內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)改革的探索與實(shí)踐

1、內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)改革的探索與實(shí)踐吳潔，李君君，徐剛1（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室；1南華大學(xué)診斷學(xué)教研室, 湖南 衡陽 421001）摘要：傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學(xué)方法，使學(xué)生的學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性，也影響了學(xué)習(xí)的興趣。針對(duì)臨床內(nèi)科教學(xué)現(xiàn)狀，在課程的設(shè)置、教學(xué)模式和方法上進(jìn)行了改革探索。實(shí)踐表明，傳統(tǒng)教學(xué)方法結(jié)合cbs教學(xué)，橫向分析討論式教學(xué)，多媒體教學(xué)，并開設(shè)醫(yī)患溝通課程，加強(qiáng)人文教育等多種臨床教學(xué)模式和方法的改革，有利于綜合素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。關(guān)鍵詞：內(nèi)科學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)改革exploration and practice on teaching reform for the course

2、 of internal medicinewu jie, li jun jun, xu gang1(department of internal medicine, the first affiliate hospital of nanhua university, 1 department of diagnostics, medical college of nanhua university, hengyang，hunan 421001, china)abstract: tradition method with lecture based learning teaching method

3、 results in students lacking initiative and influencing learning interest. in view of present teaching status of the course of internal medicine, this paper makes some explorations of the clinical education pattern reform on teaching patterns and teaching methods. the practices of clinical education

4、 pattern reform with case based study teaching method and multimedia teaching method and humanistic education are confirmed effective, which is helpful to cultivating medical students clinical comprehensive quality.key words：internal medicine；medical education；teaching reform 基金項(xiàng)目：湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)教改研究項(xiàng)目(

5、2009-173)作者簡介: 吳潔（1967-）, 女（漢族）,湖南衡陽，主任醫(yī)師, 醫(yī)學(xué)博士, 碩士生導(dǎo)師, 研究方向心血管疾病的診治，手機(jī)e-mail: wujie702在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)課程中，內(nèi)科學(xué)是一門涉及面極廣的臨床學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)，其根本特點(diǎn)是臨床各學(xué)科知識(shí)的綜合運(yùn)用。臨床課教學(xué)的目的不僅僅是教會(huì)學(xué)生了解每一種疾病，更重要的是通過教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的能力，運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)分析問題、解決問題的能力。如何培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，已成為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革所面臨的重要挑戰(zhàn)。我院內(nèi)科教研室自2008 年起對(duì)臨床內(nèi)科

6、教學(xué)課程改革進(jìn)行了有益的探索。1 教學(xué)模式的改革1.1 內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)模式及教學(xué)現(xiàn)狀 目前，醫(yī)學(xué)院校的臨床教育多采用以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的教學(xué)模式即“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（ lecture based learning，lbl），教學(xué)方式大多采取以教師為主的灌輸式、填鴨式的教學(xué)方法，以灌輸知識(shí)為主要手段，很少給學(xué)生留有互動(dòng)和獨(dú)立思維的空間，其結(jié)果是學(xué)生只關(guān)注知識(shí)的接受和技能的訓(xùn)練, 在課堂教學(xué)的過程中學(xué)生的興趣及注意力隨著時(shí)間的推移而逐漸下降。這種教學(xué)模式把學(xué)生錯(cuò)誤地放在教學(xué)從屬地位而非主體地位, 違背了教育的指導(dǎo)作用和導(dǎo)向作用, 無法調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與創(chuàng)新能力，學(xué)生的綜合

7、分析、邏輯推理能力很少在教學(xué)中得到開發(fā)和提高。1.2 pbl教學(xué)模式和存在的問題 西方國家在數(shù)十年前就已開始開展“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（problem based learning ，pbl）方式，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法并取得了可觀的成效1。pbl教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主,提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué),目的在于減少死記硬背,提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析和解決問題能力以及獨(dú)立思考能力和邏輯思維能力。但是pbl的運(yùn)用給傳統(tǒng)教學(xué)模式的教、學(xué)雙方都帶來新的挑戰(zhàn)。而且由于pbl教學(xué)法打破了學(xué)科知識(shí)的完整性，單純應(yīng)用pbl教學(xué)法，學(xué)生獲得的知識(shí)達(dá)不到lbl教學(xué)模式下獲得的相關(guān)

8、學(xué)科知識(shí)的深度和廣度。且國外的pbl教學(xué)都是小班授課，我校五年制本科班人數(shù)達(dá)150余人，選用人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)第七版教材，理論課僅124 學(xué)時(shí)，課時(shí)非常緊張，如果討論學(xué)習(xí)的時(shí)間過長，過度開放靈活，不但不能按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)，還可能導(dǎo)致自主學(xué)習(xí)能力弱的學(xué)生不積極參與而造成學(xué)習(xí)效果不佳。因此，pbl教學(xué)法與lbl教學(xué)法相結(jié)合將逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢(shì)2。1.3 cbs教學(xué)法結(jié)合傳統(tǒng)授課方式的運(yùn)用 不論pbl還是lbl學(xué)習(xí)法，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。近年來根據(jù)pbl教學(xué)原理設(shè)計(jì)的一種“以病例為引導(dǎo)教學(xué)”（case based study, cbs）的教學(xué)法3，通過把真實(shí)、典型的住院病案與患者的

9、一些影像資料搬到課堂上，幫助學(xué)生早期接觸臨床。并通過病例的引導(dǎo)、討論分析，將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的綜合分析、記憶、歸納能力。我們及國內(nèi)的部分高校探索了cbs教學(xué)法與傳統(tǒng)授課方式有機(jī)結(jié)合這一新的教學(xué)模式4。例如講授冠心病急性心肌梗死這一章節(jié)時(shí)，教師根據(jù)授課內(nèi)容到醫(yī)院采集典型病歷編寫如下：男性66歲患者，因突發(fā)胸悶胸痛2小時(shí)，惡心、嘔吐1次入院。2小時(shí)前，患者晚餐后突發(fā)胸悶，胸骨后壓榨性疼痛伴上腹部絞痛，持續(xù)2小時(shí)無緩解，并感惡心、非噴射性嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，大汗、面色蒼白。入院體查：體溫36.7,呼吸20次/分，血壓80/50mmhg，神清臥位，口唇發(fā)紺，

10、頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心界不大，心率50次/分， 律齊，心音低鈍，無雜音，腹部飽滿，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。既往有高血壓病和糖尿病史2年，有吸煙史20支/天20年。輔助檢查：1.ecg：導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.3mv，導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.5mv，avf導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.3mv，導(dǎo)聯(lián)st段下移0.2mv, avl導(dǎo)聯(lián)st段下移0.3mv，v3、v4、v5導(dǎo)聯(lián)st段下移0.1 mv；心肌酶: ck 241u/l,ck-mb 11.4u/l；血常規(guī)：wbc 11.85109/l,n 70%；肝腎功能正常；血脂tc 5.34mmol/l,tg 1.85mmol/l, ldl-c 2

11、.80mmol/l。教師據(jù)此病例提出問題：1.患者胸痛有哪些特點(diǎn)？ 最可能的診斷是什么？2.該病的病因、發(fā)病機(jī)制是什么？讓學(xué)生分析和回答胸痛的特點(diǎn)后，提出初步的診斷，從而引出本章重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容即心肌梗死的臨床表現(xiàn)和診斷，再按教學(xué)大綱要求系統(tǒng)傳授內(nèi)容。在理論教學(xué)中堅(jiān)持“重點(diǎn)突出，難點(diǎn)講透”的原則，將發(fā)病機(jī)制等難點(diǎn)用清晰的圖片和動(dòng)畫演示展示給學(xué)生，即生動(dòng)形象，又吸引學(xué)生的注意力，方便記憶。當(dāng)學(xué)生對(duì)該病有初步了解后，再進(jìn)一步提出問題：3.為明確診斷還應(yīng)做哪些檢查？與哪些疾病鑒別？學(xué)生展開討論并回答問題后，教師再展示患者相關(guān)的檢查資料如心電圖、心肌壞死標(biāo)志物、胸片、心臟彩超等，繼續(xù)運(yùn)用理論聯(lián)系實(shí)際的方法

12、，進(jìn)行歸納總結(jié)，分析出這類病例的臨床特征、確診的方法。將學(xué)生的注意力從漫不經(jīng)心地聽講轉(zhuǎn)移到積極地思考和討論的主題上，無疑在學(xué)生的大腦中對(duì)該章節(jié)留下了較為深刻的印象。2 教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的改革2.1 培養(yǎng)高素質(zhì)教師，提高教學(xué)質(zhì)量教學(xué)活動(dòng)是教師、學(xué)生、教學(xué)方法和手段等多種因素組成的有機(jī)整體。一支高素質(zhì)的教師隊(duì)伍是搞好內(nèi)科教學(xué)必不可少的條件。我院理論課的講授主要由有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教授、副教授擔(dān)綱,輔以重點(diǎn)培養(yǎng)的青年教師。對(duì)青年教師不但要做到認(rèn)真?zhèn)湔n,組織預(yù)講；還要以教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老教師為指導(dǎo)老師, 通過講座、集體備課和現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)來培訓(xùn)青年教師，建立一支高水平的教師隊(duì)伍。目前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，而教

13、材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期較長，教學(xué)內(nèi)容往往滯后于現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。在臨床內(nèi)科教學(xué)中，除以內(nèi)科教材為基礎(chǔ)，還應(yīng)獲取各種疾病的最新進(jìn)展及臨床指南的最新信息，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的需要。同時(shí)集中內(nèi)科各專業(yè)專家和骨干教師研究近年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱，參照該大綱修訂教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，保障教學(xué)內(nèi)容安排要滿足資格考試的考查內(nèi)容要求，充分注意知識(shí)的傳授和技能的訓(xùn)練，不斷優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,盡量做到醫(yī)學(xué)生臨床理論和實(shí)踐考試的結(jié)合,培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才5。2.2 改進(jìn)教學(xué)方法教師的教學(xué)方法的好壞直接影響到教學(xué)的效果。除了選擇先進(jìn)性、科學(xué)性的教學(xué)內(nèi)容，還可以采用現(xiàn)代化的教學(xué)手段,近年多媒體教學(xué)已逐漸取代傳統(tǒng)掛圖、畫

14、圖，筆寫的教學(xué)方式，使枯燥的理論課生動(dòng)有趣，教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)也可制作成圖譜反復(fù)講解。例如冠心病心絞痛的發(fā)病機(jī)制是一個(gè)難點(diǎn)，在制作課件時(shí)，應(yīng)把有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程制作成圖譜，講述斑塊的的形成機(jī)制、病理特點(diǎn)，斑塊的進(jìn)展與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系，通過形象生動(dòng)的圖片展示使學(xué)生很快理解并掌握了心絞痛的發(fā)病機(jī)制。在平時(shí)的臨床工作中注意收集患者典型的臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查資料制作成圖片再結(jié)合理論知識(shí)講解，能更有效的激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和積極性。多媒體教學(xué)關(guān)鍵的一環(huán)是制作優(yōu)質(zhì)的課件，課件文本敘述過多，不能突出重點(diǎn)和難點(diǎn)；動(dòng)畫雜亂，易分散學(xué)生的注意力；教師照 “屏”宣科、課件播放太快，均達(dá)不到好的教學(xué)效果。我院

15、每年組織一次多媒體教學(xué)競賽，從中選拔出優(yōu)秀的多媒體課件供教師們學(xué)習(xí)借鑒，以提高整體的課件制作水平。做為“教”與“學(xué)”的雙方，學(xué)生的學(xué)習(xí)能力也是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。新型教學(xué)模式要求教師從傳播知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生如何學(xué)，使學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)者。對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，除了教師講授外，還應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生獲取醫(yī)學(xué)信息的能力。目前全世界每年有220 多萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在4萬種醫(yī)學(xué)雜志上，因此，培養(yǎng)學(xué)生查找文獻(xiàn)，利用網(wǎng)絡(luò)資源獲取相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)不僅是對(duì)于在校學(xué)生的學(xué)習(xí)有益，對(duì)于其在今后整個(gè)醫(yī)學(xué)職業(yè)繼續(xù)教育中都有著十分重要的價(jià)值。3 培養(yǎng)臨床綜合思維能力很多情況下“同病異癥”或“異病同癥”，這就需要科學(xué)的臨床思維

16、來得到正確的診斷。臨床課堂教學(xué),教師是按照每個(gè)系統(tǒng)和每個(gè)病種進(jìn)行系統(tǒng)的講解 ,學(xué)生接受的是縱向知識(shí)。而在臨床實(shí)踐中醫(yī)生首先接觸的卻是癥狀,醫(yī)生最主要的任務(wù)是從某一癥狀出發(fā),通過橫向綜合分析,從不同?？葡到y(tǒng)的病種中鑒別出最后的診斷,臨床思維方法與課堂教學(xué)方法有很大不同。臨床見習(xí)帶教老師在帶教過程中,要注重學(xué)生臨床綜合思維能力的訓(xùn)練,要特別注意訓(xùn)練學(xué)生的發(fā)散思維6。因此, 我們選擇內(nèi)科鑒別診斷涉及的常見癥狀及相關(guān)疾病，由帶教老師根據(jù)臨床實(shí)例，編寫病例，定期組織病例討論，見習(xí)前1周將病例摘要發(fā)給學(xué)生預(yù)習(xí)，學(xué)生查閱資料，見習(xí)時(shí)將學(xué)生分成2-3個(gè)小組以病例問題為基礎(chǔ)進(jìn)行討論并選派代表發(fā)言，最后教師對(duì)本次

17、課進(jìn)行總結(jié),對(duì)一些共同性的問題和爭議大的問題進(jìn)行詳細(xì)分析、總結(jié)，每次4學(xué)時(shí)。通過跨病種、跨系統(tǒng)的橫向討論，有效的擴(kuò)展了學(xué)生思路，鍛煉了臨床綜合思維能力。4 加強(qiáng)人文教育，提高醫(yī)患溝通能力高尚的醫(yī)德是醫(yī)師的立業(yè)之本，良好的醫(yī)患溝通能力是新形勢(shì)下醫(yī)師的必備素質(zhì)。溝通技能是本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”七大領(lǐng)域之一。長期以來，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式沿襲著注重臨床基本技能，基本理論，基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，重視“做事”教育，輕視“做人”教育，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生人文知識(shí)與人文精神有缺陷7。近年來，各地醫(yī)療糾紛不斷，其中超過70%是由于醫(yī)患雙方溝通不足所致，而與醫(yī)生技術(shù)水平無關(guān)。因此，我們自編并出版了醫(yī)學(xué)生臨床溝通教程并在課程

18、設(shè)置中增開這門課程。在臨床見習(xí)帶教過程中，教師言傳身教，以實(shí)際行動(dòng)感染、帶動(dòng)學(xué)生。要求醫(yī)學(xué)生衣冠整潔，舉止得體；對(duì)患者應(yīng)使用禮貌性語言和安慰性語言，注重語言溝通技巧；要富有愛心和同情心，耐心傾聽患者的訴求并仔細(xì)解釋8。帶教教師通過示范、旁聽觀察，及時(shí)點(diǎn)評(píng)，在臨床實(shí)踐中幫助學(xué)生提高醫(yī)患溝通的能力，使醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)得到全面提高。5 教改效果的評(píng)價(jià) 對(duì)不同年級(jí)100名五年制學(xué)生的無記名調(diào)查顯示，72.5%的學(xué)生認(rèn)為運(yùn)用cbs 教學(xué)與傳統(tǒng)授課方式有機(jī)結(jié)合可有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛；82.6%的學(xué)生認(rèn)為多媒體教學(xué)方法有助于加深對(duì)知識(shí)的理解、記憶；85.8%的學(xué)生認(rèn)為橫向分析討論式教學(xué)對(duì)臨床思維辨別能力的培養(yǎng)幫助最大； 93.3%的學(xué)生認(rèn)為在醫(yī)學(xué)院校開展人文素質(zhì)教育,設(shè)置醫(yī)患溝通課程有助于增強(qiáng)自信，提高學(xué)習(xí)熱情，更好的開展醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)。我校醫(yī)學(xué)生執(zhí)業(yè)醫(yī)