內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：胸腔積液

1、胸胸 腔腔 積積 液液 pleural effusion 胸膜腔示意圖1 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙 胸膜腔示意圖2 胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓30 5 腔內(nèi)負(fù)壓 膠體滲透壓34 5 膠體滲透壓 靜水壓24 34 液體滲入胸膜腔 5+5+30-34=6 結(jié)果 34-(5+5+24)=0 胸腔積液滲出和再吸收動(dòng)力學(xué)機(jī)制示意圖 人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖 壁層胸膜壁層胸膜 胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜 （體循環(huán)體循環(huán)） （肺循環(huán)）（肺循環(huán)） SC SC PC SC 微絨毛微絨毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺

2、間質(zhì)淋巴管肺間質(zhì)淋巴管 單向瓣 壁壁 層層 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 胸膜毛細(xì)血管流體靜水壓增高-漏出液 胸膜毛細(xì)血管通透性增加 -滲出液 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液 壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液 損傷 -血胸、膿胸、乳糜胸 醫(yī)源性 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?) （一）發(fā)病機(jī)制 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 一、癥狀癥狀 (symptom) 1、原有基礎(chǔ)疾病的相應(yīng)癥狀 2、胸腔積液引起的癥狀 胸胸 痛（痛（Chest pain) 胸悶或氣急胸悶或氣急 （ Chest distress or breat

3、h lessness) 呼吸困難（呼吸困難（dyspnea） 注意注意 ：積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同 病因不同，其癥狀有所差別 結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn) （tuberculopleurisy） 多見于青年人青年人 常有發(fā)熱、干咳、胸痛發(fā)熱、干咳、胸痛 隨著胸水量增加胸痛胸痛可緩解，但胸悶、胸悶、 氣急氣急加重 惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn) (malignant pleural effusion) l 多見于中年以上 l 一般無發(fā)熱 l 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā) 部位腫瘤的癥狀 二、體征二、體征(sign) 原發(fā)疾病的體征 胸腔積液的體征 少量：不明顯 可有胸膜摩擦感 胸膜摩擦音 中至大量： 實(shí)驗(yàn)室

4、檢查和輔助檢查 右側(cè)肺野一致性密度增高影 上緣呈外高內(nèi)低的弧形影 肋膈角變鈍 （一）胸部X線檢查 大量積液表現(xiàn)： 整個(gè)患側(cè)密度增高影， 縱隔推向健側(cè) 少量積液：第四前肋以下 中量積液：第二前肋以下，第四前肋以上 大量積液：第二前肋以上 CT優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：a胸片難以顯示的少量胸水； b鑒別包裹性積液與肺實(shí)質(zhì)病變； c了解肺組織受壓和肺實(shí)質(zhì)是否病變； d顯示縱隔氣管淋巴結(jié)。 B超示胸腔積液 （二）（二） 超超 聲聲 檢檢 查查 定位、定量、引導(dǎo)穿刺定位、定量、引導(dǎo)穿刺 （三）胸腔穿刺術(shù)和胸液檢查 一、外觀一、外觀(appearance) 1、漏出液漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018。 3、

5、膿性胸液：有臭味臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。 5、乳糜胸水：乳白色。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 外觀外觀appearanceappearance 二、細(xì)胞 cellcell 1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。 2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。 S增多提示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。 4、膿胸：WBC常多達(dá)10 x109/L。 5、血性胸水(haemothorax)： 10 x1010/L肉眼血性 細(xì)胞 cellcell 6、惡性胸水(malignant pleur

6、al effusion)： 可以查到腫瘤細(xì)胞 多次檢查可以提高檢出率 注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞 7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。 細(xì)胞 cellcell 三、三、PH 結(jié)核性、類風(fēng)濕性、血胸7.3； 膿胸及食管破裂0.5, 蛋白質(zhì)含量 30g/L, Rivalta試驗(yàn)陽性; 漏出液漏出液(transudation)： 蛋白含量30g/L,以白蛋白為主 Rivalta試驗(yàn)陰性; 蛋白質(zhì)protein 五、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可3.3mmol/L 膿胸和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)胸腔積液

7、1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導(dǎo)管壓迫或胸導(dǎo)管壓迫或破裂; 2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性陳舊性胸腔積液. 類脂 lipoid 酶 enzyme 七、酶 (enzyme) LDH(lactic dehydrogenase)： 活性可反應(yīng)胸膜炎癥胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯 滲出液：LDH200U/L,胸水/血清0.6。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH500U/L 腺苷脫氨酶（腺苷脫氨酶（ADA）：）：在淋巴

8、細(xì)胞淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。 結(jié)核性胸膜炎時(shí)可達(dá)100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1診斷 胸水的敏感性和特異性超過90% 其他腫瘤標(biāo)志物 聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性 檢出率 腫瘤標(biāo)志物 九、免疫學(xué)檢查 (immunology examination) 1、結(jié)核性和惡性胸水中淋巴C，結(jié)核以CD4+ 輔助淋巴細(xì)胞為主，而惡性CD4+細(xì)胞數(shù)及 CD4+/CD8+較結(jié)核性低。 2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4，免疫 復(fù)合物的含量。 immunology examination 十、病原體 (pathogeny) 1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%； 2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴

9、滋養(yǎng)體。 病原體pathogeny 胸膜活檢：陽性診斷率：40-75 簡單、易行、損傷小。CT或B超引導(dǎo) 胸腔鏡或開胸活檢： 陽性診斷率：70-100 診斷與鑒別診斷 diagnosis and authenticate 確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液 滲漏鑒別滲漏鑒別 尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因 三步驟：三步驟： 一、確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液 癥狀、體征、X線、CT、B超 注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷 肋間隙變窄肋間隙變窄 氣管向患側(cè)移位氣管向患側(cè)移位 二、鑒別滲出液(extrava

10、sate)與漏出液(leakage) 鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液漏出液滲出液滲出液 原 因非炎癥所致炎癥、腫瘤等 外 觀無色透明或淡黃 漿液性不自凝 草黃、血性、膿 性多混濁能自凝 比 重1.018 1.018 Rivalta試驗(yàn)陰 性陽 性 蛋白定量30g/L30g/L 細(xì)胞100106 /L500106/L 葡萄糖正常正?；蚪档?1.胸腔積液/血清 蛋白蛋白比例0.5 2.胸腔積液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔積液LDH水平2/3血清正常值上限 符合以下任何一條： 滲出液滲出液 Light標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 漏出液：漏出液：應(yīng)尋找全身因素，如充血性心衰充血性心衰、 腎病綜合征腎病綜合征、肝硬化肝硬化

11、及及其他其他。 滲出液：滲出液：除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可 由全身疾病引起。 滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎； 其次為惡性腫瘤和細(xì)菌感染，肺栓塞少見。 三、尋找胸腔積液的病因 類肺炎性胸腔積液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。 有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。 血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。 先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一 般不多。 胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以 中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。 結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液 惡性胸腔積液惡性胸腔積液 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 年齡較輕年齡較輕 年齡較大年齡較大 胸

12、水外觀胸水外觀 多為草黃色多為草黃色 多為血性多為血性 胸水增長速度胸水增長速度 慢慢 快快 癌細(xì)胞癌細(xì)胞 陰性陰性 陽性陽性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 陰性陰性 陽性陽性 PPD 試驗(yàn)試驗(yàn) 陽性陽性 陰性陰性 胸膜活檢胸膜活檢 結(jié)核肉芽腫結(jié)核肉芽腫 腫瘤組織腫瘤組織 結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別 治治 療療 treatmenttreatment 一、結(jié)核性胸膜炎一、結(jié)核性胸膜炎 1、抗結(jié)核化療 2、胸腔排液 3、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí) 1 首次排液量不超過首次排液量不超過700ml。 2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過1000ml 3 注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。心悸、面色蒼白、脈