住院外科醫(yī)療質(zhì)量考核檢查表

1、武勝縣中醫(yī)醫(yī)院住院外一科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)總分：200分 考核百分制得分 檢查得分 50% 檢查人員： 檢查時(shí)間： 年 月 日考核指標(biāo)考核要點(diǎn)分值判定方法扣分備注一、科室管理（25分）1、科室質(zhì)量管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，在 “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度及評(píng)估檢查、終末質(zhì)量目標(biāo)的確定及績(jī)效考核等方面有計(jì)劃、有實(shí)施、有評(píng)估、有整改5無(wú)質(zhì)控年度計(jì)劃不得分。每月至少一次科內(nèi)質(zhì)量自查并有記錄，無(wú)不得分，記錄不全酌情扣0.51分；對(duì)科內(nèi)質(zhì)量自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題無(wú)改進(jìn)措施扣2分/例次2、建立有科內(nèi)投訴處理程序，并有效實(shí)施2未建立投訴處理程序不得分。發(fā)生投訴經(jīng)核實(shí)確屬醫(yī)務(wù)人員服務(wù)質(zhì)量所致，扣12分/

2、次；有投訴無(wú)處理記錄扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并發(fā)癥、差錯(cuò)或事故等）報(bào)告體系、制度與報(bào)告程序2未建立不得分。執(zhí)行有缺陷扣0.52分4、科室對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例于1周內(nèi)召開(kāi)討論會(huì)議，分析原因，確定糾紛性質(zhì)，對(duì)存在缺陷的個(gè)人和科室有處理意見(jiàn)、整改措施等2未制定相應(yīng)的責(zé)任追究制度，不得分；未及時(shí)組織召開(kāi)討論會(huì)議不得分；責(zé)任追究落實(shí)不到位，酌情扣12分/例次；不配合醫(yī)務(wù)科處理糾紛，扣2分/例次5、病歷歸檔及時(shí)，無(wú)病案丟失5病歷歸檔不及時(shí)，每份病歷每天扣0.5分；丟失病案倒扣5分/例6、無(wú)非法執(zhí)業(yè)行為抽查歸檔病歷和運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的（等

3、級(jí)評(píng)審一票否決），倒扣20分7、制定科室應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案，有培訓(xùn)1無(wú)預(yù)案、無(wú)培訓(xùn)不得分；抽查科室工作人員不能熟知應(yīng)急方案酌情扣0.51.0分8、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)8對(duì)職能部門反饋的問(wèn)題，未整改扣2分/例次，執(zhí)行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度及交接班制度等核心制度（重點(diǎn)查記錄，分析內(nèi)涵質(zhì)量，記錄流于形式可酌情扣分或不得分）1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，診斷明確的患者應(yīng)實(shí)行專科專治原則（以主要診斷為依據(jù)）10推諉病人扣5分/例次。

4、生命體征不平穩(wěn)的屬其它專業(yè)范圍的病員未請(qǐng)相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)生會(huì)診協(xié)助處理扣5分/例次；經(jīng)確診且病情已穩(wěn)定的患者應(yīng)轉(zhuǎn)?？浦委?，未按?？茖Ｖ卧瓌t收治扣5分/例次。上述各項(xiàng)可倒扣分2、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度5普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)到達(dá)，否則扣2分/例次；急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，否則扣5分/例次；查請(qǐng)會(huì)診記錄登記本，無(wú)登記扣1分/例次，登記不全扣0.5分/項(xiàng)3、查新入院或新轉(zhuǎn)入病歷，了解三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況。6了解三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況，未實(shí)際執(zhí)行扣2分/例次4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程8抽查手術(shù)病人病歷，手術(shù)醫(yī)師未按手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行扣2分/例；查重

5、大手術(shù)審批與重大手術(shù)病歷記錄不一致扣1分/例，無(wú)記錄扣2分/例；擇期手術(shù)無(wú)科主任（或其委托人）審批扣2分/例；急診手術(shù)無(wú)高年資醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師審批扣2分/例；?？漆t(yī)師或科主任查看病人無(wú)記錄扣2分/例；未按手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程執(zhí)行扣2分/例5、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度5抽查手術(shù)病人病歷，無(wú)術(shù)前討論記錄扣2.5分/例，書寫記錄不規(guī)范、流于形式酌情扣0.51.0分/例次6、查危重病人搶救制度及相應(yīng)的搶救記錄6查是否有請(qǐng)會(huì)診記錄、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查房記錄，是否運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施。病歷中無(wú)記錄不得分；未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查看病人扣2分/例次；未合理運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有搶救設(shè)備、設(shè)施酌情扣0.52分/例次；記錄不規(guī)

6、范，扣1分/例次7、查疑難病例討論本5無(wú)記錄不得分，記錄無(wú)中醫(yī)內(nèi)容、不完整，扣0.52分/例8、查死亡病歷中的死亡病例討論記錄（可為綜合意見(jiàn)）、死亡病例討論本5發(fā)現(xiàn)未實(shí)際討論扣2.5分/例。未按時(shí)討論、記錄不規(guī)范扣1分/例；參加死亡討論的醫(yī)生漏簽名扣0.5分/人次9、醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷是否分類15醫(yī)療文書各項(xiàng)書寫未按要求及時(shí)完成的扣1分/項(xiàng)；未按規(guī)范書寫，流于形式的扣0.5分/項(xiàng)10、查科室交接班本，重點(diǎn)檢查危重病人白班和夜班的交接情況10缺一日交班記錄扣5分/次（此項(xiàng)可倒扣分）；值班人員未簽名扣0.5分/次；填寫缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng)；記錄不規(guī)范酌情扣0.51分/次

7、11、根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）合理用血（hb100g/l、hct30%,不予輸血，低于上述標(biāo)準(zhǔn)，可考慮成份輸血或使用血漿代用品；急性失血量600毫升以內(nèi)不予輸血）輸血申請(qǐng)單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血量2000ml，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。10無(wú)輸血適應(yīng)癥輸血不得分。無(wú)輸血治療同意書扣5分/例；無(wú)輸血申請(qǐng)單、輸血前檢查單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單扣2分/項(xiàng)；上述輸血文書填寫缺項(xiàng)酌情扣0.22分/項(xiàng)；其它事項(xiàng)執(zhí)行有缺陷酌情扣分。病程記錄中缺輸血記錄扣1分/例次，記錄不詳細(xì)扣0.5分/例次；標(biāo)本采集錯(cuò)誤倒扣5分；血標(biāo)本項(xiàng)目填寫不全，扣0.5分/項(xiàng)；

8、發(fā)生輸血錯(cuò)誤倒扣10分；以輸血科報(bào)表為依據(jù)，輸血不良反應(yīng)回報(bào)單未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次，超過(guò)24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次；以輸血科報(bào)表為依據(jù)，血袋未在24小時(shí)內(nèi)返回輸血科扣0.5分/例次，超過(guò)24小時(shí)返回加扣0.1分/天/例次；三、常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案、中醫(yī)臨床路徑的執(zhí)行情況（15分）優(yōu)勢(shì)病種診療方案3個(gè)，診療方案基本要素：中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等，圍手術(shù)期診療方案1個(gè)，并有年度療效分析、總結(jié)及評(píng)價(jià)情況；中醫(yī)臨床路徑2個(gè)。15無(wú)診療方案不得分，每少一個(gè)病種診療方案扣2分，診療方案基本要素每少一個(gè)扣0.5分，科室人員不熟悉診

9、療方案0.5分/次，病歷中未體現(xiàn)診療方案扣1分/例；未執(zhí)行臨床路徑扣2分。常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案和圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案可為同一病種，也可單獨(dú)制定。未執(zhí)行臨床路徑扣2分。四、科室設(shè)置中醫(yī)綜合治療室并開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（10分）開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目5項(xiàng)，如中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、功能康復(fù)、理療、熏洗等10未設(shè)置中醫(yī)綜合治療室不得分，未開(kāi)展不得分，每少一項(xiàng)扣2分。五、住院管理（35分）1、住院病人處理及時(shí)、治療和檢查適宜，用藥較合理10病人入院1小時(shí)內(nèi)未下醫(yī)囑，扣1分/例；危重病人，入院大于1周未確診患者，未組織全科討論，扣1分/例；入院診斷為“病待查”入院大于2周末確診者，未組織相

10、關(guān)科室討論，扣1分/例；抽查病歷，判斷治療與檢查的適宜性，治療與檢查前后的依據(jù)及結(jié)果分析記錄，存在缺陷酌情扣0.51分/例。2、根據(jù)入院診斷來(lái)確立檢查計(jì)劃與治療計(jì)劃，診療計(jì)劃應(yīng)具體、可行，制定的診療計(jì)劃在病程記錄中有記載5無(wú)診療計(jì)劃不得分。診療計(jì)劃不完善、不具體各扣1分/例，執(zhí)行有缺陷扣0.5分/例3、尊重患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)，保護(hù)患者隱私；對(duì)病危、病重、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、易發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者，應(yīng)及時(shí)與患者或患者直接關(guān)系人做好溝通并在病歷上記錄，必要時(shí)請(qǐng)患者或患者直接關(guān)系人在溝通記錄上簽字認(rèn)可8抽查架上病歷，發(fā)現(xiàn)缺必要的醫(yī)患溝通記錄、知情同意書扣4分/例，主管醫(yī)生、患者或

11、患者直接關(guān)系人未簽字者扣2分/例次；缺一般告知文書扣0.5分/例次；溝通記錄不全面酌情扣分0.51分/例次；告知文書缺項(xiàng)扣0.2分/項(xiàng)；泄露患者隱私，經(jīng)查證屬實(shí)扣1分/例，因此導(dǎo)致糾紛的倒扣5分/例4、采取有效措施縮短患者平均住院日 1擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日超過(guò)3天不得分5、圍手術(shù)期管理6抽查手術(shù)室正在手術(shù)病人的病歷，術(shù)前必要的檢查、化驗(yàn)、記錄等，術(shù)前準(zhǔn)備欠缺，扣1分/項(xiàng)；缺手術(shù)知情同意書不得分；術(shù)前主刀醫(yī)師未看病人扣2分/例；6、為出院病人提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)，包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過(guò)、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)等5檢查出院病人的病

12、情證明書或出院記錄中“出院醫(yī)囑”書寫內(nèi)容，缺1項(xiàng)扣2分；內(nèi)容不完善酌情扣0.51分六、效能指標(biāo)（20分）1、甲級(jí)病案率90%，無(wú)丙級(jí)病歷6有丙級(jí)病歷不得分。乙級(jí)病歷扣1分/例；甲級(jí)病案率每下降1%扣1分，扣完不倒扣分2、急危重癥搶救成功率80% 3以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，每降低1%扣0.5分以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，未達(dá)標(biāo)不得分3、急危重癥中醫(yī)治療率30%3以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，每降低1%扣0.5分4、病理標(biāo)本送檢及報(bào)告返回率100%3達(dá)不到規(guī)定要求的不得分5、入出院診斷符合率95%5以信息科月報(bào)表為準(zhǔn)，每降低1%扣1分七、“三基三嚴(yán)”及論文（5分）1、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員提出的“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，并組織實(shí)施。“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%5每年有培訓(xùn)計(jì)劃，無(wú)計(jì)劃不得分，每季度至少有一次科內(nèi)培訓(xùn)和考試或考核