完整大病歷模板

1、住 院 志姓名： 職業(yè)： 性別： 住址：年齡： 入院日期：民族： 記錄日期：籍貫： 病史陳述者： 婚姻：可靠程度： 主訴：現(xiàn)病史：患者自發(fā)病以來精神食欲可，睡眠可，大小便未見明顯異常，體力、體重無明顯減輕。既往史：否認肝炎、結核及其它傳染病史及接觸史；否認糖尿病、高血壓、冠心病、腎臟病病史；預防接種史不詳（或隨社會）；否認重大外傷及手術史；否認輸血史；否認食物藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：頭顱五官：無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、喘憋；無咯血、胸痛、呼吸困難，無低熱、盜汗。循環(huán)系統(tǒng)：無活動后氣促、下肢水腫；無心悸、心前區(qū)疼痛、暈厥；無端坐呼吸；無

2、血壓增高。消化系統(tǒng)：無食欲減退、惡心、嘔吐、返酸、噯氣；無腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；無嘔血、黑便、便血及黃疸。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛；無血尿、腰痛；無排尿困難、夜尿增多、尿量異常及顏面水腫，無陰部瘙癢、陰部潰爛等。血液系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、耳鳴；無蒼白、黃染，無皮膚出血點、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、皮下出血；無淋巴結腫大、肝脾腫大及骨痛。無心悸、舌痛，吞咽困難、惡心；無煩躁、記憶力減退；營養(yǎng)，消化，吸收狀況代謝及內分泌系統(tǒng)：無多食、多飲、多尿；無怕熱、多汗、怕冷、畏寒；無頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、水腫；無顯著肥胖、明顯消瘦；無毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著；無肌肉震顫及痙攣；無煩躁、

3、性格、智力改變；無閉經、產后大出血、性功能改變；骨骼、甲狀腺、體重肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)痛、游走性關節(jié)痛；無關節(jié)變形、關節(jié)紅腫；無肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓、肌肉痛及肢體無力；無外傷，運動障礙、骨折、關節(jié)脫位、先天畸形神經系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、眩暈及暈厥；無記憶力減退、視力障礙、失眠；無意識障礙、感覺異常、癱瘓、抽搐。精神狀態(tài)：有無情緒改變，焦慮、易于、幻覺、妄想、定向力障礙等，有時還應了解其思維過程、智力、自知力 體格檢查t：r：次/分p：次/分bp：mmhg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清晰，無急慢性病容，表情自然，自主體位，步入病房，查體合作。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染、蒼白、紫紺；

4、溫度可，濕度中，彈性可；無皮疹，皮下出血點、紫癜、淤斑；無皮下結節(jié)、瘢痕；無肝掌及蜘蛛痣；雙下肢無水腫。淋巴結：耳前、耳后、枕骨后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩下、滑車上、腹股溝淋巴結均未觸及腫大（部位，大小，數(shù)目，硬度，活動度，黏連情況，局部皮膚有無紅腫，波動，壓痛，瘺管，瘢痕等）。頭部：頭顱大小正常，無畸形，無壓痛，無包塊；頭發(fā)黑，分布均勻。眼：眉毛無脫落，分布均勻；雙瞼無水腫，上瞼無下垂，無倒睫、瞼外翻；結膜無蒼白、充血、出血，鞏膜無黃染；眼球無突出、凹陷、震顫、斜視，眼球運動正常；角膜透明，角膜反射正常；雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.4cm，直、間接對光反射靈敏，調節(jié)與輻輳反射存

5、在。耳：耳廓無畸形，牽拉無疼痛；外耳道通暢，無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，雙耳粗測聽力正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻通暢、鼻腔內無異常分泌物，額竇、篩竇、上頜竇（副鼻竇）均無壓痛?？冢嚎诖綗o蒼白、紫紺，無皰疹、皸裂及色素沉著，口腔粘膜完整無潰瘍、出血；齒列齊，無齲齒；牙齦無腫脹、溢膿、出血、萎縮、鉛線及色素沉著；咽無充血，雙側扁桃體不大；舌質紅，苔薄白，伸舌居中；鼓腮露齒正常。頸部：外形正常，無包塊；無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大未聞及雜音，未聞及頸動脈血管雜音；頸軟，無抵抗，brudzinski征（-）性。胸部：胸壁無靜脈曲張、蜘蛛痣，無局部隆起及凹陷；胸

6、廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或狹窄，胸骨及胸壁無壓痛，無皮下氣腫肺臟：視診:呼吸運動兩側對稱，呼吸頻率xx次/分，節(jié)律規(guī)整，胸腹式呼吸聯(lián)合存在，以腹式呼吸為主。觸診:胸廓擴張度雙側對稱，觸覺語顫雙側對稱，無增強及減弱，未觸及胸膜摩擦感。叩診:雙肺叩診呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，雙側腋中線第8肋間，雙側肩胛下角線第10肋間，雙下肺移動度約7cm。聽診:雙肺呼吸音清，未及異常呼吸音，未聞及干、濕性羅音，語音共振雙側對稱，未及胸膜摩擦音。心臟：視診:心前區(qū)無隆起及凹陷，無異常搏動，心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間內0.5cm最明顯。觸診:心尖搏動最強點位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm，范圍

7、約2cm，無增強及減弱；無抬舉性搏動，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，未及心包摩擦感。叩診:心界不大。心臟相對濁音界如下：右（cm）肋間左（cm）2-3ii2-32-3iii3.5-4.52-3iv5-6v7-9左鎖骨中線距前正中線9cm聽診:心率xx次/分，律齊，心音有力，第一心音未及增強及減弱，p2 a2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及額外心音、雜音，未及心包摩擦音。周圍血管征：脈搏有力，血管彈性好，硬度適中；無毛細血管搏動征、無股動脈槍擊音、杜氏二重雜音；無脈搏短絀、水沖脈、奇脈、交替脈；各大動脈處未及血管雜音。腹部：(腹圍：腹水和腹部包塊的時候測量）視診:腹平坦，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型機蠕

8、動波，未見皮疹、色素沉著、腹紋、瘢痕；臍部外形正常，無臍疝及異常分泌物；無上腹部異常波動。觸診:腹軟，未及包塊，無壓痛、反跳痛及肌緊張，無液波震顫，murphy氏征（-），麥氏點無壓痛，肝脾及雙腎肋下未及腫大，季肋點及上、中輸尿管點無壓痛。叩診:全腹叩診成鼓音，叩診肝濁音區(qū)及胃鼓音區(qū)存在，肝、脾、腎區(qū)均無叩痛，無移動性濁音。聽診:腸鳴音可，4次/分，無振水音，腹部未及血管雜音。脊柱四肢：脊柱四個生理彎曲存在，無側彎及后突畸形，頸、腰椎活動度正常，各棘突、棘旁均無壓痛及叩痛；四肢關節(jié)無畸形及壓痛，活動自如，無杵狀指。神經系統(tǒng)：四肢肌力及肌張力正常，腹壁反射存在，肱二頭肌、膝腱及跟腱反射正常；雙側

9、babinski征(-)，kernig征(-)，hoffmann征（-）。 肛門及外生殖器：無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛。陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 ?？茩z查：除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮憣？茩z查。主要記錄與本?？朴嘘P的體征，前面體格檢查相應項目不必重復書寫，只寫“見?？魄闆r”。 實驗室及器械檢查記錄與診斷相關的實驗室及器械檢查結果及檢查日期。1、血、尿、糞三大常規(guī)及其他實驗室、影像學檢查結果。2、各專科專病及各種術前常規(guī)檢查項目等3、如果系其他醫(yī)院所作檢查，應注明醫(yī)院名稱及檢查日期。 病 歷 摘 要簡明扼要、高度概括病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別診斷意義的陰性結果，字數(shù)以300500為宜。基本內容:（1）患者姓名,性別,年齡,職業(yè)。（2）主訴及入院時間和方式。（3）現(xiàn)病史概括（包括主要癥狀特點，疾病發(fā)展經過，有鑒別意義的陰性癥狀。（4）簡介既往史、個人史、家族史（無特殊）。（5）主要體征項目應該有生命征，心、肺、腹部檢查中的望、觸、扣、聽診內容，全部陽性體征及有重要鑒別意義的陰性體征。（6）實驗室檢查及器械檢查主要報告陽性結果。 診 斷診斷名稱正確，分清主次，順序排列，主要