惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)

1、惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)2011年csco年會(huì)已于日前落下帷幕。在本次會(huì)議上，中國(guó)惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（試行版）（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）發(fā)布，1000余本共識(shí)被全部快速取閱，腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療再次成為與會(huì)者關(guān)注的熱點(diǎn)之一。在腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家論壇上，我國(guó)多位腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家對(duì)共識(shí)進(jìn)行了解讀和點(diǎn)評(píng)。會(huì)場(chǎng)座無(wú)虛席，氣氛熱烈，聽眾人數(shù)及踴躍程度均超過(guò)了往屆。蔡三軍教授共識(shí)背景及編寫過(guò)程csco腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)主任委員、上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院蔡三軍教授對(duì)共識(shí)的背景及編寫過(guò)程進(jìn)行了介紹。腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療已成為現(xiàn)代臨床腫瘤醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)之一，為了推動(dòng)我國(guó)臨床腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的規(guī)范化，2010年1月，在孫燕院士、黎

2、介壽院士和秦叔逵教授的關(guān)心及csco腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)成員的努力下，共識(shí)歷經(jīng)4次編寫、審稿會(huì)，并經(jīng)由吳國(guó)豪教授和曹偉新教授審閱，形成了近2萬(wàn)字的最終版本。這是我國(guó)第一部由腫瘤學(xué)者編寫的腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家共識(shí)，該共識(shí)通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外最新腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)研究及臨床研究結(jié)果的收集和整理，從臨床一線的視角，為我國(guó)廣大的腫瘤學(xué)醫(yī)師提供了在實(shí)踐中對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理的參考意見。潘宏銘教授共識(shí)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)、編寫原則及循證基礎(chǔ)csco腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)主任委員、浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院潘宏銘教授對(duì)共識(shí)進(jìn)行了重點(diǎn)解讀。該共識(shí)分為5部分：腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)定、非終末期手術(shù)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療、非終末期化療腫瘤患

3、者的營(yíng)養(yǎng)治療、非終末期放療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療及終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療，從各個(gè)層面涵蓋了臨床實(shí)踐中容易碰到的問(wèn)題，并通過(guò)對(duì)循證學(xué)證據(jù)的解析，提出了處理原則與具體操作推薦。特別需要指出的是，共識(shí)的編寫是建立在國(guó)內(nèi)大樣本腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)外的一些處理和操作也依據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)行了調(diào)整，使之更切合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際。共識(shí)的推出，是csco腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專家委員會(huì)為推進(jìn)我國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)發(fā)展邁出的第一步，隨著基礎(chǔ)研究的不斷積累和臨床實(shí)踐的不斷深化，該共識(shí)必將得到進(jìn)一步的完善。曹偉新教授共識(shí)解讀惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)素改變上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科曹偉新教授作了惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的循證營(yíng)養(yǎng)支持

4、的報(bào)告，重點(diǎn)解釋了惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)素改變。在三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝異常中，最突出的是糖代謝異常。中晚期、尤其伴體質(zhì)量下降患者的葡萄糖生成明顯增加，其原因可能是腫瘤釋放的某種物質(zhì)間接作用于糖異生組織，促進(jìn)肝內(nèi)糖異生。糖代謝異常主要表現(xiàn)為乳酸葡萄糖循環(huán)增強(qiáng)，盡管葡萄糖更新加速，但機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用能力卻較差，這種周而復(fù)始的惡性循環(huán)成為荷瘤狀態(tài)下的葡萄糖代謝的特點(diǎn)。脂肪動(dòng)用增加、體脂丟失是癌性惡病質(zhì)的又一典型特征，可能為兒茶酚胺分泌增加、胰島素抵抗、腫瘤或其他組織產(chǎn)生并釋放脂肪分解因子所致。脂肪分解促使三酰甘油酯脂肪酸循環(huán)增強(qiáng)，該循環(huán)過(guò)程消耗能量并致體質(zhì)量丟失。蛋白質(zhì)代謝異常則以總蛋白質(zhì)更新率增加和蛋白

5、質(zhì)分解大于合成為特征。江志偉教授共識(shí)解讀腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的篩選與評(píng)估南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普外研究所的江志偉教授指出，在臨床實(shí)踐中，營(yíng)養(yǎng)不良的篩選與評(píng)估很重要。pg-sga專門為腫瘤患者所設(shè)計(jì)，使用簡(jiǎn)便，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。另外，針對(duì)臨床患者營(yíng)養(yǎng)不良的判定與評(píng)估，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的，詢問(wèn)病史、體重變化、體力狀態(tài)、活動(dòng)能力、進(jìn)食情況、不良癥狀等方面的情況，有助于判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。其中體重的下降一定要引起臨床醫(yī)生的重視，因?yàn)榧∪饣蛑镜南木且云鞴俟δ艿南陆禐榇鷥r(jià)的，不能置之不理或視為理所當(dāng)然，而應(yīng)該積極尋找原因、針對(duì)不同的情況積極開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。章真教授共識(shí)解讀放療

6、中的營(yíng)養(yǎng)治療原則復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院章真教授講授了放療患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略。她指出，放療過(guò)程中最易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的是鼻咽癌。頭頸部腫瘤放療后會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味覺改變等，從而引起攝入量不足。同時(shí)，放療方法的不斷進(jìn)步也會(huì)給患者的營(yíng)養(yǎng)狀況帶來(lái)挑戰(zhàn)。她建議，對(duì)放療患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)在腫瘤診斷時(shí)就進(jìn)行（特別是放療前和放療過(guò)程中），并在后續(xù)的每一次隨訪中重新評(píng)估，以便在患者全身營(yíng)養(yǎng)不足前就給予早期的營(yíng)養(yǎng)支持和干預(yù)。她提出了放療患者的營(yíng)養(yǎng)治療指征：根據(jù)放療后口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)，對(duì)于3級(jí)及以上患者，都應(yīng)積極使用營(yíng)養(yǎng)支持。頭頸部腫瘤（口腔、鼻咽癌、口咽癌、喉癌及其他頭頸部腫瘤）：放療后出現(xiàn)進(jìn)食困難、進(jìn)

7、食后疼痛、味覺改變、舌功能異常、放射性齲齒、咀嚼功能受影響、下頜關(guān)節(jié)纖維化、張口困難、進(jìn)食障礙等，均需要營(yíng)養(yǎng)支持。頭頸部腫瘤患者放療期間采用管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)皮管飼，對(duì)于改善患者整體健康狀況效果明顯。胸部腫瘤：食管癌、肺癌放療后引起的放射性食管炎導(dǎo)致進(jìn)食困難、入量不足，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盆腹部腫瘤：盆腔腫瘤、腹部腫瘤放療后，出現(xiàn)放射性胃腸炎的患者，分級(jí)3級(jí)及以上都需要積極營(yíng)養(yǎng)治療。她同時(shí)還引據(jù)了國(guó)外前瞻性隨機(jī)研究的結(jié)果來(lái)說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者體重下降及生活質(zhì)量的改善。李蘇宜教授共識(shí)解讀腫瘤內(nèi)科的營(yíng)養(yǎng)治療東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院李蘇宜教授就共識(shí)的內(nèi)科部分進(jìn)行了解讀。李教授結(jié)合共識(shí)重點(diǎn)建議：惡性腫瘤患者化療期間不必常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)治療，不過(guò)已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降）者則應(yīng)在化療同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，化療嚴(yán)重影響攝食（攝入熱量低于能耗60%已超10天或預(yù)計(jì)將達(dá)到7天）者也應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。為減少對(duì)機(jī)體代謝狀態(tài)的干擾，熱量及營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)給不應(yīng)過(guò)量，應(yīng)為實(shí)際攝入與理論攝入之間的差額，特殊配方的營(yíng)養(yǎng)制劑的必要性尚未充分顯現(xiàn)，推薦仍采用標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)治療配方。終末期患者代謝狀態(tài)明顯異常，能耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良和（或）惡液質(zhì)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度均有上升。他指出，營(yíng)養(yǎng)治療可提高終末期患者生存質(zhì)量。由于單純營(yíng)養(yǎng)支持不能保持機(jī)體瘦體重，終末期營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)需側(cè)重代謝調(diào)理。此外，終末期患者營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)注重疾病狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，要在監(jiān)