另類心電圖講義12預激癥候群

1、四 預激綜合征心電圖 預激綜合征（preexcitationsyndrome）是由于在正常房室交界區(qū)以外存在一條或多條具有傳導功能的附加房室旁道，因此，正?；虍惓５氖疑闲约映私浾７渴医唤鐓^(qū)下傳心室外，還優(yōu)先通過房室旁道下傳，并預先激動心室，形成室性融合波。融合的程度或者說預激波時限大小取決于兩條途徑下傳心室各自激動心肌的數量。 預激預激，預先激動心室，形成室性融合波是關鍵。這樣經旁道激動下傳越快，激動心室面積越大，波就寬，反之波就窄。注意波窄電壓過低時，容易忽略漏診；波寬，也不等于容易分辨，一般波寬預激向量電壓相對矮時容易分辨，但波寬到r波頂點時很難與束支阻滯鑒別。后面大家看圖時加以注意

2、。預激綜合征心電圖診斷要點: p-r間期縮短。除馬海氏預激外，均小于0.12秒。 qrs增寬。大多數大于0.11秒s。一般0.110.16秒。 qrs起始部有典型的deltal波或叫預激波。符合前面三點有學者稱預激三聯征。 p-j間期正常，一般0.27s左右（有認為應0.27s）。 一般伴有繼發(fā)的st-t改變。r波為主的導聯st段呈下斜型或水平型壓低0.05-0.2mv。符合前面五點有學者稱預激五聯征。預激綜合征的臨床意義：預激綜合征多見于無器質心臟病患者，一般預后良好。而且單純的心室預激本身無臨床意義，多數有預激綜合征患者，終生無室上速發(fā)作等異常情況。所以有學者認為凡沒有室上速發(fā)作史的不稱預

3、激綜合癥較好，即稱a型預激、b型預激；有反復折返性室上速發(fā)作及因此引起嚴重心律失常者才稱預激綜合征。預激的意義在于： 引起或參與多種快速心律失常，特別房室折返性心動過速，部分人因快速心房激動經不應期較短的旁路迅速下傳，引起極快的心室率，甚至誘發(fā)室顫、室撲。 個別人在快速心動過速終止時，誘發(fā)竇房結功能抑制，出現嚴重心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等緩慢心律失常（稱快-慢綜合征），引起急性腦缺血發(fā)作，臨床上引起暈厥、阿斯綜合征，甚至猝死。 其心電圖改變有時與束支阻滯、心肌梗死，或心室肥厚相似，或掩蓋這些病變而造成誤診。大家要對預激心電圖改變易與束支阻滯、心肌梗死，或心室肥厚混淆，或掩蓋這些病變提高警惕

4、！ 少數發(fā)生與器質性心臟病患者。部分合并先天性心臟病，容易漏診。 明確的預激綜合征有利于指導預激綜合征并發(fā)快速心律失常的診斷與治療，如禁止使用洋地黃制劑、快速心律失常宜早期電擊復律及電消融或手術根治?？?慢綜合征產生機理可能與急性冠脈供血不足-由交感神經興奮突然轉入迷走神經過分興奮，全身血管擴張，導致冠脈血流明顯減少。急性冠脈供血不足，使心肌出現缺血并產生損傷電流，誘發(fā)室速、室顫。急性竇房結功能不全。快速心律引起心肌局部釋放乙酰膽堿增多并在心肌局部堆積，影響鉀離子交換，從而對竇房結的自律性產生明顯抑制。注意：平板運動試驗也會出現類似情況！圖4-1 平板運動試驗誘發(fā)血壓降低、心動過緩監(jiān)護數據總結

5、表 該圖是男性50歲患者平板運動總結表。該圖表清楚看到運動達到4級及目標心率146次/分準備停車，這時進入了5級。停車后1分鐘，心率154次/分，血壓208/90mmhg,瞬間血壓降到測量不清，心率掉到20-30多次/分，心率慢持續(xù)60次/分5分多鐘。該患者既往有過運動性昏厥史。說明這種“快-慢綜合征”可以在各種原因所致的快速心律失常中出現！所以做運動試驗時需要兩個人一起做，特別對有過運動性暈厥史者檢查時要密切觀察血壓、心率及患者的情況。一個人做時要特別小心觀察患者的反應，目標心率盡量不要達到極量級運動試驗心率。要警惕這種嚴重情況出現。預激綜合征的分類：根據旁路、心電圖及電生理特征的不同分：典

6、型預激綜合征、jemes型預激（有人認為不存在此型）、mahaim型預激綜合征、間歇性預激綜合征。根據胸導聯心電圖特征可分為：a、b、c型。a型預激綜合征，除前面講的特征外，v1-v6導聯的qrs均呈r波為主，或deltal波正向。b型預激綜合征，除前面講的特征外，v1-v3導聯的qrs均呈rs型，可見負向deltal波，v4-v6導聯的qrs均以r波為主。c型預激綜合征，除前面講的特征外，v1-v3導聯的qrs均呈r型或r波為主，v4-v6導聯的qrs均以s波為主或有負向deltal波。目前認為這種分法意義不大，主張按照旁路所在的位置進行分類。具體定位診斷大家要逐漸掌握，特別開展射頻消融的醫(yī)

7、院。旁道定位關鍵的是掌握旁道終止處心肌除極方向與各導聯的關系。除極方向是面對導聯探查電極的，其deltal波正向，背離探查電極的其deltal波為負向，除極方向與導聯軸垂直時可以是正負雙向或其deltal波不明顯，象在水平線上。 至于目前有學者提出，經電生理檢查發(fā)現存在慢旁道，從慢旁道下傳，激動心室所形成的波可以出現在qrs終末部分，p-r間期正常。這個還能叫預激嗎？大家知道有這回事就行！我沒有從事過電生理研究與射頻消融，所以在預激的旁道定位，及有關慢旁道預激等有關知識難以滿足大家！1、a型預激心電圖圖4-2 a型預激綜合征心電圖1本圖表現為：p-r間期0.09s，1。st段在v2-v5呈近水

8、平型或弓背型抬高0.1-0.20mv，伴t波倒置。v1導聯t波平坦，而v3-v5倒置t波深達0.3-0.5mv，且深度大過v2導聯。符合右后間隔旁道的b型預激綜合征的心電圖特征（涂紅色得線段屬于預激波），伴st-t改變。這里s波為主的導聯v1導聯t波平坦，而v3-v5倒置t波深達0.3-0.5mv，且深度大過v2導聯，同時伴st段呈弓背型抬高，在b型預激中也是不正常的，要考慮前壁心肌梗死。圖4-26 預激掩蓋心肌梗死心電圖-射頻消融術前順傳型avrt發(fā)作圖該圖心率約176次/分，qrs時限0.08秒，肢導聯與v6導聯可見清晰的逆行p波，r-p間期0.09秒，其中i、avl導聯逆行p是正向的?？?/p>

9、慮右側旁道順傳型avrt。 注意：順傳型avrt說明激動是經交界區(qū)下傳的，心臟除極順序是正常的。這個時候，下壁導聯ii、iii、avf的qrs呈rs型，原來的異常q波或波消失了，說明原來的異常q波屬于負向波 ；而原來呈rs型的v1-v4導聯與呈rs型的v5導聯轉為qs型，即原來的r或r波在房室正常傳導情況下消失了，說明原來的r或r波是正向預激波。后間隔旁道的預激向量是指向前上的，可以是下壁導聯出現負向波，而前壁導聯出現正向的波。在前壁心肌梗死情況下，v1-v5導聯正向波，使qs波轉位rs型，就掩蓋了心肌梗死的心電圖特征。新手就無法判斷患者存在著心肌梗死。圖4-27 預激掩蓋心肌梗死心電圖-射頻

10、消融術后心電圖本圖為射頻消融術后正常下傳心電圖。該圖竇性p波清晰，p-r間期0.14秒，qrs與順傳型avrt一致，v2-v5導聯st段呈弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mv，說明前圖診斷順傳型avrt沒有錯。此外，射頻消融術后與射頻消融術前常規(guī)圖對比p-r間期由0.10秒延長到0.14秒,下壁導聯異常q波消失，出現明顯r波，而v1-v5導聯qrs由rs或rs型轉為qs型，仍然伴st段弓背型或斜上型抬高0.15-0.25mv，與avrt發(fā)作時基本一致。說明該患者原有心肌梗死。能理解嗎？這是一份很好的圖-預激的負向波使沒有異常q波的下壁導聯出現異常q波，同時正向的預激波掩蓋了前壁導聯已經存在

11、了的異常q波，出現在一個人的心電圖上。這是一份很難得到的心電圖！預激與心室肥厚：預激的情況下常見到右室或左室高電壓。特別a型預激v1導聯電壓常常超過1.5mv，很多人習慣診斷右室高電壓，提示右室肥大，其實并不可靠。相反a型預激時v5、v6導聯出現深s波則要注意排除右室肥大。圖4-28 b型預激伴左心室肥大無左室高電壓 該圖心率66次/分，p-r間期0.11秒，qrs0.16秒，額面電軸-62，個導聯qrs起始處有波， v1導聯有負向波，r波為主導聯有正向波，下壁導聯波負向，使其qrs成qs型。i、avl、v5、v6導聯呈r型，伴st段水平型或略下斜型壓低0.1-0.15mv及t波低平或倒置，v1、v2導聯qrs呈s波為主，符合 b型預激綜合癥心電圖表現。ii、iii、avf導聯呈qs