深圳市托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健十二大表格

1、表一 深圳市幼兒園兒童出勤登記表日 期應(yīng)到人數(shù)實(shí)到人數(shù)出勤率%事假人數(shù)病假人數(shù)備注年 月 日星期一年 月 日星期二年 月 日星期三年 月 日星期四年 月 日星期五年 月 日星期六合 計(jì)平均每日人數(shù)出勤率%表二 深圳市幼兒園兒童傳染病登記表姓名性別年齡班級(jí)發(fā)病日期診斷日期疾病名稱(chēng)確診單位報(bào)告日期處理辦法返園日期留園隔離觀察回家住院表三 兒童晨檢、全日觀察及患病情況記錄表檢查日期姓名性別年齡班級(jí)發(fā)病日期家長(zhǎng)自述異常情況疾病名稱(chēng)診斷日期處理意見(jiàn)返園日期表五 深圳市幼兒園兒童預(yù)防接種管理表姓名性別出生年月卡介苗百白破糖丸麻疹乙肝風(fēng)疹腮腺炎麻風(fēng)腮甲肝水痘乙腦流腦表八 缺點(diǎn)矯治記錄表姓名班級(jí)性別出生年月診

2、斷日期癥狀、體征、化驗(yàn)矯治、復(fù)查情況1矯治、復(fù)查情況2表九 深圳市幼兒園體格鍛煉觀察表 活動(dòng)量觀察班級(jí) 姓名 性別 年齡活動(dòng)內(nèi)容：體育課：戶外體育活動(dòng)：活動(dòng)總時(shí)間：觀察內(nèi)容及結(jié)果練習(xí)密度觀察班級(jí) 姓名 性別 年齡活動(dòng)內(nèi)容：體育課：戶外體育活動(dòng)：觀察結(jié)果臉色表情出汗呼吸特征動(dòng)作協(xié)調(diào)性實(shí)際練習(xí)時(shí)間活動(dòng)總時(shí)間練習(xí)密度活動(dòng)前脈搏活動(dòng)時(shí)脈搏（次/分）活動(dòng)后脈搏評(píng)價(jià)： 簽名： 日期： 心率140160次/分持續(xù) 分鐘。最高心率為 次/分。評(píng)價(jià)： 簽名： 日期： 表1 每日用餐人數(shù)記錄表餐 次早 餐中 餐午 點(diǎn)全園人數(shù)總計(jì)年齡組2-3-4-5-6-合計(jì)2-3-4-5-6-合計(jì)2-3-4-5-6-合計(jì)人數(shù)星期

3、一月 日星期二月 日星期三月 日星期四月 日星期五月 日表2 每人每日進(jìn)食量登記表日期餐別食物名稱(chēng)生食重量熟食重量生/熟系數(shù)班別開(kāi)膳人數(shù)熟食分得量剩余量實(shí)際攝入量實(shí)際生食量平均每人每日生食量生熟系數(shù)=生食重量/熟食重量。實(shí)際生食量=生熟系數(shù)*實(shí)際攝入量。平均每人每日生食量=實(shí)際生食量/該班開(kāi)膳人數(shù)。表5 伙食分析意見(jiàn)養(yǎng)素占熱能的百分比 類(lèi)別班別總熱能（千卡）蛋白質(zhì)產(chǎn)熱（千卡）%脂肪產(chǎn)熱（千卡）%糖類(lèi)產(chǎn)熱（千卡）%全園（二）動(dòng)物蛋白、植物蛋白各占總蛋白百分比類(lèi) 別班別總蛋白量（克）動(dòng)物蛋白（克）%植物蛋白（克）優(yōu)質(zhì)蛋白（克）%谷類(lèi)%豆類(lèi)%蔬菜類(lèi)%全園（三）鈣磷比例鈣：磷= ： 。表7 壹周帶量食

4、譜日期 品種餐次星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）星期一（ 月 日）食譜一人量食譜一人量食譜一人量食譜一人量食譜一人量食譜一人量早餐中餐午點(diǎn)表六 身高（身長(zhǎng)）體重登記表姓名出生日期性別檢查 年 月 日檢查 年 月 日年齡體重W/A增長(zhǎng)身高H/A增長(zhǎng)W/H年齡體重W/A增長(zhǎng)身高H/A增長(zhǎng)W/H表六 深圳市體弱兒專(zhuān)案管理本表包括嬰幼兒佝僂病、小兒貧血、低出生體重兒、早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒等體弱兒的專(zhuān)案管理。兒童姓名： 性別： 出生日期： 戶口： 常?。?）， 暫住（ ）母親姓名： 年齡： 職業(yè)： 聯(lián)系電話：父親姓名： 年齡： 職業(yè)： 聯(lián)系電話：母

5、親懷孕情況： 營(yíng)養(yǎng)狀況： 患何疾?。?服何藥物：出生情況：孕周（ ）；順產(chǎn)（ ），吸引產(chǎn)（ ），剖腹產(chǎn)（ ）；單胎（ ），雙胎（ ）；出生體重（ ）千克， 出生身高（ ）厘米。喂養(yǎng)方式：母乳（ ），混合（ ），人工（ ）。VitD添加情況：從未服用（ ）。有服用，從（ ）個(gè)月開(kāi)始，每天服（ ）IU，有時(shí)服（ ），（ ）月停服。輔食添加情況：生后（ ）月開(kāi)始添加。菜水、果汁（ ）月，蛋黃（ ）月，碎肉（ ）月， 豬肝（ ）月， 粥或面（ ）月， 魚(yú)（ ）月， 其它：飲食習(xí)慣：正常（ ）， 厭食（ ）， 偏食（ ）， 挑食（ ）， 零食（ ）。每天戶外活動(dòng)時(shí)間：2小時(shí)以上（ ）， 不足2小時(shí)（ ）

6、， 不足1小時(shí)（ ）近一年患病情況：腹瀉（ ）次，感冒（ ）次，肺炎（ ）次，其它： 。病史： 。癥狀：頭暈（ ），乏力（ ），惡心（ ），食欲差（ ），多汗（ ），易驚（ ），煩躁（ ）頭發(fā)干枯稀疏（ ），皮膚、粘膜蒼白（ ）， 體重不增（ ），消瘦（ ），腹瀉（ ）。其它： 。體征：體重（ ）千克，身高（ ）厘米；明顯顱骨軟化（ ），乒乓顱（ ），典型方顱（ ）；枕禿（ ），囟門(mén)晚閉（ ）；出牙遲緩（ ）；肋串珠（ ），雞胸（ ），肋外翻（ ）； 手鐲（ ）， 腳鐲（ ）， O型腿（ ），X型腿（ ）；肌肉韌帶松弛（ ）。面容（ ），皮膚、粘膜（ ），淋巴結(jié)（ ）， 肝（ ）， 脾（ ）。

7、心： 。 肺： 。其它： ?；?yàn)：Hb（ ）g/L， RBC（ ）1012/L， WBC（ ）109/L；血鈣（ ）mmol/L， 血磷（ ）mmol/L， 堿性磷酸酶（ ）IU/L；血清鐵蛋白（SF）（ ）ug/L， 紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）（ ）umol/L，血清鐵（SI）（ ）umol/L。其它： 。初步診斷： 醫(yī)生： 診斷日期：處理意見(jiàn)：醫(yī)生： 日期：復(fù)查1：身高（ ）厘米，體重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 醫(yī)生： 日期：復(fù)查2：身高（ ）厘米，體重（ ）千克。Hb（ ），RBC（ ）。其它： 醫(yī)生： 日期：復(fù)查3：身高（ ）厘米，體重（ ）千克。Hb（ ），RBC（

8、 ）。其它：醫(yī)生： 日期：小結(jié)： 醫(yī)生： 日期深圳市婦幼保健院制表七 兒童意外事故登記（報(bào)告）單 托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 聯(lián)系電話 兒童姓名性別 出生日期 班級(jí) 家庭詳細(xì)住址 聯(lián)系電話 郵編 父親姓名 母親姓名 戶口類(lèi)型：常住 暫住 流動(dòng) 意外事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日_時(shí)意外事故的責(zé)任分類(lèi)（根據(jù)事故的責(zé)任分類(lèi)）：一般事故 責(zé)任事故 重大責(zé)任事故意外事故類(lèi)型（根據(jù)事故原因分類(lèi)）：交通事故 跌落、摔傷 中毒 溺水 意外窒息 機(jī)械損傷 燒燙傷 電擊傷 動(dòng)物咬傷 冒領(lǐng)、走 失 體罰、變相體罰 其它 意外事故治療結(jié)果： 治愈 殘疾 死亡事故經(jīng)過(guò)和處理結(jié)果 ： 報(bào)告醫(yī)師 報(bào)出日期 年 月 日 深圳市幼兒

9、園兒童安全責(zé)任事故登記表幼兒園名稱(chēng) 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 聯(lián)系電話 兒童姓名性別 出生日期 班級(jí) 家庭詳細(xì)住址 郵編 聯(lián)系電話 父親姓名 母親姓名 戶口類(lèi)型：常住 暫住 流動(dòng) 意外事故發(fā)生時(shí)間： 年 月 日_時(shí)意外事故的責(zé)任分類(lèi)（根據(jù)事故的責(zé)任分類(lèi)）：一般事故 責(zé)任事故 重大責(zé)任事故意外事故類(lèi)型（根據(jù)事故的原因分類(lèi)）：交通事故 跌落、摔傷 中毒 溺水 意外窒息 機(jī)械損傷 燒燙傷 電擊傷 動(dòng)物咬傷 冒領(lǐng)、走 失 體罰、變相體罰 其它 意外事故治療結(jié)果： 治愈 殘疾 死亡事故經(jīng)過(guò)和處理結(jié)果 ： 年 月 日 表3 每人每日各種食物日進(jìn)食量及平均數(shù)種類(lèi)品名日進(jìn)食量合計(jì)（兩）平均數(shù)（兩）第一天第二天第三天第四天第五

10、天谷物豆制品奶制品肉魚(yú)類(lèi)蛋類(lèi)蔬菜水果油類(lèi)糖類(lèi)其他表4 每人每日各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量食物每日進(jìn)食物量（兩）蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化合物（克）熱量（千卡）鈣（mg）磷(mg）鐵(mg）維生素A胡羅卜素（mg）硫胺素（mg）核黃素（mg）煙酸（mg）抗壞血酸（mg）種類(lèi)品名谷類(lèi)總計(jì)豆類(lèi)總計(jì)奶制類(lèi)總計(jì)魚(yú)肉類(lèi)總計(jì)蔬菜類(lèi)總計(jì)水果類(lèi)總計(jì)其它總計(jì)平均每人每日營(yíng)養(yǎng)攝入總量全日標(biāo)準(zhǔn)供給量在園標(biāo)準(zhǔn)供給量實(shí)際攝入量占在園標(biāo)準(zhǔn)供給量（%）評(píng)價(jià)表6 營(yíng)養(yǎng)素平均供給量標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算表年齡（歲）人日數(shù)熱能（千卡）蛋白質(zhì)（克）視黃醇核黃素（mg）尼克酸（mg）維生素C（mg）鐵（mg）差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差差值共差1-11