泌尿系統(tǒng)腫瘤2008

1、泌尿系統(tǒng)腫瘤 n腎腫瘤 n膀胱腫瘤 n前列腺癌 腎腫瘤 n腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡 性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性 腫瘤的8090。 n發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50一70歲 n腎癌的病因未明 WHO1997年根據腫瘤細胞起源以及基因改變等 特點制定的腎實質上皮性腫瘤分類標準，此分 類將腎癌分為 n透明細胞癌（6085） n乳頭狀腎細胞癌或稱為嗜色細胞癌（7 14） n嫌色細胞癌（410） n集合管癌（1 2） n未分類腎細胞癌 二、臨床表現(xiàn) n既往經典血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征” 臨床出現(xiàn)率不到15，這些患者診斷時往往已 為晚期。 n無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)

2、率逐年升高，多在體檢行B 超檢查時發(fā)現(xiàn)，近10年國內文獻報道其比例為 13848.9 ，平均33，國外報道高達 50。 n1040的患者出現(xiàn)副瘤綜合征副瘤綜合征 ，表現(xiàn)為 高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發(fā)熱、紅 細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、 血沉增快、神經肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳 癥、凝血機制異常等改變。 n30為轉移性腎癌，可由于腫瘤轉移所致的骨 痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診 三、診斷 n腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查 n實驗室檢查作為對患者術前一般狀況、肝腎功 能以及預后判定的評價指標 n確診則需依靠病理學檢查 n腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術前臨 床分期的主

3、要依據 n 腎螺旋CT及 MRI掃描主要用于腎癌的診斷和 鑒別診斷 n正電子發(fā)射斷層掃描或 PETCT檢查：費用 昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠處轉移病灶以及對化療 或放療的療效評定 四、治療 n外科手術是局限性腎癌首選治療方法。 n對手術后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療 或二氟脫氧胞苷為主的化療或（和）放療 n腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不 能取得較好效果 1根治性腎切除手術 n是目前唯一得到公認可能治愈腎癌的方法。 n根治性腎切除術可經開放性手術或腹腔鏡手術 進行 2保留腎單位手術（ nephron sparing surgery， NSS） nNSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行。保留

4、 腎單位手術后局部復發(fā)率 010，而腫瘤 4cm手術后局部復發(fā)率03。 nNSS適應證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤 立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或 尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能 不全或無功能者以及雙側癌等 3腹腔鏡手術方式包括: n腹腔鏡根治性腎切除術 n腹腔鏡腎部分切除術 其療效與開放手術相當 4微創(chuàng)治療射頻消融 （radiofrequency ablation， RFA）、高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）、冷凍 消融（cryo-ablation）治療腎癌處于臨床研究 階段，遠期療效尚不能確定。 n適應證：

5、不適于開放性外科手術者、需盡可能 保留腎單位功能者、有全身麻醉禁忌者、心功 能不全者、有低侵襲治療要求者。多數(shù)研究認 為適于4cm位于腎周邊的腎癌。 5術后輔助治療：腎癌手術后尚無標準輔助治 療方案。 npT1a腎癌手術治療5年生存率高達90以上， 不推薦術后選用輔助治療。 nPT1bPT2期腎癌手術后12年內約有20 30的患者發(fā)生轉移。手術后的放、化療 不能減少轉移率，不推薦術后常規(guī)應用輔助性 放、化療。 6轉移性腎癌尚無標準治療方案，應采用以內 科為主的綜合治療。 n外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段 n轉移性腎癌手術死亡率為211 n目前 IFNa或（和） IL2治療為轉移性腎癌

6、治療的一線治療方案，有效率約為15 膀胱腫瘤 一概述 n 膀胱腫瘤是我國泌尿外科最常見的腫瘤，占 全部惡性腫瘤的32，其中尿路上皮占95 以上，在尿路上皮腫瘤中，移行細胞癌占其 中的928，鱗狀細胞癌和腺癌分別占25 和3l，余為良性乳頭狀瘤占16。 n膀胱癌最主要病理類型是移行上皮癌,可能的 病因有：吸煙，接觸染料和橡膠工業(yè)。 二、臨床表現(xiàn) n血尿肉眼是膀胱癌最常見的癥狀,尤其是間歇 性全程無痛血尿 n 膀胱癌起始癥狀可以為尿頻、尿急、尿痛， 即膀胱刺激癥狀 n膀胱癌也可以因下腹部恥骨上腫塊、尿潴留、 腎功能不全、嚴重貧血、惡液質就醫(yī)，往往是 晚期浸潤性癌 三、診斷 n被認為是應該篩選的疾病

7、 n任何50歲以上無痛肉眼可見全程血尿，都應想 到膀胱癌的可能 n膀胱腫瘤的診斷，不僅要診斷其存在，還要對 其部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有無浸潤等要有 全面了解 （）尿檢查 （二）膀胱鏡檢查 n直接看到腫瘤 n取活組織進行病理檢查 （三）影像學檢查 1泌尿系平片: 2靜脈尿路造影（IVU）:膀胱腫瘤病人必須做靜 脈尿路造影，一方面了解上尿路有無腫瘤，另一 方面了解腎功能情況。 3.超聲檢查:可以幫助確定膀胱癌的分期，并了解 局部淋巴結有無轉移，是否侵犯相鄰器官如前列 腺、子宮、陰道和盆壁。 4CT可以發(fā)現(xiàn)腫瘤膀胱外浸潤范圍，淋巴結有 無轉移，是否侵犯相鄰器官。 5MRI比CT更容易發(fā)現(xiàn)腫瘤的軟組

8、織浸潤，對 膀胱腫瘤的分期優(yōu)于CT和超聲檢查。 四治療 （一）表淺膀胱腫瘤的治療：Ta，T1，Tis n經尿道手術（TUR）：包括電切和激光手術 n膀胱灌注化療：膀胱表淺癌經尿道手術后復發(fā) 率比較高，膀胱灌注化療可以預防術后復發(fā)， 延遲進展，消滅殘余腫瘤和原位癌。 （二）浸潤性膀胱癌的治療：T2，T3，T4 n治療分為兩大類：根治性膀胱全切除術，膀 胱重建和保留膀胱手術。 1.根治性膀胱全切除術： 2.保留膀胱的手術：經尿道膀胱腫瘤切除和膀 胱部分切除術， 3.手術配合放、化療 前列腺癌 一、概述 n 前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異， 加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國、日 本及前蘇聯(lián)

9、國家最低。 n美國黑人前列腺癌發(fā)病率為全世界最高，目前 在美國前列腺癌的發(fā)病率已經超過肺癌，成為 第一位危害男性健康的腫瘤。 n亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠遠低于歐美國家，但 近年來呈現(xiàn)上升趨勢。 n前列腺癌患者主要是老年男性，在美國，大于 70的前列腺癌患者年齡都超過65歲，50歲 以下男性很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死 亡率就會呈指數(shù)增長 n遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險因素， 而外源性因素對這種危險可能有重要的影響 二、臨床表現(xiàn) n早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻 塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻 或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血 尿、尿失禁。 n骨轉移時會引

10、起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、 脊髓壓迫導致下肢癱瘓等 三、診斷 n直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現(xiàn) 前列腺癌最佳的初篩方法。 n臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性 穿刺活檢可以獲得組織病理學診斷。 1直腸指檢（digital rectal examination， DRE）: 大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周 帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重 要價值。指診可發(fā)現(xiàn)前列腺質地堅硬，表面不 規(guī)則。 2前列腺特異性抗原（PSA）檢查: nPSA 是一種蛋白酶，通常只在前列腺液和精 液測得，如果在血液中測得PSA存在，往往可 作為發(fā)生良性或惡性前列腺病變的標志。 n血清總 P

11、SA（tPSA） 4.0 ngml為異常。 nPSA并非前列腺特異性指標，可能受以下因 素影響：前列腺按摩，直腸指檢、膀胱鏡檢查、 導尿、射精、前列腺穿刺、急性前列腺炎、尿 潴留等。 3經直腸超聲檢查（ transrectal ultrasonography， TRUS）： n能初步判斷腫瘤的體積大小，但TRUS在前列 腺癌診斷特異性方面較低。 n在TRUS引導下進行前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢， 是前列腺癌診斷的主要方法。 4其他影像學檢查 （1）計算機斷層（ CT）檢查： CT對于早期 前列腺癌的診斷敏感性低于磁共振。檢查的目 的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進行腫瘤的臨床分期。 （2）磁共振（ MRU，MR

12、S）掃描： 在臨床 分期上有較重要的作用。磁共振光譜學檢查 （magnetic resonance spectroscopy，MRS） 是根據前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐 的代謝與前列腺增生和正常組織中的差異呈現(xiàn) 出不同的光譜線，在前列腺癌診斷中有一定價 值。 （3）前列腺癌的核素檢查（ECT）：前列腺癌 的最常見遠處轉移部位是骨骼。ECT可比常規(guī) X線片提前36個月發(fā)現(xiàn)骨轉移灶。全身骨顯 像檢查有助于前列腺癌準確的臨床分期。 n影像學檢查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的 診斷方面都存在局限性，最終明確診斷還需要 前列腺穿刺活檢取得組織學診斷。 5病理分級：在前列腺癌的病理分級方面，

13、目 前最常使用Gleason評分系統(tǒng)。前列腺癌組織 被分為主要分級區(qū)和次要分級區(qū)，每區(qū)的 Gleason分值為15，Gleason評分是把主要 分級區(qū)和次要分級區(qū)的Gleason分值相加，形 成癌組織分級常數(shù) 四、治療 n前列腺癌的治療方法很多，包括隨訪觀察、經 尿道前列腺切除（TURP）、根治性前列腺切 除、放射治療、冷凍治療、內分泌治療、綜合 治療等。 n具體選擇治療方案應根據患者的年齡、全身狀 況、根據各項影像學檢查所預測的臨床分期、 穿刺活檢標本獲得的腫瘤組織學分級、 Gleason評分以及有無盆腔淋巴結轉移灶和遠 處轉移灶等因素選擇決定。 n內分泌治療的目的：抑制或控制前列腺癌細 胞

14、的生長 1.降低體內雄激素濃度 2.抑制腎上腺來源雄激素的合成 3.抑制睪酮轉化為雙氫睪酮、或阻斷雄激素與 其受體的結合 n內分泌治療的方法包括： 雄激素去勢，包括手術和藥物去勢； 最大限度雄激素阻斷，即去勢的同時使用抗雄 激素藥物，如雄激素受體阻斷劑等； 間歇內分泌治療； 根治性治療前新輔助內分泌治療； 輔助內分泌治療 n內分泌治療是目前前列腺癌的主要治療方法， n大多數(shù)患者起初都對內分泌治療有效，但經過 中位時間1430個月后，幾乎所有患者病變 都將逐漸發(fā)展為激素非依賴前列腺癌激素非依賴前列腺癌。 n在激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對二線內分 泌治療仍有效，稱為雄激素非依賴性前列腺癌， 而對

15、二線內分泌治療無效或二線內分泌治療過 程中病變繼續(xù)發(fā)展的則稱為激素難治性前列腺激素難治性前列腺 癌癌。對這一部分患者可選擇化療等綜合治療。 腎腫瘤 n腎細胞癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡 性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性 腫瘤的8090。 n發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡50一70歲 n腎癌的病因未明 n腹部CT平掃和增強掃描及胸部X線片是術前臨 床分期的主要依據 n 腎螺旋CT及 MRI掃描主要用于腎癌的診斷和 鑒別診斷 n正電子發(fā)射斷層掃描或 PETCT檢查：費用 昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠處轉移病灶以及對化療 或放療的療效評定 四、治療 n外科手術是局限性腎癌首選治療方法。 n對手術后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療 或二氟脫氧胞苷為主的化療或（和）放療 n腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不 能取得較好效果 膀胱腫瘤 一概述 n 膀胱腫瘤是我國泌尿外科最常見的腫瘤，占 全部惡性腫瘤的32，其中尿路上皮占95 以上，在尿路上皮腫瘤中，移行細胞癌占其 中的928，鱗狀細胞癌和腺癌分別占25 和3l，余為良性乳頭狀瘤占16。 n膀胱癌最主要病理類型是移行上皮癌,可能的 病因有：吸煙，接觸染料和橡膠工業(yè)。 前列腺癌 一、概述 n 前列腺癌發(fā)