醫(yī)學(xué)影像學(xué)：三胰腺

1、三胰腺 （Pancreas） 胰腺的影像診斷 v檢查技術(shù)檢查技術(shù) v正常表現(xiàn)正常表現(xiàn) v基本病變表現(xiàn)基本病變表現(xiàn) v常見病的影像診斷常見病的影像診斷 2 2線造影檢查：有創(chuàng)檢查線造影檢查：有創(chuàng)檢查 u內(nèi)鏡逆行胰膽管造影內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP) 目的：診斷胰腺疾病和確定膽系梗阻的原因，活檢、取石、目的：診斷胰腺疾病和確定膽系梗阻的原因，活檢、取石、 支架置入術(shù)等支架置入術(shù)等 u經(jīng)皮肝穿刺膽管造影經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 胰腺的影像診斷胰腺的影像診斷- -檢查技術(shù)檢查技術(shù) 胰腺的影像診斷胰腺的影像診斷- -檢查技術(shù)檢查技術(shù) vCTCT檢查檢查- -胰腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法胰腺疾病的

2、首選影像學(xué)檢查方法 1 1、胃腸道準備：術(shù)前禁食胃腸道準備：術(shù)前禁食8 8小時以上；小時以上； 2 2、范圍：范圍從肝門層面到十二指腸水平段；掃描前準、范圍：范圍從肝門層面到十二指腸水平段；掃描前準 備及掃描層厚與肝臟相同。備及掃描層厚與肝臟相同。 3 3、增強掃描：方法同肝臟、增強掃描：方法同肝臟CTCT增強掃描。增強掃描。 vMRI檢查檢查 1.MRI平掃：檢查前禁食平掃：檢查前禁食4-6h，檢查時口服，檢查時口服5% 甘露醇溶液以充盈胃腸道。甘露醇溶液以充盈胃腸道。 SE序列序列橫斷面橫斷面T1WI、T2WI 冠狀面冠狀面T1WI、T2WI 脂肪抑制技術(shù)脂肪抑制技術(shù) 2 2、增強檢查、增

3、強檢查 Gb-DTPAGb-DTPA作對比劑增強掃描作對比劑增強掃描 3 3、磁共振胰膽管成像、磁共振胰膽管成像（MRCPMRCP） 利用利用MRMR水成像原理，將含水較多的膽管、胰管顯示，水成像原理，將含水較多的膽管、胰管顯示， 并重建為二維或三維立體圖像，能清晰地顯示膽、胰管的并重建為二維或三維立體圖像，能清晰地顯示膽、胰管的 空間結(jié)構(gòu)?？臻g結(jié)構(gòu)。 磁共振水成像是無創(chuàng)性評價胰管形態(tài)的最佳影像學(xué)方法磁共振水成像是無創(chuàng)性評價胰管形態(tài)的最佳影像學(xué)方法 胰腺正常影像學(xué)表現(xiàn)胰腺正常影像學(xué)表現(xiàn) 形態(tài)形態(tài) 1 1、斜形、橫形、斜形、橫形、S S形或馬蹄形形或馬蹄形 2 2、自胰頭、自胰頭胰尾逐漸變細胰尾

4、逐漸變細 3 3、邊緣光滑或呈羽毛狀、鋸齒狀、邊緣光滑或呈羽毛狀、鋸齒狀 大小大小 a.a.頭、體、尾的橫徑依次為頭、體、尾的橫徑依次為3 3、2.52.5、2 2cm cm b.b.以以L2L2椎體橫徑為標準：胰頭大小不超過第椎體橫徑為標準：胰頭大小不超過第2 2腰椎體橫腰椎體橫 徑，體尾不超過徑，體尾不超過2/32/3， 主胰管主胰管直徑小于直徑小于3 3mmmm CTCT胰腺實質(zhì)密度均勻，胰腺實質(zhì)密度均勻，CT 值約值約3555Hu,略低于脾，略低于脾， 增強增強 掃描后動脈期密度均掃描后動脈期密度均 勻顯著增高，勻顯著增高， 門脈和實質(zhì)門脈和實質(zhì) 期強化逐漸減退。期強化逐漸減退。 MR

5、IT1WI和和T2WI上，胰上，胰 腺表現(xiàn)為均勻的中等信號，腺表現(xiàn)為均勻的中等信號， 與肝的信號相似，胰管在與肝的信號相似，胰管在T2 上易于顯示。上易于顯示。 MRCP顯示胰管全貌。顯示胰管全貌。 基本病變表現(xiàn) 1、胰腺大小和形態(tài)異常胰腺大小和形態(tài)異常 比例失調(diào)、局部隆起凸出比例失調(diào)、局部隆起凸出- -胰腺腫瘤占位胰腺腫瘤占位 腫大、豐滿腫大、豐滿- -急性胰腺炎急性胰腺炎 萎縮萎縮- -慢性胰腺炎慢性胰腺炎 邊緣毛糙、模糊邊緣毛糙、模糊- -急性胰腺炎急性胰腺炎 胰頭部占位胰頭部占位 急性胰腺炎急性胰腺炎 2 2、胰腺實質(zhì)密度和信號異常、胰腺實質(zhì)密度和信號異常 胰腺囊性病灶、胰管內(nèi)結(jié)石、胰

6、腺的實性占位胰腺囊性病灶、胰管內(nèi)結(jié)石、胰腺的實性占位 3 3、胰管異常、胰管異常 4胰周間隙及血管異常胰周間隙及血管異常 v胰腺炎胰腺炎 v胰腺癌胰腺癌 胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 病因病因 1 1、膽源性：壺腹部梗阻、膽源性：壺腹部梗阻膽汁返流膽汁返流胰管內(nèi)壓胰管內(nèi)壓 胰液外溢胰液外溢胰組織自溶胰組織自溶 2 2、酒精性：酗酒、暴飲食、酒精性：酗酒、暴飲食胃腸道充血水腫胃腸道充血水腫十二指十二指 腸乳頭括約肌痙攣腸乳頭括約肌痙攣膽汁、胰液返流膽汁、胰液返流 3 3、感染、藥物、十二指腸梗阻、感染、藥物、十二指腸梗阻 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性腹痛、惡性、嘔吐等；血、尿淀粉酶升高急性腹

7、痛、惡性、嘔吐等；血、尿淀粉酶升高 【病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)】 1 1、急性水腫型胰腺炎、急性水腫型胰腺炎 多見。胰腺腫大明顯，質(zhì)地堅實，多見。胰腺腫大明顯，質(zhì)地堅實， 胰腺間質(zhì)有水腫及炎細胞浸潤，無出血。胰腺間質(zhì)有水腫及炎細胞浸潤，無出血。 2 2、急性出血壞死型胰腺炎、急性出血壞死型胰腺炎 少見，胰腺腫大變硬，胰腺少見，胰腺腫大變硬，胰腺 腺泡、脂肪、血管出血壞死，其周圍組織壞死。腺泡、脂肪、血管出血壞死，其周圍組織壞死。 vX X線線 胸膜炎表現(xiàn)胸膜炎表現(xiàn) 急性胰腺炎 vCTCT 1 1、水腫型、水腫型 胰腺彌漫性或局限性體積增大 病變區(qū)密度減低 胰腺形態(tài)不規(guī)則、輪廓不清 鄰近腎前筋膜

8、增厚、腎周筋膜 增厚 增強掃描病變區(qū)呈輕度強化 急性水腫型胰腺炎 2、出血壞死型 -胰腺增大更明顯 -壞死、出血時，胰腺密度不均，有更低密度的壞死灶 或高密度出血灶，增強呈不均勻強化； -胰周積液、腹水 -增強壞死胰腺組織不強化。 急性出血壞死型胰腺 炎 3 3、急性胰腺炎常并發(fā)假性囊腫和膿腫、急性胰腺炎常并發(fā)假性囊腫和膿腫 假性囊腫：一般在急性胰腺炎假性囊腫：一般在急性胰腺炎4-64-6周內(nèi)形成，積液未周內(nèi)形成，積液未 及時吸收被纖維組織粘連包裹形成、可位于胰內(nèi)外。及時吸收被纖維組織粘連包裹形成、可位于胰內(nèi)外。 CTCT呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形水樣密度影、大小不一、呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形水

9、樣密度影、大小不一、 壁厚薄不等、囊壁可有鈣化。壁厚薄不等、囊壁可有鈣化。 急性胰腺炎 vMRI 1 1 胰腺增大胰腺增大, ,形態(tài)不規(guī)則。形態(tài)不規(guī)則。 2 在在T1WI上呈低信號，上呈低信號，T2WI呈高信號。呈高信號。 3 3胰腺邊緣模糊不清。胰腺邊緣模糊不清。 4 4出血則出血則T1WIT1WI和和T2WIT2WI上均為高信號上均為高信號 5. 5. 增強正常胰腺強化，壞死組織不強化增強正常胰腺強化，壞死組織不強化 6. 6. 假性囊腫圓形或橢圓形，囊壁清晰，呈長假性囊腫圓形或橢圓形，囊壁清晰，呈長T1T1長長T2T2信號，信號， 囊腫壁有強化。囊腫壁有強化。 v診斷及鑒別、診斷及鑒別、

10、 輕型急性水腫型胰腺炎輕型急性水腫型胰腺炎 慢性胰腺炎 多由急性胰腺炎遷延、反復(fù)發(fā)作形成。多由急性胰腺炎遷延、反復(fù)發(fā)作形成。 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 反復(fù)發(fā)作，嚴重出現(xiàn)脂肪瀉、體重減輕嚴反復(fù)發(fā)作，嚴重出現(xiàn)脂肪瀉、體重減輕嚴 重，糖尿病重，糖尿病 【病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)】 胰腺廣泛纖維化，質(zhì)地硬，腺泡、胰島萎縮胰腺廣泛纖維化，質(zhì)地硬，腺泡、胰島萎縮 消失，可見鈣化結(jié)石。消失，可見鈣化結(jié)石。 【影像學(xué)征象影像學(xué)征象】 1 1、X線線 沿胰腺走行區(qū)見鈣化和結(jié)石影。沿胰腺走行區(qū)見鈣化和結(jié)石影。 2 2、ERCP 胰管呈串珠樣改變；胰管結(jié)石阻塞呈充盈胰管呈串珠樣改變；胰管結(jié)石阻塞呈充盈 缺損影。缺損影

11、。 3、 CT表現(xiàn) 胰腺局限性增大，或萎縮 胰內(nèi)或胰外假性囊腫，邊界清楚的囊性低密度區(qū) 胰腺出現(xiàn)鈣化，沿胰管分布的實質(zhì)內(nèi)斑片狀高密 度影 主胰管呈串珠狀擴張,胰管結(jié)石 胰腺周圍炎性反應(yīng) 4 4、MRIMRI表現(xiàn)表現(xiàn) a.a. 胰腺大小、形態(tài)改變；主胰管呈串珠狀擴張。胰腺大小、形態(tài)改變；主胰管呈串珠狀擴張。 b.b. 纖維化在纖維化在T1WI和和T2WI上均為低信號。上均為低信號。 c.c. 合并假囊腫時，合并假囊腫時，T1WI低信號，低信號，T2WI高信號。高信號。 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 胰腺癌胰腺癌 胰腺癌 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】腹痛、黃疸及體重明顯下降腹痛、黃疸及體重明顯下降 胰腺癌

12、 【病理病理】 90%90%以上起源于胰腺導(dǎo)管上皮細胞。以上起源于胰腺導(dǎo)管上皮細胞。 1010為腺泡細胞癌。為腺泡細胞癌。 70 70發(fā)生在胰頭，其余在體尾部，發(fā)生在胰頭，其余在體尾部， 腫瘤以浸潤性生長方式向周圍擴展，沿淋巴和血行腫瘤以浸潤性生長方式向周圍擴展，沿淋巴和血行 擴散較早擴散較早 胰腺癌 CT CT表現(xiàn)表現(xiàn) 1 1、胰腺腫塊、胰腺腫塊 形態(tài)：局部實質(zhì)性腫塊，隆起， 呈不規(guī)則分葉或彌漫性腫大。 境界不清。 密度多為低密度，少數(shù)等或高密 度。 胰管、膽管擴張，呈“雙管征” 2 2、胰周脂肪層消失、胰周脂肪層消失 增強掃描：增強掃描： 1 1、病灶呈輕度不均勻強化，強化程度低于正常胰腺

13、組織；、病灶呈輕度不均勻強化，強化程度低于正常胰腺組織； 2 2、侵及、包埋血管：腹腔動脈、腸系膜上動脈周圍模糊的、侵及、包埋血管：腹腔動脈、腸系膜上動脈周圍模糊的 軟組織影，門脈腔靜脈可形成癌栓；軟組織影，門脈腔靜脈可形成癌栓； 3 3、淋巴轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移 胰頭癌：最易轉(zhuǎn)移至胃幽門下或腸系膜上動脈附近淋巴結(jié)；胰頭癌：最易轉(zhuǎn)移至胃幽門下或腸系膜上動脈附近淋巴結(jié)； 胰體尾癌：轉(zhuǎn)移至脾門或腹腔動脈淋巴結(jié)。胰體尾癌：轉(zhuǎn)移至脾門或腹腔動脈淋巴結(jié)。 胰腺癌 MRMR征象征象 1 1、不規(guī)則腫塊，與正常組織分界不清，不規(guī)則腫塊，與正常組織分界不清，T1T1脂肪抑制低信號，脂肪抑制低信號， T2T2不均勻高

14、信號，增強早期強化不明顯。不均勻高信號，增強早期強化不明顯。 2 2、雙管征，繼發(fā)囊腫，侵犯血管、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移、雙管征，繼發(fā)囊腫，侵犯血管、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移 3 3、MRCP MRCP 膽總管狹窄中斷，病變上方膽系及胰管擴張膽總管狹窄中斷，病變上方膽系及胰管擴張 v鑒別診斷鑒別診斷 慢性胰腺炎與癌腫鑒別慢性胰腺炎與癌腫鑒別 胰管擴張，胰腺實質(zhì)較薄，多為炎癥，如實質(zhì)厚可能為胰管擴張，胰腺實質(zhì)較薄，多為炎癥，如實質(zhì)厚可能為 癌，如胰管擴張均勻一致，邊緣光整者，既可能是炎癥，癌，如胰管擴張均勻一致，邊緣光整者，既可能是炎癥， 又可以是癌，鈣化對慢性胰腺炎有重要意義，癌腫極少又可以是癌，鈣化對慢性

15、胰腺炎有重要意義，癌腫極少 發(fā)現(xiàn)鈣化。發(fā)現(xiàn)鈣化。 少數(shù)胰頭炎性腫塊可見膽管下端梗阻，出現(xiàn)膽管輕到中少數(shù)胰頭炎性腫塊可見膽管下端梗阻，出現(xiàn)膽管輕到中 度擴張，擴張的總膽管多從上到下逐漸變細，終止于胰度擴張，擴張的總膽管多從上到下逐漸變細，終止于胰 腺內(nèi)，無變形或突然梗阻。腺內(nèi)，無變形或突然梗阻。 胰腺囊性腫瘤 臨床臨床 多無癥狀，較大時可有壓迫癥狀多無癥狀，較大時可有壓迫癥狀 病理病理 漿液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 vCT表現(xiàn)表現(xiàn) 平掃平掃 漿液性囊腺瘤呈蜂窩狀表現(xiàn)，中央可見星芒狀鈣化。漿液性囊腺瘤呈蜂窩狀表現(xiàn)，中央可見星芒狀鈣化。 粘液性囊腺瘤、癌壁厚薄不均，有少量分隔，

16、可見乳頭狀粘液性囊腺瘤、癌壁厚薄不均，有少量分隔，可見乳頭狀 結(jié)節(jié)突入，癌囊壁及分隔較厚。結(jié)節(jié)突入，癌囊壁及分隔較厚。 增強增強 漿液性囊腺瘤漿液性囊腺瘤 囊壁及分隔強化囊壁及分隔強化 粘液性囊性腫瘤粘液性囊性腫瘤 厚壁，分隔及結(jié)節(jié)強化厚壁，分隔及結(jié)節(jié)強化 CT NA V B MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 圖13 胰腺漿液性囊腺瘤 圖1 增強延遲期掃描，胰尾囊性病 灶，規(guī)則，囊壁輕度強化。 圖23 病變內(nèi)呈均勻長T1長T2信 號。 圖1 圖2 圖3 診斷及鑒別診斷及鑒別 假性囊腫假性囊腫 真性囊腫真性囊腫 囊性腫瘤囊性腫瘤 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤 胰腺實性假乳頭狀瘤 N A VB 胰腺

17、尾部可見類圓形囊實性腫塊影，大小約胰腺尾部可見類圓形囊實性腫塊影，大小約4.0cmX5.0cm， 邊緣光滑，可見包膜，與周圍組織分界較清晰，病灶內(nèi)實性邊緣光滑，可見包膜，與周圍組織分界較清晰，病灶內(nèi)實性 部分及包膜呈輕度漸進性強化。余未見異常強化。部分及包膜呈輕度漸進性強化。余未見異常強化。 四 脾 （Spleen） 脾臟的影像診斷 v檢查技術(shù)檢查技術(shù) v正常表現(xiàn)正常表現(xiàn) v基本病變表現(xiàn)基本病變表現(xiàn) v常見病的影像診斷常見病的影像診斷 選擇性腹腔動脈、脾動脈造影選擇性腹腔動脈、脾動脈造影 有創(chuàng)檢查，診斷價值有限，更多的用于介入性治療。 脾臟的影像診斷脾臟的影像診斷- -檢查技術(shù)檢查技術(shù) 1.1

18、.X X線平片線平片 診斷價值有限診斷價值有限, ,已很少應(yīng)用已很少應(yīng)用。 CTCT、MRIMRI檢查檢查- -方法同肝臟掃描。方法同肝臟掃描。 脾臟正常影像學(xué)表現(xiàn)脾臟正常影像學(xué)表現(xiàn) 形態(tài)形態(tài) 脾臟的上下部呈新月形，脾門部呈凹陷的半圓形脾臟的上下部呈新月形，脾門部呈凹陷的半圓形 或橢圓形。或橢圓形。 大小大小 vCT表現(xiàn)表現(xiàn) 平掃平掃：脾臟實質(zhì)密度均勻，稍低于肝臟。脾臟實質(zhì)密度均勻，稍低于肝臟。 增強：增強：動脈期迅速不均勻強化，呈動脈期迅速不均勻強化，呈“花斑脾花斑脾” 門脈期、實質(zhì)期：呈均勻一致強化。門脈期、實質(zhì)期：呈均勻一致強化。 vMRI表現(xiàn)表現(xiàn) T1WI呈均勻的低信號，信號強度略低于

19、肝臟；呈均勻的低信號，信號強度略低于肝臟； T2WI呈呈高信號，信號強度稍高于肝臟。高信號，信號強度稍高于肝臟。 強化特點同強化特點同CT 基本病變表現(xiàn) 1 1、脾臟增大、脾臟增大 2 2、數(shù)目位置異常：多脾、副脾、無脾、脾臟異位、數(shù)目位置異常：多脾、副脾、無脾、脾臟異位 3 3、脾實質(zhì)異常：、脾實質(zhì)異常：CTCT平掃平掃 液性低密度密度液性低密度密度- -脾囊腫、梗死、挫傷、膿腫脾囊腫、梗死、挫傷、膿腫 稍低密度或等密度：稍低密度或等密度：海綿狀血管瘤、血管肉瘤、脾淋巴瘤、海綿狀血管瘤、血管肉瘤、脾淋巴瘤、 轉(zhuǎn)移瘤等轉(zhuǎn)移瘤等 稍高密度或高密度病灶：稍高密度或高密度病灶：脾臟外傷性出血急性期、

20、錯構(gòu)瘤、脾臟外傷性出血急性期、錯構(gòu)瘤、 寄生蟲性囊腫鈣化等。寄生蟲性囊腫鈣化等。 1.脾原發(fā)淋巴瘤。2.脾血管肉瘤。3.脾轉(zhuǎn)移瘤。 4.脾淋巴管瘤。5.脾血管瘤。6.脾錯構(gòu)瘤。 增強表現(xiàn)：增強表現(xiàn)： 強化強化 結(jié)節(jié)樣強化：海綿狀血管瘤結(jié)節(jié)樣強化：海綿狀血管瘤 不均勻環(huán)狀強化：淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤不均勻環(huán)狀強化：淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤 壁均勻環(huán)狀強化：脾膿腫壁均勻環(huán)狀強化：脾膿腫 無強化無強化脾梗死、液化灶、脾囊腫脾梗死、液化灶、脾囊腫 脾臟疾病診斷 脾腫瘤 脾臟腫瘤少見，良性腫瘤常見有血管瘤、錯構(gòu)脾臟腫瘤少見，良性腫瘤常見有血管瘤、錯構(gòu) 瘤等瘤等, ,惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。 脾臟血管瘤

21、 一般沒有癥狀，巨大的血管瘤可侵犯整個脾一般沒有癥狀，巨大的血管瘤可侵犯整個脾 臟，表現(xiàn)為左上腹無痛性腫塊。臟，表現(xiàn)為左上腹無痛性腫塊。 【病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)】 脾血管瘤分為海綿狀血管瘤、毛細血管瘤、脾血管瘤分為海綿狀血管瘤、毛細血管瘤、 混合型血管瘤?；旌闲脱芰觥?脾臟血管瘤 CTCT表現(xiàn)：脾臟內(nèi)輪廓清楚的低或等密度灶或囊性低表現(xiàn)：脾臟內(nèi)輪廓清楚的低或等密度灶或囊性低 密度灶。增強掃描：其特點近似于肝血管瘤密度灶。增強掃描：其特點近似于肝血管瘤漸漸 進性強化，逐漸充填病灶，平衡期呈等密度。進性強化，逐漸充填病灶，平衡期呈等密度。 BACK MRI表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1 1、T1WI上呈邊界

22、清晰的低信號，上呈邊界清晰的低信號，T2WI上呈極高上呈極高 信號。信號。 2 2、增強掃描：明顯漸進性強化。、增強掃描：明顯漸進性強化。 3 3、纖維瘢痕在、纖維瘢痕在T1WI上呈低信號；上呈低信號；T2WI上呈略上呈略 低信號，增強掃描強化不明顯。低信號，增強掃描強化不明顯。 脾臟淋巴瘤 脾臟淋巴瘤分為兩類：霍奇金淋巴瘤（脾臟淋巴瘤分為兩類：霍奇金淋巴瘤（HDHD） ，非霍奇金淋巴瘤（，非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）。）。 【影像學(xué)征象影像學(xué)征象】 1 1、CT 常有四種類型常有四種類型 平掃：脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度影，邊緣不清；平掃：脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度影，邊緣不清； 增強掃描：輕度不規(guī)則強化，密度低于正常脾臟組織。增強掃描：輕度不規(guī)則