腦疝護理查房 (2)

1、腦疝護理查房腦疝護理查房 神經(jīng)外科 腦疝的定義腦疝的定義 顱內(nèi)壓持續(xù)增高超過了腦部的自身代償能力，部分顱內(nèi)壓持續(xù)增高超過了腦部的自身代償能力，部分 腦組織因受擠壓而發(fā)生移位，嵌入顱腔裂隙或孔道，造成腦組織因受擠壓而發(fā)生移位，嵌入顱腔裂隙或孔道，造成 該處腦組織、腦神經(jīng)、血管受壓引起腦干損害及腦脊液循該處腦組織、腦神經(jīng)、血管受壓引起腦干損害及腦脊液循 環(huán)障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀稱腦疝。環(huán)障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀稱腦疝。 病因病因 腦組織體積增大腦組織體積增大 腦血流量增加腦血流量增加 腦脊液增多腦脊液增多 顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變 顱腔容積縮小顱腔容積縮小 腦疝的分類 p1 1、小腦幕切跡疝、小腦幕

2、切跡疝 p2 2、枕骨大孔疝、枕骨大孔疝 p3 3、大腦鐮下疝、大腦鐮下疝 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 小腦幕切跡疝是因一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切小腦幕切跡疝是因一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切 跡的顳葉海馬旁回或鉤回疝入小腦幕裂孔下方，故又稱顳葉跡的顳葉海馬旁回或鉤回疝入小腦幕裂孔下方，故又稱顳葉 鉤回疝。鉤回疝。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) p頭痛劇烈，嘔吐頻繁。頭痛劇烈，嘔吐頻繁。 p進行性意識了障礙；進行性意識了障礙； p病變側(cè)瞳孔先暫時縮小，繼之進行性散大；病變側(cè)瞳孔先暫時縮小，繼之進行性散大； p病變對側(cè)面、舌及肢體癱瘓；病變對側(cè)面、舌及肢體癱瘓； p晚期病人深昏迷、雙瞳散大，光

3、反應(yīng)消失，去皮質(zhì)強直發(fā)作，晚期病人深昏迷、雙瞳散大，光反應(yīng)消失，去皮質(zhì)強直發(fā)作， 生命體征嚴(yán)重紊亂，并致繼發(fā)性枕骨大孔疝；生命體征嚴(yán)重紊亂，并致繼發(fā)性枕骨大孔疝； p呼吸先于心跳停止呼吸先于心跳停止 枕骨大孔疝多見于顱后窩占位性病變，當(dāng)顱內(nèi)壓枕骨大孔疝多見于顱后窩占位性病變，當(dāng)顱內(nèi)壓 增高時，小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔疝入椎管，增高時，小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔疝入椎管， 故又稱小腦扁桃體疝。故又稱小腦扁桃體疝。早期頸后局部壓痛、頸硬、早期頸后局部壓痛、頸硬、 強迫頭位；強迫頭位； 多無意識障礙和肢體癱瘓，瞳孔也很少變化，多無意識障礙和肢體癱瘓，瞳孔也很少變化， 但呼吸障礙明顯，甚至在意識清醒

4、狀態(tài)下發(fā)但呼吸障礙明顯，甚至在意識清醒狀態(tài)下發(fā) 生呼吸驟停，這是與小腦幕切跡疝之主要區(qū)生呼吸驟停，這是與小腦幕切跡疝之主要區(qū) 別；別； 枕骨大孔疝常在顱內(nèi)壓驟然增高的基礎(chǔ)上發(fā)枕骨大孔疝常在顱內(nèi)壓驟然增高的基礎(chǔ)上發(fā) 生：生： 呼吸先于心跳停止。呼吸先于心跳停止。 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 大腦鐮下疝 p大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，是一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，是一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔 被擠入對側(cè)分腔。被擠入對側(cè)分腔。 快速輸入甘露醇、山梨醇、呋塞米等強力脫水劑?？焖佥斎敫事洞?、山梨醇、呋塞米等強力脫水劑。 留置導(dǎo)尿，了解脫水效果。留置導(dǎo)尿，了解脫水效果。 保持呼吸道通暢，給氧，維持

5、適當(dāng)?shù)难鯘舛取粑δ苷系K保持呼吸道通暢，給氧，維持適當(dāng)?shù)难鯘舛?。對呼吸功能障礙 者，行人工輔助呼吸。者，行人工輔助呼吸。 密切觀察意識、呼吸、心跳、氧飽和度及瞳孔變化。密切觀察意識、呼吸、心跳、氧飽和度及瞳孔變化。 緊急做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。緊急做術(shù)前特殊檢查和手術(shù)準(zhǔn)備。 急性腦疝的急救護理急性腦疝的急救護理 患者，男，患者，男，2525歲，因高處墜落致意識障礙歲，因高處墜落致意識障礙3 3小時于小時于20152015年年1212月月9 9日日 141:2141:2入院。入院時昏迷狀，入院。入院時昏迷狀，GCS3GCS3分，兩側(cè)瞳孔對稱等大約分，兩側(cè)瞳孔對稱等大約6cm6cm，對，

6、對 光反應(yīng)靈，兩鼻腔有血跡，雙眼眶青紫腫脹，測光反應(yīng)靈，兩鼻腔有血跡，雙眼眶青紫腫脹，測Bp75/50mmHgBp75/50mmHg多巴多巴 胺升壓藥物應(yīng)用，胺升壓藥物應(yīng)用，P150P150次次/ /分，呼吸機輔助呼吸，分，呼吸機輔助呼吸，T36.8T36.8。CTCT示：示： 右顳部左側(cè)額顳頂硬膜下血腫。于右顳部左側(cè)額顳頂硬膜下血腫。于1212月月1010日在全麻下行顱內(nèi)血腫清日在全麻下行顱內(nèi)血腫清 除除+ +雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù) 病史匯報病史匯報 根據(jù)整理的資料進行分析根據(jù)整理的資料進行分析, ,該患者存在的護理該患者存在的護理 問題有問題有 p意識障礙：與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高

7、有關(guān)。意識障礙：與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 p腦疝形成：與顱腦損傷有關(guān)。腦疝形成：與顱腦損傷有關(guān)。 p清理呼吸道無效：與意識不清有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識不清有關(guān)。 p自理缺陷：與意識障礙有關(guān)。自理缺陷：與意識障礙有關(guān)。 p有受傷的危險：與意識障礙有關(guān)有受傷的危險：與意識障礙有關(guān) p潛在并發(fā)癥：肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等。潛在并發(fā)癥：肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等。 意識障礙意識障礙 p相關(guān)因素相關(guān)因素: :與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)與頭部損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān) p護理措施護理措施: : 保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢。 密切觀察意識障礙程度及變化。密切觀察意識障礙程度及變化。 注意

8、生命體征動態(tài)改變。注意生命體征動態(tài)改變。 注意瞳孔變化，瞳孔變化可提示腦損傷的情況。注意瞳孔變化，瞳孔變化可提示腦損傷的情況。 觀察肢體運動和錐體束征。觀察肢體運動和錐體束征。 1.1.觀察顱內(nèi)壓增高三主征。觀察顱內(nèi)壓增高三主征。 腦疝形成腦疝形成 相關(guān)因素相關(guān)因素: :與顱內(nèi)損傷有關(guān)。與顱內(nèi)損傷有關(guān)。 護理措施：護理措施： p降顱內(nèi)壓治療，按醫(yī)囑給脫水劑。降顱內(nèi)壓治療，按醫(yī)囑給脫水劑。 p定時觀察并記錄病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、定時觀察并記錄病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、 呼吸及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的動向。呼吸及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的動向。 p抬高床頭抬高床頭15153030

9、，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕 腦水腫；高流量吸氧。腦水腫；高流量吸氧。 p控制液體入量，成人每日補液控制液體入量，成人每日補液1500ml1500ml。 p避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。避免一切引起顱內(nèi)壓增高的因素。 1.1.觀察期間應(yīng)作動態(tài)頭顱觀察期間應(yīng)作動態(tài)頭顱CTCT掃描。掃描。 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 p相關(guān)因素相關(guān)因素: :與意識不清有關(guān)與意識不清有關(guān) p護理措施護理措施: : p及時清除呼吸道分泌物。及時清除呼吸道分泌物。 嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，調(diào)節(jié)呼吸機嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，調(diào)節(jié)呼吸機 參數(shù)、吸痰或輔助呼吸。參數(shù)、吸痰或輔助呼吸。 定

10、時協(xié)助翻身、拍背。定時協(xié)助翻身、拍背。 注意消毒隔離與無菌操作。注意消毒隔離與無菌操作。 保持吸入空氣的溫度和濕度：溫度保持吸入空氣的溫度和濕度：溫度32323434、濕、濕 度度404060%60%。 自理缺陷自理缺陷 p相關(guān)因素相關(guān)因素: :與意識障礙有關(guān)與意識障礙有關(guān) p護理措施護理措施: : 根據(jù)不同情況提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護理。根據(jù)不同情況提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護理。 有受傷的危險有受傷的危險 相關(guān)因素相關(guān)因素: :與意識障礙有關(guān)。與意識障礙有關(guān)。 護理措施：護理措施： p床頭抬高床頭抬高15153030以利于顱內(nèi)血液回流或減輕腦水腫。以利于顱內(nèi)血液回流或減輕腦水腫。 p供氧改善腦缺氧，促進腦組織

11、恢復(fù)。供氧改善腦缺氧，促進腦組織恢復(fù)。 p使用床檔，給病人修剪指甲，預(yù)防抓傷，必要時使用約使用床檔，給病人修剪指甲，預(yù)防抓傷，必要時使用約 束用具。束用具。 p保持床鋪清潔干燥，避免擦傷。保持床鋪清潔干燥，避免擦傷。 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥： 肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等。肺炎、壓瘡、泌尿道感染、口腔炎等。 護理措施護理措施: : p保持頭部與軀體在同一軸線上，有利于口腔分泌保持頭部與軀體在同一軸線上，有利于口腔分泌 物自然引流。加強口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔炎。物自然引流。加強口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔炎。 p保持皮膚清潔，加強護理，防止發(fā)生壓瘡。保持皮膚清潔，加強護理，防止發(fā)生壓瘡。 p定時翻身拍背，

12、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸 入導(dǎo)致窒息，預(yù)防肺炎的發(fā)生。入導(dǎo)致窒息，預(yù)防肺炎的發(fā)生。 p眼瞼閉合不全者，涂以眼藥膏或用眼罩保護，以眼瞼閉合不全者，涂以眼藥膏或用眼罩保護，以 防暴露性角膜炎。防暴露性角膜炎。 p嚴(yán)格按無菌操作做好導(dǎo)尿管的護理，定時開放。嚴(yán)格按無菌操作做好導(dǎo)尿管的護理，定時開放。 p保持功肢體功能位，防止足下垂，每日定時做肢保持功肢體功能位，防止足下垂，每日定時做肢 體、關(guān)節(jié)被動活動。體、關(guān)節(jié)被動活動。 引流管的護理 引流裝置的安放引流裝置的安放 嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上嚴(yán)防在搬動過程中牽拉引流管，在無菌操作下接上

13、引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高 度距側(cè)腦室平面度距側(cè)腦室平面 10-20cm10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。，以維持正常腦脊液壓力。 根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過高超根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過高超 出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降出顱內(nèi)壓力高度時，腦脊液引流受阻，就起不到降 低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快，低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過低，是腦脊液引流過快， 可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔 疝等。因此當(dāng)患者變換體位時，需要相應(yīng)調(diào)

14、整引流疝等。因此當(dāng)患者變換體位時，需要相應(yīng)調(diào)整引流 袋的高度）。袋的高度）。 引流管的護理 嚴(yán)密觀察引流管是否通暢嚴(yán)密觀察引流管是否通暢 當(dāng)引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水當(dāng)引流不暢或阻塞時，可用生理鹽水5mL5mL沖洗，動沖洗，動 作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并 可注入尿激酶可注入尿激酶2 2萬萬U U以利于血塊溶解，并做好記錄；以利于血塊溶解，并做好記錄； 或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無 菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換1 1次，更換前先將引流次，更換前先將引流

15、 管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在 末端用絡(luò)合碘或末端用絡(luò)合碘或75%75%酒精消毒后再接引流袋酒精消毒后再接引流袋 引流管引流管 結(jié)合部用無菌紗布包裹，更換時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，結(jié)合部用無菌紗布包裹，更換時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作， 防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。 引流管的護理 詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度 正常腦脊液的分泌量是正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min0.3mL/min，每，每2424小時分泌小時分泌 400-500mL400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)

16、感染、出血及腦脊液吸。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸 收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必 須每須每2424小時測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對小時測量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對 比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是 無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)無色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù) 后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。 若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，

17、可能為再出血?？赡転樵俪鲅?。 引流管的護理 腦室持續(xù)引流中的故障處理腦室持續(xù)引流中的故障處理 ： p防止引流管曲折，應(yīng)隨時檢查并保持引流管位防止引流管曲折，應(yīng)隨時檢查并保持引流管位 置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均 應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時糾正。應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時糾正。 p防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物 阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在 嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。 引流管的護理 p防止引流管脫出

18、是腦室引流成功的關(guān)鍵，對于清醒防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對于清醒 者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對于意識障礙者可者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對于意識障礙者可 用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿 出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過緊會影出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過緊會影 響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠 布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn) 動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回 腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處 理。理。 過度通氣治療。過度通氣治療。 藥物治療：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、堿性藥藥物治療：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、堿性藥 物、物、 鎮(zhèn)靜藥物、控制血壓藥物。鎮(zhèn)靜