第五章健康及意外保險規(guī)劃

1、第五章第五章健康保險與人身健康保險與人身 意外傷害保險理財規(guī)劃意外傷害保險理財規(guī)劃 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.了解健康風(fēng)險的類型； 2.掌握健康風(fēng)險管理流程； 3.熟悉重大疾病保險和醫(yī)療保險的主要保障內(nèi)容； 4.掌握人身意外傷害保險的基本內(nèi)容； 5.熟練制定健康保險和人身意外傷害保險規(guī)劃方案。 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 l一、健康保險的含義一、健康保險的含義 健康保險是對因健康原因（疾病、意外傷害等） 引起的費用支出或收入損失提供補償或給付的保險。 如同人壽保險并不是保證被保險人在保險期限內(nèi)避 免生命風(fēng)險一樣，健康保險并不是保證被保險人不 受疾病困擾、不受傷害，而是以被保險人因疾病或 傷害等

2、原因需要支付醫(yī)療費、護理費，因疾病或意 外造成殘疾、暫時或永久不能工作而減少勞動收入 作為保險事故的一種人身保險。 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 l二、健康保險的種類二、健康保險的種類 （一）按照保險金給付方式分類 分為定額給付型保險、實報實銷型保險與津貼給付 型保險三類。 (二)按照組織性質(zhì)分類 分為商業(yè)健康保險和社會健康保險兩類。 (三)按照續(xù)保方式分類 分為保證續(xù)保條款的健康保險和非保證續(xù)保條款的 健康保險兩類。 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 l三、疾病保險三、疾病保險 （一）疾病保險的內(nèi)涵（一）疾病保險的內(nèi)涵 疾病保險是指以合同約定的疾病發(fā)生為給付保 險金田間的保險。疾病保險并不考

3、慮被保險人的實 際醫(yī)療費用支出，而是依照合同約定給付保險金。 疾病保險對所承保的疾病有一定的限制，即該 疾病必須是由人體內(nèi)部的某種原因引發(fā)，某個或多 個器官或組織異常甚至某個系統(tǒng)病變而導(dǎo)致功能異 常，從而出現(xiàn)各種病理表現(xiàn)。 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 （二）重大疾病保險（二）重大疾病保險 重大疾病保險是指以合同約定的重大疾病為保 險對象，以疾病發(fā)生為給付保險金條件的保險。 重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有 以下三個基本特征：一是病情嚴(yán)重，會在較長一段 時間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭成員的正常生活與工 作；二是治療花費巨大，此類疾病需要進行較為復(fù) 雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費

4、用； 三是不易治愈，會持續(xù)較長的一段時間，甚至是永 久性的。 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 四款典型重大疾病保險的對比四款典型重大疾病保險的對比 康寧定期（至康寧定期（至 70歲）歲） 康寧終身康寧終身 （終身）（終身） 康盛終身男性（終身）康盛終身男性（終身）健康天使健康天使 （至（至80歲）歲） 保險責(zé)任保險責(zé)任重疾給付保險金額2倍保險金額80%保險金額（一類重疾） 20%保險金額（二類重疾 1年內(nèi)：10%保險金額+所 繳保費 一 年 后 ： 保 險 金 額 （1+2%保單經(jīng)過整年度） 身故給付保險金額3倍保險金額保險金額所繳保費 高殘給付保險金額3倍保險金額無無 生存給付所繳保費無無所

5、繳保費 重大疾病等待期重大疾病等待期180天180天90天無 重大疾病種類重大疾病種類10種10種25種32種 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 l四、醫(yī)療保險四、醫(yī)療保險 醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā) 生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的 醫(yī)療費用支出提供保障的保險。 醫(yī)療保險以被保險人為了治病所發(fā)生的各種醫(yī) 療費用為保障目的，其所包含的醫(yī)療費用主要包括 門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、 手術(shù)費用、各種檢查費用等。 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 l五、失能收入損失保險五、失能收入損失保險 失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾 病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪

6、失為給付保險金條 件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提 供保障的保險。 第一節(jié)第一節(jié) 健康保險健康保險 l六、護理保險六、護理保險 護理保險，是指以因保險合同約定的日常 生活能力障礙引發(fā)護理需要為給付保險金條件， 為被保險人的護理支出提供保障的保險。 該產(chǎn)品主要負擔(dān)老年人的專業(yè)護理、家庭 護理及其他相關(guān)服務(wù)項目費用支出。 第二節(jié)第二節(jié) 健康保險規(guī)劃流程與方法健康保險規(guī)劃流程與方法 l一、生活中的健康風(fēng)險一、生活中的健康風(fēng)險 影響健康風(fēng)險的因素 1.廣義健康風(fēng)險因素 （1）社會環(huán)境因素。水、空氣、食物等污染，生產(chǎn) 環(huán)境的職業(yè)性危害。噪聲及不安全的交通設(shè)施都會 對健康造成威脅。經(jīng)濟收入、居

7、住條件、營養(yǎng)狀況 及文化程度等都對健康有很大影響。 第二節(jié)第二節(jié) 健康保險規(guī)劃流程與方法健康保險規(guī)劃流程與方法 （2）個人生活方式。吸煙、酗酒、濫用藥物、缺乏 體育鍛煉、不合理的飲食習(xí)慣等不良生活方式大大 增加了健康風(fēng)險。 （3）年齡、性別、遺傳因素。一般來說年齡越長， 健康風(fēng)險越大，惡性腫瘤、高血壓、冠心病等的發(fā) 病率會上升。有些疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡僅在女性 發(fā)病，而前列腺癌只可能侵害男性。還有一些疾病 如血友病、蠶豆病等都是遺傳性疾病，與遺傳因素 密切相關(guān)。 第二節(jié)第二節(jié) 健康保險規(guī)劃流程與方法健康保險規(guī)劃流程與方法 城市前十位疾病死亡率及死因構(gòu)成城市前十位疾病死亡率及死因構(gòu)成 (2008

8、年年) 排名死亡原因死亡率構(gòu)成 1惡性腫瘤166.9727.12 2心臟病121.0019.65 3腦血管疾病120.7919.62 4呼吸系統(tǒng)疾病73.0211.86 5損傷和中毒31.265.08 6內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝及免疫疾病21.093.43 7消化系統(tǒng)疾病17.602.86 8泌尿生殖系統(tǒng)疾病6.971.13 9神經(jīng)系統(tǒng)疾病6.341.03 10傳染病（不含呼吸道結(jié)核）4.730.77 十種死因合計 92.55 第二節(jié)第二節(jié) 健康保險規(guī)劃流程與方法健康保險規(guī)劃流程與方法 l二、健康風(fēng)險管理二、健康風(fēng)險管理 健康管理是對個人及人群的各種健康危險因素進 行全面監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測以及進行

9、預(yù)防的全 過程。 健康管理的流程有： 第一步，了解健康健康評價，也就是發(fā)現(xiàn)健康 危險因素的過程，主要通過體檢、收集生活方式等 形式，進行健康與疾病評估。 第二節(jié)第二節(jié) 健康保險規(guī)劃流程與方法健康保險規(guī)劃流程與方法 第二步，管理健康健康計劃，個人化的健康管 理計劃是鑒別及有效控制個人健康危險因素的關(guān)鍵。 健康計劃即生活行為方式、健康、工作效率的整體 服務(wù)，目的是生理、心理和社會功能的整體健康， 提供飲食、運動等生活方式和疾病的全面干預(yù)。 第三步，改善健康健康行動，積極采取行動來 實現(xiàn)個人健康管理計劃的目標(biāo)。 第三節(jié)第三節(jié)健康保險規(guī)劃實例健康保險規(guī)劃實例 案例：王琦和李葉夫妻都是80后，今年都是3

10、0歲，消費觀念超前，兩人都是月 光族，不過在有房有車又無貸的現(xiàn)狀下，壓力并不大。但是不久前，寶寶誕生了， 隨之而來的花費以及想要給寶寶良好生活和教育的想法，讓王琦感到了生活的壓 力。 王琦在一家醫(yī)藥公司從事市場調(diào)研工作，每月收入3000元；李葉是公司文 秘，月收入為1700元，補貼有1000元。支出方面，由于沒有房貸，只需每月繳 納300元的物業(yè)費和停車費。每月兩人基本開銷為1500元，王琦交際應(yīng)酬支出 1500元，李葉購買衣服化妝品每月支出在1000元左右，其他類休閑花銷為1000 元左右，每月總支出5300元。年末王琦的年終獎為1.5萬元，李葉為1萬元。王琦 的投資渠道主要是股票，目前，股

11、票市值約8萬元。另外，兩人有2萬元的活期存 款 王琦屬于有一定保險意識的年輕人，在社保之外還為自己和妻子購買了保 額分別為10萬元和5萬元的終身壽險。另外，為汽車投保了交強險、10萬元的車 損險、10萬元的三責(zé)險。考慮到自己的工作性質(zhì)，需要經(jīng)常出差，意外傷害風(fēng)險 增加，王琦還為自己購買了意外險，年繳保費200元，保額為8萬元。 寶寶現(xiàn)在剛滿3個月，初為人父的王琦很希望讓孩子將來的生活過得更好。因 此他覺有必要完善一家的保險保障。該投哪些險種，多少保額成了他心中的一大 疑慮。 第三節(jié)第三節(jié)健康保險規(guī)劃實例健康保險規(guī)劃實例 三、健康保險規(guī)劃流程三、健康保險規(guī)劃流程 明 確 保 障 范 圍 優(yōu) 選

12、保 險 險 種 確 定 保 險 金 額 合 理 選 擇 繳 費 方 式 避 免 重 復(fù) 投 保 第三節(jié)第三節(jié)健康保險規(guī)劃實例健康保險規(guī)劃實例 四、健康保險投保注意事項四、健康保險投保注意事項 （一）投保健康保險的“三大紀(jì)律” 三大紀(jì)律第一條:越早買越劃算. 三大紀(jì)律第二條:首選住院醫(yī)療保險. 三大紀(jì)律第三條:選適合自己的保險. 在買保險之 前，一定要先明白自己究竟有那些保險需求. 第三節(jié)第三節(jié)健康保險規(guī)劃實例健康保險規(guī)劃實例 （二）投保健康保險的“八項注意” 1.注意保證續(xù)保 2.選定額給付的保險產(chǎn)品 3.一定要買主險 4.買意外加疾病的保險 5.五大保險責(zé)任都要保 6.一定要買高檔的品種 7

13、.一定要堅持續(xù)保 8.選總額限制的保險產(chǎn)品 第四節(jié)第四節(jié)人身意外傷害保險規(guī)劃人身意外傷害保險規(guī)劃 l 一、人身意外傷害保險概述一、人身意外傷害保險概述 （一）意外傷害必須符合以下要件： 1.外來因素造成的 2.突發(fā)的 3.意外發(fā)生的 4.非疾病的 5.身體受到傷害 第四節(jié)第四節(jié)人身意外傷害保險規(guī)劃人身意外傷害保險規(guī)劃 （二）人身意外傷害保險的保險責(zé)任 1.人身意外傷害保險的保障項目 死亡保障是指被保險人因遭受意外傷害死亡時，保險人給付 死亡保險金。 殘疾保障是指被保險人因遭受意外傷害殘疾時，保險人給付 殘疾保險金。 醫(yī)療費用保障是指被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費時， 保險人給付醫(yī)療保險金。

14、停工保障是指被保險人因遭受意外傷害喪失或暫時喪失勞動 能力，不能工作時，保險人給付停工保險金。 第四節(jié)第四節(jié)人身意外傷害保險規(guī)劃人身意外傷害保險規(guī)劃 2.人身意外傷害保險的保險金給付方式 (1)死亡保險金的給付方式。 死亡保險金的數(shù)額由合同規(guī)定，若被保險人在保險 有效期內(nèi)因發(fā)生保單規(guī)定的意外事故而死亡，保險 人按照保險合同規(guī)定的數(shù)額如數(shù)向受益人給付保險 金。 （2）殘疾保險金的給付方式 殘疾保險金的數(shù)額由保險金額和殘疾程度兩個因素 確定。殘疾程度一般以百分率表示，殘疾保險金的 計算公式是： l殘疾保險金=保險金額殘疾程度 第四節(jié)第四節(jié)人身意外傷害保險規(guī)劃人身意外傷害保險規(guī)劃 （3）醫(yī)療保險金的

15、給付方式 醫(yī)療費用的補償設(shè)置免賠額條款和共保比例條 款，即免賠額以上部分由保險人和被保險人共同承 擔(dān)。醫(yī)療費用給付的范圍包括治療費、醫(yī)藥費、搶 救費、住院費等。 一般而言，人身意外傷害保險條款在醫(yī)療費用 給付范圍方面都有明確規(guī)定：被保險人因遭受意外 傷害在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或本公司認可的醫(yī) 療機構(gòu)（含門診部、診所）支出，且符合當(dāng)?shù)厣鐣?醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用。 第四節(jié)第四節(jié)人身意外傷害保險規(guī)劃人身意外傷害保險規(guī)劃 （三）人身意外傷害保險的分類 1. 個人意外傷害保險。保險期限一般較短，以一年 或一年以下為期。 2. 團體意外傷害保險 3. 特種意外傷害保險 這是一種保險責(zé)任范

16、圍僅限于某種特種原因造成意 外傷害的合同。其中最主要的是旅行意外傷害保險 合同、交通事故意外傷害保險合同和電梯乘客意外 傷害保險合同。 第四節(jié)第四節(jié)人身意外傷害保險規(guī)劃人身意外傷害保險規(guī)劃 二、人身意外傷害保險規(guī)劃實例二、人身意外傷害保險規(guī)劃實例 案例案例：張建在昆山擁有一家小型進出口貿(mào)易公司。作為老板，對于客戶的維系以 及與供應(yīng)商的洽談等事務(wù)，張建一定要親力親為。近來由于美國經(jīng)濟不景氣，也 給張建的公司帶來了影響，張建不得不更加頻繁地往來于各地，以維持公司的有 效運營。張健的年均收入為80萬元，在昆山擁有商品住房一套，120平米，目前 市值220萬元。三年前看到房價飛漲，張建又購買了一套135平米的商品房，新 房購置價為280萬元，首付110萬元，每月償還房貸1.94萬元，還款期為15年。 另外，張建付全款購買了一輛20萬元的私家車。張健的妻子黃夏璐是一家網(wǎng) 絡(luò)銷售公司的企劃經(jīng)理，年薪20萬元，兒子張雷翔今年7歲，活潑好動，很討人 喜歡。由于工作應(yīng)酬需要，張建夫妻倆每年開