臨床醫(yī)學(xué)論文高危出血患者血液透析抗凝方法的應(yīng)用及護(hù)理

1、臨床醫(yī)學(xué)論文-高危出血患者血液透析抗凝方法的應(yīng)用及護(hù)理【摘要】 目的 探討低分子肝素（lmwh）在高危出血患者血液透析（hd）抗凝方法中的應(yīng)用及其護(hù)理。 方法 17例高危出血患者血液透析中分別應(yīng)用低分子肝素和無肝素法進(jìn)行透析，觀察兩組患者透析過程中透析器和管路凝血情況。 結(jié)果 應(yīng)用低分子肝素患者在透析過程中抗凝效果明顯優(yōu)于無肝素法的患者。結(jié)論 對(duì)于高?；颊叱鲅猦d患者用低分子肝素透析更安全、有效、簡便，優(yōu)于無肝素法，尤其對(duì)于心血管功能不穩(wěn)定的患者。 【關(guān)鍵詞】 出血患者 體外循環(huán)抗凝是血液透析（hd）護(hù)理重要的一環(huán)，肝素在hd中的應(yīng)用，極大地促進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，由于肝素具有全身抗凝作用，因而

2、對(duì)于合并出血，存在嚴(yán)重出血傾向的患者，可引起或加重出血，甚至威脅生命，以往對(duì)于高危出血患者多應(yīng)用生理鹽水沖洗無肝素法（簡稱無肝素法）。近年來低分子肝素（lmwh）問世，由于其選擇性抑制凝血因子xa，對(duì)凝血酶a抑制作用弱，因而出血危險(xiǎn)性小，抗凝作用強(qiáng)且使用方便，在臨床上得到廣泛應(yīng)用1。為此筆者比較無肝素法和lmwh法在高危出血患者h(yuǎn)d中的應(yīng)用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 17例均為慢性腎衰竭（維持性血透期）患者，在透析期間合并出血傾向，隨機(jī)分為a、b兩組，a組為無肝素透析，b組為低分子肝素透析，a組8例，其中男5例，女3例，平均年齡46歲，高危出血傾向：上消化道出血3例

3、，鼻腔出血2例，外傷出血1例，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后出血2例。b組9例，其中男5例，女4例，平均年齡13歲，高危出血傾向：上消化道出血2例，皮下廣泛淤血2例，鼻腔出血1例，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后出血2例，月經(jīng)過多2例。 1.2 方法 使用費(fèi)森尤斯4008b，金寶ak-95透析機(jī)，德國f6透析器，碳酸氫鹽透析液，a組血流量250280 ml/min，透析3 h，透析器和管路常規(guī)用肝素鹽水（肝素20 mg）預(yù)沖，每隔2030 min沖洗鹽水200 ml。b組血流量220250 ml/min，透析34.5 h，應(yīng)在hd開始時(shí)經(jīng)靜脈一次注射5000 u，整個(gè)透析期間不追加。 1.3 觀察指標(biāo) （1）透析器和管路凝

4、血情況（0級(jí)：無疑血或數(shù)條纖維凝血；級(jí)：部分或成束纖維凝血；級(jí)：嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；級(jí)：透析中靜脈壓升高或需更換透析器）2。（2）觀察出血傾向和靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 2.1 兩組透析次數(shù) 無肝素法組（a組）8例患者共行hd 19例次，平均每人2.4次，低分子肝素組（b組）9例患者共行hd 21例次，平均每人2.2次。 2.2 兩組患者體外循環(huán)凝血情況比較 見表1。表1 兩組患者體外循環(huán)凝血情況比較注：2=6.3，p0.05 2.3 兩組患者靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間比較 見表2。表2 兩組患者靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間比較 注：t=7.69，p0.0

5、5 3 討論hd是治療急慢性腎功能衰竭最有效的措施之一，有效抗凝是保證hd充分進(jìn)行的必要的條件。近年來lmwh問世，由于其對(duì)xa有選擇性抑制作用，對(duì)a抑制作用弱。所以kptt、tt和血小板功能影響小，能減少出血并發(fā)癥，且半衰期長，生物利用度高，因而備受臨床青睞。表1兩組患者體外循環(huán)凝血情況比較有明顯差異（p0.05），用lmwh發(fā)生體外循環(huán)凝血情況明顯低于無肝素法。 無肝素法在臨床應(yīng)用已多年，該法需用生理鹽水定期沖洗透析器，需要高血流量以及增加超濾，增加心臟容量負(fù)荷，且易造成透析器凝血而中止透析，導(dǎo)致血液丟失，透析不充分。但從表2兩組患者靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間比較有明顯差異（p0.05），無肝素法

6、靜脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間少于lmwh法，提示無肝素法對(duì)體內(nèi)凝血功能影響較lmwh法更少。 4 護(hù)理臨床上對(duì)于高危出血患者應(yīng)用何種抗凝方法，需由患者的病情而定，無論采用哪些抗凝方法護(hù)理皆很重要，首先要充分了解患者的病情和心理狀態(tài)，尤其是體重、水腫情況和出血傾向。hd前肝素預(yù)沖時(shí)間要充分，至少要預(yù)沖30 min以上，血流量的設(shè)置不但影響透析效果，也影響體外循環(huán)的凝血，若病情允許，患者心血管功能好，血流量最好250 ml/min以上，這對(duì)無肝素法特別重要。要盡量避免在透析中輸血，因其增加血黏度，外循環(huán)凝血概率增大，密切觀察靜脈壓的變化，靜脈壓一旦升高，檢查靜脈穿刺點(diǎn)是否有滲血和血腫，管路是否扭曲，透析器顏色是否變暗、變黑。若出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，應(yīng)立即用生理鹽水沖洗透析器，并增加沖洗頻率，嚴(yán)重凝血?jiǎng)t需要更換透析器。另外要密切觀察出血情況，一旦發(fā)現(xiàn)原有的出血加重，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)，并監(jiān)測(cè)血壓、心率和生命體征，以便采取措施。通過兩種方法的比較，筆者認(rèn)為對(duì)于高危出血hd患者用低分子肝素透析更安全、有效、簡便，優(yōu)于無肝素法，尤其對(duì)