滅。2 碳酸氫鈉堿性溶液，沸點(diǎn)可高達(dá)105，滅菌 時(shí)間可縮短10分鐘，并能防止金屬生銹。高原 地區(qū)氣壓低，水的沸點(diǎn)亦低，煮沸時(shí)間應(yīng)適當(dāng) 延長(zhǎng)

17、。 3.煮沸滅菌法適用于耐熱、耐濕物品的滅菌使用， 如金屬、玻璃、搪瓷、橡皮類(lèi)的滅菌。 3.3.火燒滅菌法火燒滅菌法 在急需情況下，金屬器械可用此滅菌法。 4.4.流動(dòng)蒸氣滅菌法（蒸籠滅菌法）流動(dòng)蒸氣滅菌法（蒸籠滅菌法） 蒸12小時(shí)。一般多用于敷料、手術(shù)衣、手 套的滅菌。本法只在缺少高壓蒸氣滅菌器時(shí) 使用。 二、化學(xué)消毒法 （一）藥物浸泡消毒法 1新潔爾滅與洗心泰 2酒精 3升汞 4甲醛 5來(lái)蘇爾 6器械溶液（防銹消毒液） 配方：配方：石碳酸20g，甘油266ml，95酒精 26ml，碳酸氫鈉10g，加蒸餾水至1000ml。浸 泡銳利器械為30分鐘。 （二）消毒劑浸泡消毒注意事項(xiàng)（二）消毒劑浸泡消毒注意事項(xiàng) 1、應(yīng)用化學(xué)消毒劑浸泡器械物品時(shí)，在浸泡前應(yīng)將 物品洗凈并擦去油脂（有機(jī)脂類(lèi)可影響消毒效 能）。 2、消毒物品須全部浸入溶液內(nèi)，有軸