病毒性肝炎本科g

1、病毒性肝炎病毒性肝炎 viral Hepatitisviral Hepatitis 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n病毒性肝炎分型、病原學(xué)、傳播途徑 n各型肝炎的臨床表現(xiàn) n肝功能及各種輔助檢查的臨床意義 n病毒性肝炎鑒別診斷 n治療原則 n預(yù)防原則 病毒性肝炎發(fā)病概況病毒性肝炎發(fā)病概況 我國是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，其中乙肝病毒的我國是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，其中乙肝病毒的 慢性感染者達(dá)慢性感染者達(dá)1.21.2億；丙型肝炎慢性感染者億；丙型肝炎慢性感染者 3000300040004000萬人；甲型肝炎的感染人數(shù)可能更萬人；甲型肝炎的感染人數(shù)可能更 多。因此病毒性肝炎是所有傳染病中發(fā)病率高，多。因此病毒性肝炎是所有傳

2、染病中發(fā)病率高， 危害最嚴(yán)重的疾病。危害最嚴(yán)重的疾病。 概論概論 定義：肝炎病毒引起的以肝臟炎癥壞死等一 系列改變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病. n目前國際共認(rèn)的有五型：甲、乙、丙、丁、戊 （A、B、C、D、E）. n有些病毒也可引起肝臟損害，但主要引起肝外 表現(xiàn)，不屬于肝炎病毒,如CMV、EBV 、HSV、漢 坦病毒、腸道病毒、風(fēng)疹病毒等. nHGV、TTV已被證實無致病性. 病原學(xué)（病原學(xué)（Pathology） n甲型肝炎病毒 (HAV) RNA-V n乙乙型肝炎病毒 (HBV) DNA-V n丙丙型肝炎病毒 (HCV) RNA-V n丁丁型肝炎病毒 (HDV) RNA-V n戊戊型肝炎病毒 (HEV

3、) RNA-V 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV) 屬微小屬微小RNARNA病毒，直徑病毒，直徑2727-32mm-32mm，單股正鏈單股正鏈RNARNA， 75007500個核苷酸組成個核苷酸組成 抵抗力強(qiáng)抵抗力強(qiáng)-在毛蚶消化道內(nèi)可存活在毛蚶消化道內(nèi)可存活3-43-4個月個月 一個血清型一個血清型-診斷試劑及疫苗可以通用診斷試劑及疫苗可以通用 一個抗原抗體系統(tǒng)一個抗原抗體系統(tǒng)-抗抗- -HAVIgMHAVIgM和抗和抗- -HAVIgGHAVIgG 組織培養(yǎng)已成功組織培養(yǎng)已成功-用于制備診斷試劑，研制甲肝用于制備診斷試劑，研制甲肝 疫苗疫苗 圖圖 HAV電鏡照片，無包膜，球形，電鏡照片，無包

4、膜，球形，20面體對稱面體對稱 人體感染人體感染HAV后怎樣？后怎樣？ 產(chǎn)生兩種抗體：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抗-HAVIgM：出現(xiàn)早（發(fā)病1周）、消失快（病 后3-6個月）、可作為早期診斷指標(biāo) 抗-HAVIgG：出現(xiàn)晚（發(fā)病2周出現(xiàn)，3-4周達(dá) 高峰）、消失慢（持續(xù)多年，甚至終生）、可 用于流行病學(xué)調(diào)查 乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV） 嗜肝DNA病毒 對外界抵抗力強(qiáng) 對新潔爾滅及過氧乙酸敏感 HBV在血清中的存在方式在血清中的存在方式 n大圓形顆粒Dane顆粒，直徑42nm， 為HBsAg+HBV,是完整的HBV病毒體。 n小圓形顆粒直徑22nm，為HBsAg n管狀顆粒直

5、徑22nm，為HBsAg 乙肝病毒電鏡圖乙肝病毒電鏡圖 乙肝病毒模擬圖乙肝病毒模擬圖 H He ep pa at ti it ti is s B B V Vi ir ru us sH He ep pa at ti it ti is s B B V Vi ir ru us s HBV基因型基因型 u分7個基因型：A、B、C、D、E、F、G 北歐及非洲以A型多見，東亞以B、C 型多見。我國北部以C型、南部以B型多 見 HBV的結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu) n環(huán)狀部分雙股DNA，含3200個核苷酸 n分為長的負(fù)鏈（L鏈）和短的正鏈（S鏈） nL鏈上有4個開放讀碼框架（S、P、C、X） HBsAg HBeA g HBc

6、A g HBxAg HBV三大抗原抗體系統(tǒng)三大抗原抗體系統(tǒng) HBsAg HBsAb(s基因）基因） HBeAg HBeAb(前前c+c基因基因) HBcAg HBcAb(c基因基因) HBsAg 有抗原性，無傳染性. 十個亞型，主要四個adr、adw、ayr、 ayw. 我國以adr、adw為主主. 感染的標(biāo)志，往往同時伴有HBV的存在. 出現(xiàn)早，感染后1-2周，可持續(xù)存在多年. Anti-HBs n中和抗體 有保護(hù)作用 n恢復(fù)期開始出現(xiàn)，6-12月達(dá)高峰，約半 數(shù)人在HBsAg轉(zhuǎn)陰后數(shù)月出現(xiàn) n窗口期:HBsAg轉(zhuǎn)陰，Anti-HBs尚未出現(xiàn)， 能查到抗HBc（或抗HBe） n約15%的自然

7、免疫對象僅出現(xiàn)抗HBc，無 抗HBs HBcAgHBcAg Anti- Anti-HBcHBc 病毒復(fù)制的標(biāo)記 存在于肝細(xì)胞核內(nèi). 正常情況下血清中 無游離的HBcAg. 臨床不作為常規(guī)檢查 項目. 在HBsAg出現(xiàn)后- 周出現(xiàn). IgM-急性感染和慢性 肝炎急性發(fā)作. IgG-出現(xiàn)遲.可持續(xù) 多年.低滴度是既 往感染的標(biāo)志.高 滴度為病毒復(fù)制指 標(biāo) . . HBeAg n一般僅見于HBsAg 陽性的血清.出現(xiàn)稍晚于 HBsAg. 消失早 n是HBV活動復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志 n前區(qū)基因突變可造成HBeAg不能表達(dá)而致血 清HBeAg陰性 n判斷病毒復(fù)制停止還是變異需查HBV-DNA n與HBs

8、Ag、Anti-HBc同時陽性俗稱“大三陽” Anti- HBe n在HBeAg陰轉(zhuǎn)前后出現(xiàn)，此時期稱為血清 轉(zhuǎn)換期 n預(yù)示病毒復(fù)制減弱或停止 n非保護(hù)性抗體，是病毒感染過的標(biāo)志 n與HBsAg、Anti-HBc同時陽性俗稱“小三 陽” HBVDNA n位于HBV核心部分 n與HBeAg同時存在于血清中 n是HBV復(fù)制的最可靠指標(biāo) 急性乙型肝炎血清病毒學(xué)標(biāo)志變化與臨床的關(guān)系急性乙型肝炎血清病毒學(xué)標(biāo)志變化與臨床的關(guān)系 乙肝兩對半的幾種排列乙肝兩對半的幾種排列 nHBsAg(+) Anti-HBc(+) HBeAg(+) 所謂大三陽，說明病毒復(fù)制活躍，有傳染 性. nHBsAg(+) Anti-H

9、Bc(+) Anti-HBe(+) 所謂小三陽，含義病毒復(fù)制減弱，傳染 性小. HBV前C區(qū)變異，病毒 復(fù)制活躍，有傳染性. 乙肝兩對半的幾種排列乙肝兩對半的幾種排列 nAnti-HBc(+) Anti-HBe(+) 含義：既往感染 現(xiàn)癥感染，正處于移行 階段，正在清除病毒. nHBsAg(+) Anti-HBs(+) 含義：免疫逃避 nAnti-HBc(+) Anti-Hbe(+) Anti-HBs(+) 說明既往感染，現(xiàn)已恢復(fù) 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 HCV nRNA病毒 屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬 過去稱 為輸血后的非甲非乙型肝炎病毒 基因組為單股正鏈RNA 含9400個核苷酸 nHCV

10、分為多個基因型和亞型，有明顯的地域性 nHCV是多變異的病毒 n抵抗力：對有機(jī)溶劑敏感（福爾馬林、氯仿） 圖圖 HCV示意圖示意圖 人體感染人體感染HCV后會產(chǎn)生：后會產(chǎn)生： nHCV-RNA 出現(xiàn)早 現(xiàn)癥感染和病毒復(fù)制的指標(biāo) 需用PCR方法檢測 nAnti-HCVIgGIgG：有助診斷：有助診斷 病毒復(fù)制有傳染性病毒復(fù)制有傳染性 無保護(hù)性無保護(hù)性 IgMIgM: : 肝炎急性期肝炎急性期 慢性病毒復(fù)制期慢性病毒復(fù)制期既往感染 丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDV n又稱因子 n是一種缺陷的RNA病毒，只有核酸沒有外膜，需要借助 HBsAg作為外膜，才能形成完整的病毒顆粒 nHBsAg陰性的患者不可

11、能存在HDV感染 n可查HD-Ag、抗HD-IgM、抗HD、HDV-RNA nHD-Ag 、抗HD-IgM、HDV-RNA陽性表明現(xiàn)癥感染 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 nRNA病毒 杯狀病毒屬 n過去稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒 n抗HEV 存在時間短（1-2年），說明免疫不持久 n抗HEV-IgM 表明現(xiàn)癥感染 流行病學(xué)（流行病學(xué)（Epidemiology） n五型肝炎按其流行病學(xué)特征不同分為兩類 n一類： 甲型肝炎 戊型肝炎 n二類： 乙型肝炎 丁型肝炎 丙型肝炎 各型肝炎感染率各型肝炎感染率 nHAV 80% nHBV 57.6% nHCV 3.2% nHDV 占HBsAg陽性者的1.

12、2-1.6% nHEV 17.2% HBsAg 流行率流行率 2-7% - 中中 7% - 高高 正常3倍正常3倍 BIL正常2倍25倍正常5倍 ALB353232 A/G1.41.02170706040 CHE5400540045004500 重型肝炎特點重型肝炎特點 n五型肝炎均可發(fā)展為重型肝炎 n以乙型最多見，其次是戊型肝炎重疊HBV感染 n發(fā)病率占全部病例的0.2%-0.5% n病死率高達(dá)70%-80%以上 重型肝炎臨床分型重型肝炎臨床分型 n急性重型肝炎 n亞急性重型肝炎 n慢性重型肝炎 急性重型肝炎臨床特點急性重型肝炎臨床特點 n既往無肝炎病史 n起病2周內(nèi)出現(xiàn)以上的肝性腦病 n出

13、現(xiàn)“三高一低”：重度的乏力、頻繁的惡心 嘔吐、黃疸迅速上升，PTA40% n肝濁音界縮小或消失 n可合并消化道出血、感染、肝腎綜合癥 亞急性重型肝炎臨床特點亞急性重型肝炎臨床特點 n急性起病，15天-24周出現(xiàn)四高癥狀（高度乏 力、高度消化道癥狀、高度腹脹、高度黃疸） nPTA40% n分為腦病型和腹水型 n易發(fā)展為肝炎后肝硬化 慢性重型肝炎臨床特點慢性重型肝炎臨床特點 n在慢性肝炎或肝硬化或慢性HBV攜帶的基 礎(chǔ)上出現(xiàn)亞重肝的表現(xiàn) n預(yù)后最差 亞重與慢重的臨床分期亞重與慢重的臨床分期早期早期 n符合重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) nBIL正常10倍以上 nPTA40%但30% n無腦病和腹水 亞重與慢重

14、的臨床分期亞重與慢重的臨床分期中期中期 n有肝性腦病或明顯腹水 n有出血傾向 nPTA30%但20% 出血傾向出血傾向 亞重與慢重的臨床分期亞重與慢重的臨床分期晚期晚期 n有難治性并發(fā)癥：肝腎綜合征、消化道 出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂 n嚴(yán)重的出血傾向 n以上的肝性腦病 nPTA20% 淤膽型肝炎的特點淤膽型肝炎的特點 n分為急性淤膽型、慢性淤膽型 n黃疸重，自覺癥狀輕，有肝內(nèi)淤膽的臨床表現(xiàn)： 皮膚瘙癢、大便灰白，可有肝大 n黃疸上升速度快，以直接膽紅素為主，伴有膽 管酶（-GT、ALP）和膽固醇增高 n注意與重型肝炎、肝外梗阻性黃疸鑒別 慢性慢性HBV攜帶者（攜帶者（查指南查指南） n慢性H

15、BsAg攜帶者: HBsAg (+)、HBeAg (-)、HBV-DNA (-) n慢性HBV攜帶者： HBsAg (+)、HBeAg (+)、HBV-DNA (+) 慢性攜帶者是否需要治療？慢性攜帶者是否需要治療？ nALT始終處于低水平暫時不需治療 nALT處于正常上限或稍高于正常需肝穿： 有活動性炎癥需治療 無活動性炎癥暫不需治療 年齡40歲應(yīng)定期隨訪 病毒性肝炎的診斷病毒性肝炎的診斷 n流行病學(xué)史：飲食、輸血史、家族史 n臨床診斷：急性、慢性、重型、淤膽型 n病原學(xué)診斷：甲、乙、丙、丁、戊 n病理學(xué)診斷 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 n甲型：抗HAV-IgM (+) n乙型: 根據(jù)病情和病期的

16、不同，HBV標(biāo)記物呈 不同的變化 n丙型：抗HCV (+) HCV-RNA(+) n丁型：HDAg (+) 抗HDV(+) 抗HDV-IgM(+) n戊型：抗HEV (+) 抗HEV-IgM (+) HBsAg (+)有三種可能有三種可能 n急性乙肝：抗HBcIgM(+) n攜帶者急性發(fā)作：抗HBcIgG抗HBcIgM n攜帶者重疊其他病毒感染：檢測有關(guān)病 毒指標(biāo) 鑒別診斷（一）鑒別診斷（一） n其他原因引起的黃疸 肝外梗阻性黃疸：如膽囊炎、膽結(jié)石、壺腹 部占位等（舉例），直膽升高為主，尿膽紅素 增多 溶血性黃疸：有藥物或感染的誘因，貧血、 血紅蛋白尿、網(wǎng)織增多，間膽升高為主，尿膽 原明顯增多

17、 鑒別診斷（二）鑒別診斷（二） n其他原因引起的肝炎： 藥物性：用藥史 酒精性：有長期大量飲酒史 非嗜肝病毒引起肝損害：CMV、EBV等 寄生蟲性：血吸蟲 感染中毒性：細(xì)菌、立克次體、鉤體 自身免疫性：AIH、PBC、PSC 遺傳代謝性： 鑒別診斷（三）鑒別診斷（三） n小兒應(yīng)注意除外 肝豆?fàn)詈俗冃?先天膽管系統(tǒng)發(fā)育異常 病毒性肝炎的治療原則 n目前無特效治療 n休息、適當(dāng)營養(yǎng)為主 n輔以適當(dāng)藥物 n避免酗酒、過勞、使用損肝藥物 n各型肝炎治療側(cè)重點不同 急性肝炎治療（一）急性肝炎治療（一） n甲、戊型肝炎：為自限性疾病 急性期臥床休息，適當(dāng)補液，對癥治療， 選用1-2種保肝藥物，恢復(fù)期逐漸增

18、加活 動，不提倡過多補充糖、脂肪，以免造 成肝炎后脂肪肝。 急性肝炎治療（二）急性肝炎治療（二） n乙型肝炎：真正急乙肝按上述治療，但應(yīng)注意： HBsAg三個月不陰轉(zhuǎn)者考慮抗病毒治療 既往為HBsAg攜帶者應(yīng)抗病毒治療 n丙型肝炎：由于慢性化機(jī)率高，主張早期干擾 素抗病毒治療 乙型肝炎的病程乙型肝炎的病程 慢性肝炎治療慢性肝炎治療 應(yīng)包括四個方面， n抗病毒治療：干擾素、拉米呋定等 n調(diào)節(jié)免疫治療：胸腺肽、日達(dá)仙等 n保護(hù)肝細(xì)胞膜減少肝臟炎癥治療：甘草甜素類 n抗纖維化治療：冬蟲夏草、丹參等 最好轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院系統(tǒng)治療 乙肝抗病毒治療乙肝抗病毒治療 n干擾素：長效、短效 n核苷類似物：拉米夫定 替

19、比夫定 阿德福韋 恩替卡韋 替諾福韋 干擾素的優(yōu)缺點干擾素的優(yōu)缺點 n優(yōu)點：療程相對固定 停藥后反彈較少 很少發(fā)生病毒變異 免疫調(diào)節(jié)作用 n缺點：不良反應(yīng)較多，需密切監(jiān)測 需注射，使用不太方便 病人依從性較差 干擾素的適應(yīng)癥干擾素的適應(yīng)癥 n慢性乙型肝炎活動期（ALT升高、HBeAg陽性、 HBVDNA陽性） n急性乙型肝炎病程3個月，HBsAg仍陽性者 代償期肝硬化（應(yīng)密切觀察） 干擾素的禁忌癥干擾素的禁忌癥 nALT升高10倍以上正常值 nBIL升高2倍正常值上限 n失代償期肝硬化 n自身免疫性疾病 n有嚴(yán)重的臟器病變（心、腎疾病、糖尿 病、甲狀腺疾病、神經(jīng)精神異常等） 干擾素的用法及療效

20、觀察干擾素的用法及療效觀察 nIFN3-5MU/次，每日一次，皮下或肌肉注射，1 個月后改為隔日一次，療程36個月 nIFN3-5MU/次，每周3次，療程6個月 n近期療效：30%-50% n遠(yuǎn)期療效：20%-40% 干擾素的不良反應(yīng)及對策干擾素的不良反應(yīng)及對策 n類流感樣癥狀解熱鎮(zhèn)痛藥或晚間注射 n骨髓抑制(WBC2.5109/L 或中性粒細(xì) 胞 1.0109/L 或血小板30 109/L要停藥)升白細(xì)胞藥、減量或 從小劑量開始 n脫發(fā)停藥后可緩解 干擾素的不良反應(yīng)及對策干擾素的不良反應(yīng)及對策 n精神系統(tǒng)癥狀停藥觀察 n誘發(fā)自身免疫性疾病（甲狀腺炎、型 糖尿病、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性關(guān) 節(jié)

21、炎等）停藥后可緩解 n少見的不良反應(yīng)（癲癇、腎病綜合征、 間質(zhì)性肺炎、心律失常等）立即停藥 核苷類藥物核苷類藥物 n優(yōu)點：服用方便、病人依從性好 抑制HBVDNA效果明顯 不良反應(yīng)發(fā)生率低 n缺點：需較長時間服用，停藥困難 停藥后反跳率高 長期服用易出現(xiàn)病毒變異 常用藥物常用藥物 n拉米呋啶：起效快，變異率高，費用較 低 n阿德福韋：起效快，變異率低，費用較 低 n恩替卡韋：起效快，變異率低，費用較 高 抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的 n抑制病毒復(fù)制，減少并發(fā)癥 抗病毒治療的目標(biāo)抗病毒治療的目標(biāo) n肝功能正常 n病毒量轉(zhuǎn)陰 n乙肝：HBeAg轉(zhuǎn)陰 n乙肝:HBeAb轉(zhuǎn)陽 n乙肝：HBsAg轉(zhuǎn)

22、陰 n乙肝：HBsAb轉(zhuǎn)陽 重型肝炎重型肝炎-綜合支持治療綜合支持治療 n支持治療：補充新鮮血漿、白蛋白、凝 血因子等 n免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽、日達(dá)仙 n抑制肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生： 促肝細(xì)胞生長素、前列腺素、生長激素 等 n防治合并癥 n抗病毒治療：核苷類藥物 重型肝炎合并癥的治療重型肝炎合并癥的治療 n肝性腦病：不同原因引起，治療方法不同 n消化道出血：應(yīng)激性潰瘍或胃粘膜病變，早期 使用抑酸藥 n肝腎綜合征：盡量避免醫(yī)源性因素 n感染：常見部位為肺部、腹腔、膽囊、泌尿系、 腸道等，一旦發(fā)現(xiàn)早期使用強(qiáng)有力的 廣譜抗 生素，注意霉菌感染問題。 淤膽型肝炎的治療淤膽型肝炎的治療 n使用促進(jìn)膽汁排泄藥物：甘草甜素、茵梔黃、 思美泰、熊去氧膽酸等。 n激素效果好。 病毒性肝炎的預(yù)防原則病毒性肝炎的預(yù)防原則 n控制傳染源 n切斷傳播途徑 n保護(hù)易感人群 控制傳染源控制傳染源 n患者的隔離 n有關(guān)行業(yè)人員的管理（餐飲、托幼） n獻(xiàn)血員的管理 n攜帶者的管理（慢性病