新員工理賠知識培訓講解

1、江蘇分公司新員工理賠知識培訓 分公司理賠部 2015年9月 理賠服務介紹 一一 理賠流程簡介理賠流程簡介 二二 理賠實務理賠實務 三三 理賠特色服務理賠特色服務 理賠流程簡介 報報 案案 調調 度度 查查 勘勘 定定 損損 核核 價價 單單 證證 收收 集集 理理 算算 核核 賠賠 結結 案案 核核 損損 支支 付付 理賠流程簡介 1、報案、報案 1.接到客戶報案后，用公司接報案話術詢問并記錄客戶報案信息，解答客戶疑 問，指導客戶進行相應處理。 2.上門報案的，接待人員應引導客戶向95590專線報案。 2、調度、調度 3、查勘、查勘 調度人員需在五分鐘內通知查勘定損人員，并通過短信或其他方式告

2、知客戶案 件號、查勘定損人員相關信息。 1.接受調度指令后，查勘人員應了解保險信息和報案信息，及時聯(lián)系客戶， 確定查勘地點和方式，約定查勘時間。按照公司規(guī)定需要現場查勘的，查勘 人員應攜帶查勘設備和相關理賠單證，在約定時間內到達查勘地點，及時進 行現場查勘；無需現場查勘或無法現場查勘的，應及時給予客戶相應處理意 見。 2.到達查勘地點后，查勘人員向客戶說明身份，按照公司有關規(guī)定開展查勘 工作，協(xié)助客戶采取施救、保護措施，進行調查取證，出具索賠告知書，告 知客戶后續(xù)理賠程序、所需索賠材料及注意事項。不能當場定損的，查勘人 員應與客戶約定定損時間和地點。查勘完成后，查勘人員應及時將查勘信息 錄入理

3、賠系統(tǒng)。 理賠流程簡介 4、定損定損 1、定損時，定損人員應本著客觀、公正、合理的原則與客戶充分協(xié)商，準確 記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議。定損完成后，定損人員應將定損 信息及時錄入理賠系統(tǒng)。 2、定損人員可以向客戶推薦與公司建立合作關系的維修單位，但不得向客戶 指定維修單位或通過設置附加條件變相指定維修單位，以保障客戶自由選擇維 修單位的權利。推薦維修單位維修的，定損人員應監(jiān)督維修質量和工期，如出 現問題應及時協(xié)調解決。 5、核價、核、核價、核 損損 6、人傷調查、人傷調查、 定損、核損定損、核損 1、核價、核損人員應及時對定損結果進行審核，回退定損的應一次性說明原 因，并指導定損人

4、員進行后續(xù)處理。 2、核價、核損通過后，定損人員應及時出具損失確認書，由客戶簽字確認。 對客戶自行承擔的損失，應明確告知客戶并予解釋說明。 1.接到報案后，人傷調查人員應了解傷者情況、傷情程度，跟蹤傷者治療過程， 與傷者和醫(yī)療單位溝通治療方案，告知被保險人賠償標準及有關注意事項。 2.被保險人與受害人之間進行損害賠償和解時，人傷調查人員應主動為被保險 人提供指導和幫助。被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，人傷調查人員應 主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。 理賠流程簡介 6、人傷調查人傷調查 、定損、核損、定損、核損 3.接到人傷案件索賠材料后，人傷調查人員應及時完成初核并錄入系統(tǒng)。如對 索

5、賠金額及相關資料存在異議，應主動調查取證。 4.人傷核損人員應根據相關法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救 治的原則進行審核，需回退處理的一次性說明原因，并指導人傷調查人員進行 后續(xù)處理。 7 7、單證收集、單證收集 1.單證收集人員接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應按照索賠告知書當場 查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)。回執(zhí)中應注明公司接收人、接 收時間和公司咨詢電話。 2.客戶索賠時需要提交保單正本或影印件的，如公司在客戶購買保險時僅提 供電子保單，客戶可以提供電子保單驗證信息及相關證明作為憑證。 3.接收客戶索賠材料后，單證收集人員應及時將索賠材料掃描、上傳理賠系 統(tǒng)（對此不

6、作要求的案件除外），并提交理算。 4.需要客戶補充提供索賠材料的，單證收集人員在收到理算、核賠人員通知 后應及時一次性通知客戶補充提供。 5.客戶提供索賠材料齊全的，單證收集人員應在理賠系統(tǒng)記錄或者由理賠系 統(tǒng)自動記錄索賠材料齊全的時間。 理賠流程簡介 8、理算、核、理算、核 賠賠 1.需要客戶補充提供索賠材料的，理算、核賠人員應一次性提出，交由單證收 集人員通知客戶補充 2.收到客戶的賠償請求后，理算、核賠人員應當及時對是否屬于保險責任作出 核定，并將結果通知客戶。初步核定不屬于保險責任的，應按照拒賠管理相關 規(guī)定履行審批手續(xù)。最終核定不屬于保險責任的，應及時向客戶發(fā)出拒絕賠償 通知書并說明

7、理由，退還相關索賠材料，有證據確認屬于欺詐、騙賠案件的除 外 3.對索賠資料齊全、無異議的案件，及時完成理算工作 4.核賠人員應及時對賠償結果進行核定，回退處理的應一次性說明原因，并指 導相關人員進行后續(xù)處理 9、支付、支付、 結案結案 1. 核賠通過后，支付人員應及時支付賠款。無法在規(guī)定時間內支付賠款的，相關 人員應主動聯(lián)系客戶說明情況。 2.賠款支付后，支付人員應通過電話、短信等方式告知客戶 3.因客戶銀行賬戶信息不準確造成付款不成功的，支付人員應及時督促相關人員 聯(lián)系客戶修改銀行賬戶信息 4.支付成功后，由系統(tǒng)自動結案或結案人員應及時進行結案， 理賠理賠實務實務 交強險限額 被保險人有責

8、被保險人有責 死亡傷殘賠償限額為110000元 醫(yī)療費用賠償限額為10000元 財產損失賠償限額為2000元 被保險人無責被保險人無責 死亡傷殘賠償限額為11000元 醫(yī)療費用賠償限額為1000元 財產損失賠償限額為100元 理賠實務理賠實務 交強險分項 死亡傷殘 1.喪葬費 2.死亡賠償金 3.受害人親屬辦理喪葬事 宜支出的交通費用 4.殘疾賠償金 5.殘疾輔助器具費 6.護理費 7.康復費 8.交通費 9.被扶養(yǎng)人生活費 10.住宿費 11.誤工費 12.被保險人依照法院判決 或者調解承擔的精神損害 撫慰金 醫(yī)療費用 1.醫(yī)療費 2.診療費 3.住院費 4.住院伙食補助費 5.必要的、合理

9、的后續(xù)治 療費 6.整容費 7.營養(yǎng)費 財產損失 所有物損損失 理賠實務理賠實務 交強險墊付與追償 對于符合規(guī)定的搶救費用，保險人在醫(yī)療費用賠償限額內墊付。被保險 人在交通事故中無責任的，保險人在無責任醫(yī)療費用賠償限額內墊付。對于 其他損失和費用，保險人不負責墊付和賠償。 （一）駕駛人未取得駕駛資格的； （二）駕駛人醉酒的； （三）被保險機動車被盜搶期間肇事的； （四）被保險人故意制造交通事故的。 對于墊付的搶救費用，保險人有權向致害人追償。 理賠實務理賠實務 交強險責任免除 （一）因受害人故意造成的交通事故的損失； （二）被保險人所有的財產及被保險機動車上的財產遭受的損 失； （三）被保險機

10、動車發(fā)生交通事故，致使受害人停業(yè)、停駛、 停電、停水、停氣、停產、通訊或者網絡中斷、數據丟失、電 壓變化等造成的損失以及受害人財產因市場價格變動造成的貶 值、修理后因價值降低造成的損失等其他各種間接損失； （四）因交通事故產生的仲裁或者訴訟費用以及其他相關費用。 理賠實務理賠實務 無責代賠 （一）適用條件（一）適用條件 同時滿足以下條件的雙方或多方事故，適用無責財產賠付簡化處理機制： 1兩方或多方機動車互碰，各方均投保交強險； 2交警認定或根據法律法規(guī)能夠協(xié)商確定事故責任，部分有責、部分無責。 3無責方車號、交強險保險人明確。 （二）基本原則（二）基本原則 1無責代賠僅適用于車輛損失部分的賠償

11、，對于人員傷亡部分不進行代賠。 2對于應由無責方交強險承擔的對有責方車輛損失的賠償責任，由有責方承保公 司在單獨的交強險無責任財產損失代賠償限額內代賠。代賠償限額為無責方交強險 無責任財產損失賠償限額之和，在各有責方之間平均分配。 3各保險公司之間對代賠金額進行分類統(tǒng)計，但不進行清算。 4有責方代賠的部分不影響交強險費率浮動。 5各無責方車輛不參與對其他無責車輛和車外財產損失的賠償計算。 理賠實務理賠實務 例題： 2014年10月某車在我司投保了為期一年家庭自用車保險、第三者責 任險及不計免賠，車輛已足額投保，2015年1月期間與另一車相撞， 標的全責，三責交強險在有效期內，標的損失2000元

12、，三責無損， 請問，此次事故應賠償多少元？ 交強險 財產損失 100元 商業(yè)險 車輛損失險 1900元 理賠實務理賠實務 互碰自賠 適用適用條件條件 同時滿足以下條件，適用“互碰自賠”方式處理: 1兩車或多車互碰，各方均投保交強險； 2僅涉及車輛損失（包括車上財產和車上貨物）、不涉及人員傷亡和車外財 產損失，各方損失金額均在2000元以內； 3由交警認定或當事人根據出險地關于交通事故快速處理的法律法規(guī)自行協(xié) 商確定各方均有責任（包括同等責任、主次責任）； 4當事人各方對損失確定沒有爭議，并同意采用“互碰自賠”方式處理。 單方肇事事故、涉及人員傷亡的事故、涉及車外財產損失的事故，以及任何 一方損

13、失金額超過交強險財產損失賠償限額的事故，都不適用“互碰自賠”方式 處理。 理賠實務理賠實務 商業(yè)險保險責任 （一） 碰撞、傾覆、墜落； （二） 火災、爆炸； （三） 外界物體墜落、倒塌； （四） 暴風、龍卷風； （五） 雷擊、雹災、暴雨、洪水、 海嘯； （六） 地陷、冰陷、崖崩、雪崩、 泥石流、滑坡； （七） 載運被保險機動車的渡船遭 受自然災害（只限于駕駛人隨船的 情形）。 機動車保險責任 保險期間內，被保險人或其允 許的合法駕駛人在使用被保險機動 車過程中發(fā)生意外事故意外事故，致使第三 者遭受人身傷亡或財產直接損毀， 依法應當由被保險人承擔的損害賠 償責任，保險人依照本保險合同的 約定，對

14、于超過機動車交通事故責 任強制保險各分項賠償限額以上的 部分負責賠償。 第三者責任險保險責任 理賠實務理賠實務 商業(yè)險保險責任免賠 1、被保險機動車的損失應當由第三 方負責賠償的，無法找到第三方時， 免賠率為30%； 2、被保險人根據有關法律法規(guī)規(guī)定 選擇自行協(xié)商方式處理交通事故， 不能證明事故原因的，免賠率為 20%； 3、投保時指定駕駛人，保險事故發(fā) 生時為非指定駕駛人使用被保險機 動車的，增加免賠率10%； 4、投保時約定行駛區(qū)域，保險事故 發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加 免賠率10%。 機動車保險 1、違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠 率10%； 2、投保時指定駕駛人，保險事故發(fā) 生時為非

15、指定駕駛人使用被保險機 動車的，增加免賠率10%； 3、投保時約定行駛區(qū)域，保險事故 發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加 免賠率10%。 第三者責任險保險 理賠實務理賠實務 商業(yè)險保險責任免賠 1、違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠 率5%；因違反安全裝載規(guī)定導致保 險事故發(fā)生的，保險人不承擔賠償 責任。 2、保險期間內發(fā)生多次保險事故的 （自然災害引起的事故除外），免 賠率從第三次開始每次增加5%。 營業(yè)性汽車保險 1、違反安全裝載規(guī)定的，增加免賠 率5%；因違反安全裝載規(guī)定導致保 險事故發(fā)生的，保險人不承擔賠償 責任； 2、被保險機動車的損失應當由第三 方負責賠償的，無法找到第三方時， 免賠率為20

16、%。 特種汽車保險 理賠實務理賠實務 盜搶險 保險責任保險責任 保險期間內，被保險機動車的下列損失和費用，保險人依照本保險合同的約定負責賠償： （一） 被保險機動車被盜竊、搶劫、搶奪，經出險當地縣級以上公安刑偵部門立案證明，滿 60天未查明下落的全車損失； （二） 被保險機動車全車被盜竊、搶劫、搶奪后，受到損壞或車上零部件、附屬設備丟失需 要修復的合理費用； （三） 被保險機動車在被搶劫、搶奪過程中，受到損壞需要修復的合理費用。 責任免賠率責任免賠率 （一） 發(fā)生全車損失的，免賠率為20%； （二） 發(fā)生全車損失，被保險人未能提供機動車行駛證、機動車登記證書、機動車 來歷憑證、車輛購置稅完稅證

17、明（車輛購置附加費繳費證明）或免稅證明的，每缺少一項， 增加免賠率1%； （三） 投保時指定駕駛人，保險事故發(fā)生時為非指定駕駛人使用被保險機動車的，增加免賠 率5%； （四） 投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加免賠率10%。 理賠實務理賠實務 車上人員險 保險責任保險責任 保險期間內，被保險人或其允許的合法駕駛人在使用被保險機動車過程中發(fā)生意外事故，致 使車上人員遭受人身傷亡，依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任，保險人依照本保險合 同的約定負責賠償。 責任免賠率責任免賠率 （一） 負次要事故責任的免賠率為5%，負同等事故責任的免賠率為8%，負主要事故責任的 免賠率為1

18、0%，負全部事故責任或單方肇事事故的免賠率為15%； （二） 投保時指定駕駛人，保險事故發(fā)生時為非指定駕駛人使用被保險機動車的，增加免賠 率10%； （三） 投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外的，增加免賠率10%。 理賠實務理賠實務 附加險 自燃自燃損失損失險險；火災火災、爆炸損失、爆炸損失險險：每次賠償均實行20%的絕對免賠率。 新增設備損失險新增設備損失險：每次賠償均實行絕對免賠率，免賠率及相關規(guī)定與機動車損失 保險相同。 玻璃單獨破碎險玻璃單獨破碎險：被保險機動車風擋玻璃或車窗玻璃的單獨破碎。 車身劃痕損失險車身劃痕損失險：1.每次實行15%的免賠率。 2.累計賠款金額達

19、到保險金額，本附加險保險責任終止。 車上貨物責任險：車上貨物責任險：根據保險車輛駕駛員在事故中所負責任，在符合規(guī)定的金額內 實行事故責任免賠率：全部責任免賠20%，主要責任免賠15%，同等責任免賠 10%，次要責任免賠5%。單方肇事的免賠率為20%。 附加險 不計免賠率特約條款不計免賠率特約條款 經特別約定，保險事故發(fā)生后，按照對應投保的險種規(guī)定的免賠率計算的、應當 由被保險人自行承擔的免賠金額部分，保險人負責賠償。 責任免除責任免除 一、機動車損失保險中應當由第三方負責賠償而無法找到第三方的； 二、被保險人根據有關法律法規(guī)規(guī)定選擇自行協(xié)商方式處理交通事故，但不能證 明事故原因的； 三、因違反

20、安全裝載規(guī)定而增加的； 四、投保時指定駕駛人，保險事故發(fā)生時為非指定駕駛人使用被保險機動車而增 加的； 五、投保時約定行駛區(qū)域，保險事故發(fā)生在約定行駛區(qū)域以外而增加的； 六、因保險期間內發(fā)生多次保險事故而增加的； 七、發(fā)生機動車盜搶保險規(guī)定的全車損失保險事故時，被保險人未能提供機動 車行駛證、機動車登記證書、機動車來歷憑證、車輛購置稅完稅證明（車 輛購置附加費繳費證明）或免稅證明而增加的； 理賠實務理賠實務 商業(yè)險賠償比例 險種險種全責全責主責主責同責同責次責次責 第三者責任險第三者責任險20%15%10%5% 家庭自用車家庭自用車15%10%8%5% 非營業(yè)性用車非營業(yè)性用車15%10%8%

21、5% 營業(yè)性用車營業(yè)性用車15%10%8%5% 特種車特種車20%15%10%5% 摩托、拖拉機摩托、拖拉機10%8%5%3% 全責全責主責主責同責同責次責次責 責任比例責任比例100%70%50%30% 商業(yè)險不計免賠比例 例題： 2014年10月某車在我司投保了為期一年家庭自用車保險和第三者責 任險，車輛已足額投保，2015年1月期間與另一車相撞，標的主責， 標的損失3000元，三責損失5000元，請問，此次事故應賠償多少元？ 交強險 財產損失 2000元 商業(yè)險 車輛損失險 （3000-2000）*70%*（1-10%）=630 第三者責任險 （5000-2000）*70%*（1-15%

22、）=1785 大地特色服務 1、95590服務服務 專線專線 提供365天24小時報案、咨詢、投訴、承保理賠信息查詢和客戶回訪等服 務，及時響應客戶服務需求。 2 2、全國通全國通賠賠 實現全國范圍內分支機構聯(lián)網通賠，方便客戶在異地出險時，就近接受理賠 服務，不收取異地理賠費用。 3、查勘服務查勘服務 提供365天24小時查勘服務，接到報案后10分鐘內與客戶聯(lián)系，約定查勘 時間，并在約定時間內進行查勘。需要現場查勘的車險案件，市區(qū)30分鐘、 郊區(qū)60分鐘內到達現場。如因特殊情況厭惡，將提前聯(lián)系客戶說明情況。 4、定損服務、定損服務 實行365天8小時定損服務，定損時本著客觀、公正、合理的原則與

23、客戶充分 協(xié)商。不強制指定修理廠或零配件供應商。如客戶需要，可以推薦二級以上資 質良好的修理廠。 大地特色服務 5、人傷關懷、人傷關懷 服務服務 對于人傷賠案賠案，從出險到結案，全程參與，在應急處理、責任認定、住 院探視、傷殘鑒定等方面為客戶提供專業(yè)建議和咨詢服務，協(xié)助客戶處理損 害賠償事宜。 6 6、車險小額、車險小額 快速處理快速處理 對保險責任明確的3000元（含）以下車險小額非人上賠案，及時出具定損單， 現場收集索賠材料，限時結案賠付。上門遞交索賠材料的，如保險責任明確、 索賠材料齊全，30分鐘內結案賠付。 7、明確告知、明確告知 所需索賠材料所需索賠材料 查勘時，向客戶發(fā)放索賠告知書

24、，對所需材料進行書面告知?？蛻籼峤凰髻r材 料后，及時進行審核，索賠材料不齊全的一次性通知客戶補充提供。 8、提供車險、提供車險 免上門交單免上門交單 對于符合條件的10000元（含）以下車險非人傷賠案，在查勘定損時現場收集 索賠材料，客戶現場不能提供的，可以通過網絡、郵寄等方式提交索賠材料， 公司還可以為客戶安排上門收單服務。 大地特色服務 9、及時核定、及時核定 保險責任保險責任 收到完整索賠申請材料后及時核定保險責任，情形復雜的在30日內做出核定， 但合同另有約定的除外。 1010、實行限時、實行限時 賠付服務賠付服務 對保險責任明確、索賠材料齊全的賠案，與客戶達成賠償協(xié)議后，及時結案賠

25、付，如因特殊情況眼熟，將提前聯(lián)系客戶說明情況。 大地特色服務 11、提供防災、提供防災 防損服務防損服務 根據客戶需求，公司為客戶安排防災防損查看服務，發(fā)布風險提示信息，開 展安全管理培訓，協(xié)助采取安全預防措施，有效降低風險。 1212、道路救援、道路救援 服務服務 向大地只有俱樂部會員提供365天24小時非事故道路救援服務，服務內容包 括接電、緊急送油、緊急加水、更換輪胎、現場搶修、拖車牽引和吊裝；服務 對象為12座以下非營業(yè)用客車和家庭自用車；服務覆蓋區(qū)域為全國（港澳臺 除外）城市中心區(qū)100公里以內、施救車輛所能通行和到達的區(qū)域，不包括特 殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。 13、回訪服務、回訪服務 在保單起保后、賠案報案后和結案后，按照一定比例對客戶進行回訪（電話投 保的在保單起保后100%回訪），監(jiān)督服務質量、保證業(yè)務水平