《消化系統(tǒng)用藥》演示PPT

1、1 yangbinyangbin 2 3 消化性潰瘍的藥物治療消化性潰瘍的藥物治療 Drugs for Peptic Ulcers l指胃及十二指腸潰瘍藥，指胃及十二指腸潰瘍藥， 發(fā)病率約發(fā)病率約10%，男，男女女 l病因病機病因病機 l“攻擊因子攻擊因子”作用增強作用增強 l“防御因子防御因子”受損受損 胃酸胃酸（無酸便無潰瘍）（無酸便無潰瘍） 服用非甾體類抗炎藥服用非甾體類抗炎藥 幽門螺桿茵感染幽門螺桿茵感染 粘液分泌粘液分泌 重碳酸鹽分泌重碳酸鹽分泌 前列腺素的產(chǎn)生前列腺素的產(chǎn)生 4 Therapeutic principle 5 Classification of drugs 6 壁細

2、胞壁細胞 7 l抗酸劑抗酸劑 Antacids 常用藥物有：常用藥物有： 氫氧化鋁氫氧化鋁 aluminum hydroxide 氫氧化鎂氫氧化鎂 magnesium hydroxide 三硅酸鎂三硅酸鎂 magnesium trislicate 碳碳 酸酸 鈣鈣 calcium carbonate l機理：機理：能中和胃酸，能中和胃酸，胃內(nèi)胃內(nèi)PH的弱堿性無機藥物。作用持的弱堿性無機藥物。作用持 久，對胃粘膜及潰瘍面有保護和收斂作用。久，對胃粘膜及潰瘍面有保護和收斂作用。 l局限性：局限性：多次用藥或長期服用帶來不良反應(yīng)，很少單獨使多次用藥或長期服用帶來不良反應(yīng)，很少單獨使 用，用，現(xiàn)僅作為

3、輔助治療現(xiàn)僅作為輔助治療 8 復(fù)方氫氧化鋁（胃舒平）復(fù)方氫氧化鋁（胃舒平） 每片含氫氧化鋁每片含氫氧化鋁 0.245g 三硅酸鎂三硅酸鎂 0.105g 顛茄流浸膏顛茄流浸膏 9 復(fù)方鋁酸鉍片（胃必治）復(fù)方鋁酸鉍片（胃必治） 每片含鋁酸鉍每片含鋁酸鉍0.2g0.2g，重質(zhì)碳酸鎂，重質(zhì)碳酸鎂0.4g0.4g，碳酸氫，碳酸氫 鈉鈉0.2g0.2g，甘草浸膏粉，甘草浸膏粉0.3g0.3g，弗朗鼠李皮，弗朗鼠李皮0.025g0.025g ，茴香，茴香0.01g0.01g 10 斯達舒斯達舒 （維維U顛茄鋁膠囊顛茄鋁膠囊 ） 主要成分為主要成分為:維生素維生素U (碘碘 甲基蛋氨酸甲基蛋氨酸)、 氫氧化鋁

4、、顛茄提取物等氫氧化鋁、顛茄提取物等 11 H2受體阻斷藥受體阻斷藥 lH2興奮興奮C內(nèi)內(nèi)cAMP興奮興奮H+K+ ATP酶酶促進胃酸分泌。促進胃酸分泌。 l阻斷阻斷H2受體：受體： 基礎(chǔ)胃酸，夜間胃酸分泌均基礎(chǔ)胃酸，夜間胃酸分泌均； 抑制促胃液素及抑制促胃液素及M受體，間接減受體，間接減 少胃酸分泌；少胃酸分泌； 胃蛋白酶分泌胃蛋白酶分泌。 12 常用的常用的H H2 2受體阻斷藥受體阻斷藥 西咪替丁西咪替?。–imetidine） ：第一代：第一代 雷尼替丁雷尼替丁（ranitidine） ：第二代：第二代 法莫替丁法莫替?。╢amotidine） ：第三代：第三代：抑酸最強抑酸最強 尼扎

5、替丁尼扎替?。╪izatidine） ：新型：新型：F最高最高 13 【 】 消化性潰瘍消化性潰瘍：5-75-7癥狀改善，癥狀改善，2-42-4周周 癥狀消失，癥狀消失，4-84-8周痊愈周痊愈 急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血 促胃液素分泌瘤促胃液素分泌瘤 14 發(fā)生率發(fā)生率15%15%，以西米替丁較多見以西米替丁較多見 一般；頭昏，疲乏，口干一般；頭昏，疲乏，口干 C.N.SC.N.S：焦慮、定向障礙、幻覺；：焦慮、定向障礙、幻覺； 內(nèi)分泌：抗雄激素，促催乳素分泌；內(nèi)分泌：抗雄激素，促催乳素分泌； 其它：心動過緩、肝、腎損害，其它：心動過緩、肝、腎損害，WBCWBC； 肝藥酶抑制作用。肝藥酶抑

6、制作用。 15 H+-K+-ATP酶抑制藥酶抑制藥 奧美拉唑奧美拉唑(omeprazole)：1988年上市年上市，每次，每次20mg 蘭索拉唑蘭索拉唑(lansoprazole)：每次每次30mg 泮托拉唑泮托拉唑(pantoprazole)：每次每次40mg 雷貝拉唑雷貝拉唑(rabeprazole)：每次每次1020mg 埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomeprazole)：每次每次2040mg 16 lH+-K+-ATP酶又稱質(zhì)子泵（酶又稱質(zhì)子泵（ H+泵）泵） 亞單位亞單位由由1033-1034個個AA組成組成 亞單位亞單位由由300個個AA組成組成 貯于壁貯于壁C的管狀囊泡和分泌管上

7、的管狀囊泡和分泌管上有有 H+、Mg2+、 ATPH+-K+-ATP酶被磷酸化酶被磷酸化H+移至胃內(nèi)，移至胃內(nèi)，K+ 移至壁細胞內(nèi)移至壁細胞內(nèi)胃酸分泌。胃酸分泌。 17 Pharmacological action l能選擇性的與壁能選擇性的與壁C C膜分泌小管系統(tǒng)與壁細胞膜分泌小管系統(tǒng)與壁細胞H+-K+- ATP酶酶不可逆結(jié)合并滅活該酶，抑制胃酸胃蛋白不可逆結(jié)合并滅活該酶，抑制胃酸胃蛋白 酶分泌。清晨口服酶分泌。清晨口服20 mg可控制胃內(nèi)可控制胃內(nèi)pH在在3以上達以上達 16-18 h；大劑量可達無酸狀態(tài)；大劑量可達無酸狀態(tài) 18 Pharmacological action l對促胃液素

8、、組胺、對促胃液素、組胺、Ach、食物等因素均可抑制。、食物等因素均可抑制。 24 h抑制率達抑制率達95%； l有抗幽門螺旋桿菌作用。有抗幽門螺旋桿菌作用。 19 l【 】 l良性胃及十二指腸潰瘍；良性胃及十二指腸潰瘍； l術(shù)后潰瘍，應(yīng)激性潰瘍術(shù)后潰瘍，應(yīng)激性潰瘍； l急性胃粘膜出血急性胃粘膜出血 l促胃液素瘤；促胃液素瘤； l反流性食道炎：有效率達反流性食道炎：有效率達75%-85%。 20 l 不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少，發(fā)生率約發(fā)生率約3% 惡心，嘔吐，便秘惡心，嘔吐，便秘 皮疹、外周神經(jīng)炎、性激素紊亂；皮疹、外周神經(jīng)炎、性激素紊亂； W.B.C，肝損、偶見；，肝損、偶見； 連續(xù)用藥連續(xù)用藥

9、 8周。胃酸過低，消化不良周。胃酸過低，消化不良 l評價：評價：PPIs仍是一類臨床安全性高的強效抑仍是一類臨床安全性高的強效抑 酸藥物，是消化性潰瘍的主要藥物之一。酸藥物，是消化性潰瘍的主要藥物之一。 21 胃粘膜保護藥胃粘膜保護藥 l 胃粘膜屏障包括胃粘膜屏障包括：細胞屏障粘液、：細胞屏障粘液、 - -HCO3鹽屏障。鹽屏障。 l 屏障的作用：屏障的作用：能防止有害因子損傷胃粘膜能防止有害因子損傷胃粘膜 ，并使粘膜上皮重建和再生，有修復(fù)作用。，并使粘膜上皮重建和再生，有修復(fù)作用。 l 屏障功能受損可導(dǎo)致潰瘍。屏障功能受損可導(dǎo)致潰瘍。 22 23 米索前列醇米索前列醇 misoprostol

10、 PGE1衍生物，刺激胃粘液衍生物，刺激胃粘液-HCO3鹽分泌鹽分泌維持粘膜細維持粘膜細 胞完整性胞完整性 抑制基礎(chǔ)胃酸、胃蛋白酶分泌，有較強的保護作用。抑制基礎(chǔ)胃酸、胃蛋白酶分泌，有較強的保護作用。 對消化性對消化性潰瘍有預(yù)防和治療作用，尤其是潰瘍有預(yù)防和治療作用，尤其是NSAIDNSAID所致的所致的 潰瘍。潰瘍。 不良反應(yīng)輕，主要為腹瀉，但無需停藥；興奮子宮，不良反應(yīng)輕，主要為腹瀉，但無需停藥；興奮子宮， 致流產(chǎn)，孕婦禁用。致流產(chǎn)，孕婦禁用。 24 25 l依據(jù)：依據(jù)：1983年，年，Warren和和Marshall從人胃粘從人胃粘 膜中分離出膜中分離出Hp ，隨后發(fā)現(xiàn)該菌感染與消性潰，

11、隨后發(fā)現(xiàn)該菌感染與消性潰 瘍發(fā)病密切相關(guān)。目前認為在抗酸治療的同瘍發(fā)病密切相關(guān)。目前認為在抗酸治療的同 時，必須對時，必須對HP相關(guān)性消化潰瘍患者進行相關(guān)性消化潰瘍患者進行Hp根根 除治療。不僅可以除治療。不僅可以促進潰瘍愈合，還能顯著促進潰瘍愈合，還能顯著 降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，降低潰瘍的復(fù)發(fā)率，從而徹底治愈。從而徹底治愈。 26 2005年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予澳大利亞科學(xué)家巴 里馬歇爾和羅賓沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃 炎和胃潰瘍的細菌 27 我國感染率達我國感染率達60%60%； 城市為城市為50%50%； 農(nóng)村為農(nóng)村為68.8%68.8%； 2626萬人萬人/ /年死于胃年死于胃CaC

12、a 28 29 l但隨著但隨著耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加(在在 北京地區(qū)已分別達到北京地區(qū)已分別達到39.7和和11.5，在廣東地，在廣東地 區(qū)達到區(qū)達到51.8和和6.1)，克服，克服Hp根除方案中抗生根除方案中抗生 素的耐藥問題，尋找更理想的素的耐藥問題，尋找更理想的Hp根除方案以及根除方案以及 對治療失敗者實施挽救治療已經(jīng)成為近年研究的對治療失敗者實施挽救治療已經(jīng)成為近年研究的 重點課題。重點課題。 30 研究顯示，對于抗研究顯示，對于抗Hp治療失敗者，以下方案有良好的治療失敗者，以下方案有良好的 效果，可作為效果，可作為根除根除Hp的二線方案的二線

13、方案。 采用采用奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮奧美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮三聯(lián)療法三聯(lián)療法 以質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑為基礎(chǔ)，聯(lián)用以質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑為基礎(chǔ)，聯(lián)用克拉霉素和甲克拉霉素和甲 硝唑硝唑的四聯(lián)療法的四聯(lián)療法 以質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑為基礎(chǔ)，聯(lián)用以質(zhì)子泵抑制劑加鉍劑為基礎(chǔ)，聯(lián)用呋喃唑酮和四呋喃唑酮和四 環(huán)素環(huán)素的四聯(lián)療法的四聯(lián)療法 31 GERD（gastroesophageal reflux disease） l胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起臨床癥狀及胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起臨床癥狀及 或）食管炎癥的一種疾病，主由上消化道動力障或）食管炎癥的一種疾病，主由上消化道動力障 礙所致，但也與

14、胃酸有關(guān)礙所致，但也與胃酸有關(guān) l按有無按有無內(nèi)鏡下食管炎（內(nèi)鏡下食管炎（RE） GERD可分為可分為 內(nèi)鏡陽性內(nèi)鏡陽性GERD（48%79%） 內(nèi)鏡陰性內(nèi)鏡陰性GERD 32 Quigley EMM, 1999 西方：西方：7%7%15% 15% 北京北京: 5.8%: 5.8% 上海上海: 7.68%: 7.68% 武漢武漢: 7.02%: 7.02% 33 正常時正常時 胃食管交界處的胃食管交界處的抗反流結(jié)構(gòu)抗反流結(jié)構(gòu) 下食管括約肌下食管括約肌 （LES） 膈食管韌帶膈食管韌帶 His角角 LES 靜息時靜息時 高壓區(qū)高壓區(qū) 吞咽時吞咽時 LES松馳，食團通過入胃松馳，食團通過入胃 生理

15、性反流（食物重力；容量清除；化學(xué)清除）生理性反流（食物重力；容量清除；化學(xué)清除） 34 35 l抗反流機制抗反流機制 抗反流屏障抗反流屏障 （LESP RE） 食管體部清除食管體部清除 GERDRE 食管壁抵抗力食管壁抵抗力 l反流物攻擊作用反流物攻擊作用 36 反流性食管炎粘膜損害示意圖反流性食管炎粘膜損害示意圖 37 正常食管粘膜正常食管粘膜 反流性食管炎反流性食管炎級：粘級：粘 膜點狀發(fā)紅，條狀糜爛膜點狀發(fā)紅，條狀糜爛 反流性食管炎反流性食管炎級：條狀級：條狀 糜爛糜爛,多伴出血，部分融合多伴出血，部分融合 反流性食管炎反流性食管炎級：粘膜多發(fā)糜級：粘膜多發(fā)糜 爛周狀融合，多發(fā)小潰瘍形成

16、爛周狀融合，多發(fā)小潰瘍形成 38 l增強食管抗反流的屏障作用增強食管抗反流的屏障作用 l提高食管的的廓清酸能力提高食管的的廓清酸能力 l加速胃排空和防止十二指腸液胃反流加速胃排空和防止十二指腸液胃反流 l抑制酸分泌抑制酸分泌 l減少反流物對組織的刺激和損害減少反流物對組織的刺激和損害 l加速粘膜修復(fù)而治愈食管炎加速粘膜修復(fù)而治愈食管炎 Therapeutic principle 39 l抬高床頭10-20cm，避免 餐后立即臥床和睡前進 食水 l忌煙忌酒 l減少脂肪巧克力或咖啡 攝取 l避免用抑制食管和胃動力 藥物 l避免穿緊身衣服 l治療咳嗽便秘 l減少胃食物反流 l餐后TLESR增多，臥位

17、反 流增加 l使TLESR 下降 l飽食易出現(xiàn)TLESR lLESP下降，胃排空減慢， 易出現(xiàn)TLESR l以免增加腹壓，透發(fā)反流 l減少因腹壓增加誘發(fā)反流 病人需改變生活方式 40 促動力劑促動力劑 西沙比利（西沙比利（Cisapride） l非多巴胺、非膽堿能的全胃腸道促動劑非多巴胺、非膽堿能的全胃腸道促動劑 l刺激肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)元細胞上的刺激肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)元細胞上的5-HT4受體，受體， 使之釋放乙酰膽堿，促進全消化道的動力使之釋放乙酰膽堿，促進全消化道的動力 l在在GERD中，中， Cisapride可可 增加增加LESP和食管蠕動收縮幅度和食管蠕動收縮幅度 縮短食管酸暴露的時

18、間縮短食管酸暴露的時間 減少反流減少反流 增加胃的排空增加胃的排空 41 嗎丁啉（嗎丁啉（Domperidone） 苯丙咪唑衍生物苯丙咪唑衍生物 特異性作用于多巴胺受體，由此阻斷了多巴胺特異性作用于多巴胺受體，由此阻斷了多巴胺 對消化道平滑肌的抑制作用，從而提高了下食對消化道平滑肌的抑制作用，從而提高了下食 管括約肌的壓力，加速胃排空，可改善管括約肌的壓力，加速胃排空，可改善GERD的的 癥狀（燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐等）癥狀（燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐等） 10mg 一日三次一日三次 42 抑酸劑抑酸劑 減少反流物對食管粘膜的刺激，減輕癥狀，促進減少反流物對食管粘膜的刺激，減輕癥狀，促進R

19、ERE的好轉(zhuǎn)的好轉(zhuǎn) lH H2 2受體抑制劑受體抑制劑 西米替??；雷尼替??；法莫替丁西米替??；雷尼替??；法莫替丁 l質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑（洛賽克）；蘭索拉唑；雷貝拉唑奧美拉唑（洛賽克）；蘭索拉唑；雷貝拉唑 抑酸作用強大，可明顯緩解癥狀，促進抑酸作用強大，可明顯緩解癥狀，促進RERE愈合愈合 43 （四）粘膜保護劑（四）粘膜保護劑 l硫糖鋁（硫糖鋁（Sucrafate） 可與糜爛、潰瘍面上帶正電荷的蛋白結(jié)合，形成可與糜爛、潰瘍面上帶正電荷的蛋白結(jié)合，形成 一層帶電荷的屏障，從而吸收膽鹽、胃蛋白酶及一層帶電荷的屏障，從而吸收膽鹽、胃蛋白酶及 胃酸，進而阻止了粘膜的被酸化胃酸，進而阻止

20、了粘膜的被酸化 l膠體次枸櫞酸鉍（膠體次枸櫞酸鉍（De-Nol） 有一定療效有一定療效 l蓋胃平蓋胃平 和唾液、胃液一起形成一層粘性膠液，成為阻止和唾液、胃液一起形成一層粘性膠液，成為阻止 反流的物理屏障，保護食管粘膜，使之免受胃酸反流的物理屏障，保護食管粘膜，使之免受胃酸 侵襲，從而緩解癥狀。侵襲，從而緩解癥狀。 44 治療方法的選擇治療方法的選擇 輕度反流輕度反流 一般治療一般治療 或一般治療或一般治療+抗酸抗酸 中度反流中度反流 抑酸劑抑酸劑 或促動力劑或促動力劑 或抑酸劑或抑酸劑+促動力劑促動力劑 重度反流重度反流 促動力劑促動力劑+強力抑酸劑強力抑酸劑 保守無效保守無效 可考慮擴張或

21、手術(shù)可考慮擴張或手術(shù) 45 46 47 氨甲酰膽堿M1-R 靜脈叢 （+） （+） （+） （+） （+） （+） （+） （+） 抑制性中間神經(jīng)元 （NANC） 運動神經(jīng)元 （Ach） （+） 5-HT4-R 5-HT3-R 肌間神經(jīng)叢 西沙必利 莫沙必利 膽堿能興奮性 中間神經(jīng)元（Ach） (-) (-) DA1-R 多巴胺神經(jīng)元 運動神經(jīng)元 (Ach) (-) DA2-R甲氧氯普胺 多潘立酮 胃動素釋放 胃動素受體 ? (+) 紅霉素 平滑肌細胞 促促 動動 力力 藥藥 作作 用用 示示 意意 圖圖 嗜鉻細胞 48 49 50 l便秘的治療：便秘的治療：主要是功能性便秘主要是功能性便秘 l排除腸腔內(nèi)毒物排除腸腔內(nèi)毒物：宜服鹽類瀉藥：宜服鹽類瀉藥 l與驅(qū)蟲藥合用于腸道寄生蟲病與驅(qū)蟲藥合用于腸道寄生蟲?。阂朔}類瀉藥：宜服鹽類瀉藥 l注意不宜長期使用注意不宜長期使用 51 劇烈持久的腹瀉可引起脫水和電解質(zhì)紊亂，在明 確診斷后可使用止瀉藥 l抑制胃腸蠕動的止瀉藥抑制胃腸蠕動的止瀉藥： 苯基派啶類苯基派啶類：地芬諾酯、洛哌丁胺地芬諾酯、洛哌丁胺常用常用 阿片類：阿片類：易成癮，少用易成癮，少用 抗膽堿藥抗膽堿藥：不良反應(yīng)多：不良反應(yīng)