肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策課件

1、肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 1 南京中醫(yī)藥大學(xué)南京中醫(yī)藥大學(xué) 金實(shí)金實(shí) 對(duì)肝硬化中醫(yī)藥治療中對(duì)肝硬化中醫(yī)藥治療中 的幾個(gè)難點(diǎn)疑點(diǎn)的探析的幾個(gè)難點(diǎn)疑點(diǎn)的探析 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 2 肝硬化是一種常見(jiàn)的由不同病因引起的肝 臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是在肝細(xì) 胞廣泛變性的壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組 織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和肝小葉， 導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。 病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭，門(mén) 靜脈高壓和多種并發(fā)癥。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 3 中醫(yī)并無(wú)肝硬化病名，依照其臨床特點(diǎn)， 可歸屬于中醫(yī)“癥積”、“鼓脹”、“脅 痛”、“黃疸”范疇。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)

2、及對(duì)策 4 中醫(yī)藥治療肝硬化有較好的效果，特別是 在中西醫(yī)結(jié)合治療中發(fā)揮的獨(dú)特作用，受 到醫(yī)務(wù)人員和廣大患者的歡迎。但肝硬化 是一個(gè)治療棘手的疾病，無(wú)論是西醫(yī)藥治 療還是中醫(yī)藥治療都存在不少難點(diǎn)，本文 試探討肝硬化中醫(yī)藥治療中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)， 并提出相應(yīng)的對(duì)策。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 5 一一.肝硬化治療是否以活血化瘀、肝硬化治療是否以活血化瘀、 軟堅(jiān)散結(jié)藥為主？軟堅(jiān)散結(jié)藥為主？ 問(wèn)題：臨床中不少人，一見(jiàn)到肝硬化就用 大黃蟲(chóng)庶蟲(chóng)丸、鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠 囊等，或大劑中藥，以達(dá)到活血化瘀、軟 堅(jiān)散結(jié)、抗纖維化的目的，但是往往難以 收效。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 6 個(gè)人體會(huì) ： 重

3、視濕、熱、郁、瘀、毒的病理因素，特 別是合并有慢性活動(dòng)性肝炎、肝功能明顯 異常者，過(guò)度活血化瘀，可能促進(jìn)炎癥活 動(dòng)，導(dǎo)致病情加重。此時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)疏肝運(yùn) 脾、清熱化濕、涼血解毒治則，“邪去則 正安，毒去則肝寧”。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 7 肝功能大致穩(wěn)定后以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié) 為主。 注意配合扶正： 提倡平補(bǔ)，避免壅滯。（藥如：太子參、 山藥、白術(shù)、茯苓、枸杞、女貞子、白芍、 當(dāng)歸、靈芝、蟲(chóng)草）。 張錫純：黃芪、莪術(shù)、雞金 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 8 化瘀宜緩，持之以恒： 湯劑可選用丹參、當(dāng)歸、莪術(shù)、三七、鱉 甲、瓦楞子等。 丸劑緩圖可加大黃、庶蟲(chóng)、桃仁、山甲等。 首求病情穩(wěn)定，堅(jiān)持

4、活血軟堅(jiān)調(diào)理（案例） 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 9 李某，男，66歲，南京市人。 1996、10、12，就診，有輸血后慢性 丙型肝炎，肝硬化，脾腫大，高血壓，冠 心病史，在南京某三甲醫(yī)院診治二年，查 HCV-RNA（+），肝功能：ALT：69 IU/L ，AST：84 IU/L ，TB：30.04 umol/L ，DB：12.6 IU/L ，A/G為 3.72/3.20 案例一 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 10 刻診：右上腹隱痛，心前區(qū)悶脹時(shí)痛，納 減乏力，頭昏，苔薄膩微黃，舌暗紅，脈 細(xì)弦。氣滯血瘀，脅下結(jié)癥，但濕熱瘀毒 內(nèi)蘊(yùn)，治療當(dāng)先調(diào)肝運(yùn)脾，清化瘀毒。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策

5、 11 處方： 丹皮10克、山梔10克、炒柴胡6克、黃 芩15克、法夏10克、香附10克、枳殼10 克、姜黃10克、赤芍10克、平地木15克、 連翹15克、垂盆草30克、車(chē)前草30克、 甘草5克 治療二個(gè)月后肝功能逐漸改善，1996、 12、13，B超示肝硬化，脾臟腫大，脾臟 肋間厚4.8cm，肋下1.2cm，原方出入， 續(xù)治一年半。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 12 1998、2、17，復(fù)查HCV-RNA陰性 （第一次），肝功能復(fù)常（13個(gè)月）。B 超檢查肝硬化，脾臟腫大未有改變。 辨證：濕熱毒邪漸退，氣血瘀積，肝脾兩 傷，治療好轉(zhuǎn)，以調(diào)養(yǎng)肝脾，化瘀軟堅(jiān)為 主，佐以清化濕毒。 肝硬化中醫(yī)藥

6、治療中難點(diǎn)及對(duì)策 13 處方： 女貞子15克、北沙參12克、白芍12克、 太子參10克、炒柴胡6克、莪術(shù)10克、丹 參15克、郁金10克、玄胡10克、三七4 克、黃芩15克、垂盆草30克、甘草5克 此后，在本方基礎(chǔ)上隨證加減治療，2003 年起病情穩(wěn)定，脾臟逐漸回縮。B超號(hào) 20052255，20062460， 20074873三次復(fù)查脾臟均已復(fù)常。 2007、5、24，B超示：肝臟回聲欠均勻， 脾肋間厚3.38cm，形態(tài)大小正常，肝功 能全部正常，HCV-RNA陰性。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 14 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 15 二二. .門(mén)靜脈高壓食道胃底靜脈曲張門(mén)靜脈高壓食道胃

7、底靜脈曲張 是否可逆是否可逆? ? 問(wèn)題:食道胃底靜脈曲張是門(mén)靜脈高壓所致。 因?yàn)殪o脈擴(kuò)張，管壁變薄，凸出明顯，故 日本又稱(chēng)食道胃底靜脈瘤，飲食稍有不慎 (如尖銳、堅(jiān)硬、辛辣刺激物) ，即可引起 大出血。食道胃底靜脈曲張是肝硬化失代 償?shù)臉?biāo)志之一，治療非常棘手，臨床效果 如何?是否可逆? 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 16 個(gè)人體會(huì): 部份患者治療得當(dāng)，氣血流暢，肝脾調(diào)和， 門(mén)靜脈壓力降低，是可逆可緩解，甚至可 消除的。 出血后氣血兩虛，邪實(shí)而正虛，宜健脾益 氣，補(bǔ)血柔肝。但應(yīng)注意脾胃以健為補(bǔ)， 肝血以柔為養(yǎng)。 宜和絡(luò)而不宜攻逐。 絡(luò)以肝胃之絡(luò)為主，和以活血調(diào)養(yǎng)為主。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及

8、對(duì)策 17 常用和絡(luò)藥物 活血和絡(luò):丹參、丹皮、川芎、赤芍、姜黃、 莪朮、路路通、茜草。 調(diào)氣和絡(luò):柴胡、枳殼、郁金、香附、佛手、 蘇梗。 養(yǎng)血和絡(luò):當(dāng)歸、白芍、枸杞、阿膠。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 18 案例二 年某，男，23歲，安徽天長(zhǎng)人。 初診:2008年1月17日 病史:發(fā)現(xiàn)肝硬化已三年，屬失代償期，因 食道靜脈曲張吐血，已住院二次，長(zhǎng)期中 西醫(yī)藥治療。因吐血于07年12月10日入 住鼓樓醫(yī)院，07年12月26日出院。住院 期間查胃鏡示:食道靜脈曲張重度，慢性淺 表性胃炎。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 19 刻診:出血已止，仍倦怠乏力，胃脘脹悶時(shí) 痛，有時(shí)泛吐酸水，大便1/日，

9、苔白膩， 舌淡暗紫，脈細(xì)澀。 辨證:肝胃失和，氣血兩虛，瘀阻絡(luò)滯。 治法:疏肝理胃，健脾養(yǎng)血，佐以和絡(luò)。 處方:炒黨參10克 白朮10克 陳皮10克 法夏10克 白蔻后下4克 蘇梗10克 煅瓦楞 子20克 煅烏賊骨12克枳殼10克 炒當(dāng)歸 10克 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 20 丹參10克 丹皮10克 路路通10克 炙雞金 12克 甘草6克。 前方加減服藥三個(gè)月，未再吐血，神倦乏 力，胃脘脹痛均明顯好轉(zhuǎn)，僅胃脘有時(shí)脹 悶不痛，少量泛酸，輕度乏力，有時(shí)便溏。 4月16日于鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡示: 食管靜脈 曲張消失，僅有輕度淺表性胃炎。 原法繼進(jìn)鞏固療效。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 21 1

10、1月19日再次鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡:未發(fā)現(xiàn) 食道靜脈曲張，至今仍在服中藥治療，病 情穏定。 附胃鏡報(bào)告圖片: 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 22 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 23 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 24 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 25 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 26 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 27 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 28 三三. .腹水腹水是否可用峻下逐水藥？是否可用峻下逐水藥？ 問(wèn)題：脹急欲攻，攻則有弊。丹溪心 法鼓脹：“醫(yī)又不察虛實(shí)，急于作效，病 者苦于脹急，喜行利藥，以求通快，不知 寬得一日半日，其腫益甚，病邪甚矣，真 氣傷矣?！?肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)

11、及對(duì)策 29 個(gè)人體會(huì): 謹(jǐn)慎使用，趨利避害。 避害： 邪實(shí)體實(shí)者用，體虛便溏、出血傾向者忌。 只可暫用，配合輸液，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、補(bǔ)充 白蛋白。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 30 趨利： 適當(dāng)逐水可減少腹水壓迫，增加腎血流量 和有效灌注。 減輕脹急，促進(jìn)消化。 商陸為峻下逐水藥中之緩劑，8g可不致 瀉，8-12g可致微瀉，3-5日后尿量可增 加。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 31 范某，女，60歲，慢乙肝，肝硬化五年， 經(jīng)治ALT，AST，TB已大致正常，但A/G 下降，腹水難消，依賴(lài)?yán)蛭魉幰讶辍?1980年8月27日：ALT40 IU/L ， AST37 IU/L ，TB16 umol

12、/L ，DB6 IU/L ，A/G為3.5/3.2下降。B超示：肝 硬化，脾臟略腫大，中度腹水。 案例案例三三 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 32 80年9月5日，來(lái)鄒老處就診，停利尿藥近 旬，腹水又起，腹脹明顯，下肢輕度浮腫， 乏力納減，尿少，大便成形，1次/日，舌 苔薄白，舌淡紅，有紫氣，脈細(xì)弱。 辨證：肝脾不足，氣滯絡(luò)瘀，水濕內(nèi)停。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 33 治法：調(diào)養(yǎng)肝脾，活水利水。 處方： 炒當(dāng)歸10克、枸杞10克、炒黨參15克、 炒白術(shù)10克、豬茯苓各20克、丹參15克、 水紅花子10克、生雞金15克、黃芩10克、 陳皮8克、砂仁后下4克、 商陸8克、車(chē)前 子（包）30克

13、、大棗5枚。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 34 藥后大便1-2次/日，稀軟，四五天后小便 量增加，腹脹減輕。前方服用四周后去商 陸，加黃芪15克，炙鱉甲15克，二個(gè)月后 腹脹，足腫消失，復(fù)查肝功能ALT，AST、 TB、DB均正常，A/G為3.8/3.0,查B超 腹水消失。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 35 四四. .腹脹腹脹用行氣消脹藥為何常常無(wú)用行氣消脹藥為何常常無(wú) 效？效？ 問(wèn)題：肝硬化患者腹脹用行氣消脹藥往往 初用脹減，繼用無(wú)效，甚至愈行氣愈脹。 個(gè)人體會(huì)：肝硬化代償期腹脹要辨別氣 滯、濕熱、食積、脾虛等原因，分別使用 疏肝運(yùn)脾、化濕清熱、消導(dǎo)食積、補(bǔ)氣健 脾等法。 肝硬化中醫(yī)藥治

14、療中難點(diǎn)及對(duì)策 36 失代償期腹脹辨別氣、血、水的偏重。依 據(jù)腹水內(nèi)積、脾臟腫大、腸脹氣、合并感 染等原因針對(duì)性用藥。 注意合并癥引起的腹脹，如膽囊炎、膽結(jié) 石、慢性胃炎、潰瘍等，標(biāo)急治標(biāo)。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 37 劉某，男，42歲，慢乙肝六年，三年前發(fā) 現(xiàn)肝硬化（失代償期），有慢性膽囊炎， 慢性胃炎病史，近二個(gè)月，腹脹加重，經(jīng) 用人血白蛋白，氨苯喋啶，速尿等藥后， 尿量增加，腹脹略有減輕，但仍脹悶不已， 前來(lái)中醫(yī)院就診。 案例案例四四 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 38 2005年3月9日，初診：滿(mǎn)腹脹悶，食后 脹甚，得噯氣矢氣后略減，有時(shí)惡心，不 思飲食，乏力腿酸，大便1-2次

15、/日，成形， 舌苔微黃膩，舌暗紅，脈細(xì)弦滑。患者有 慢性淺表性胃炎，重度活動(dòng)，HP+，考 慮腹脹與胃病有關(guān)，治法：健脾清化，苦 辛通降。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 39 處方： 法半夏10克、黃芩12克、黃連6克、干 姜4克、砂仁（后下）4克、黨參10克、枳 殼10克、川樸10克、炙雞金12克、炒柴 胡6克、蒲公英15克、車(chē)前草30克、甘草 3克。 藥后腹脹好轉(zhuǎn)，并逐漸消失。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 40 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 41 五五. .黃疸難以消退怎么辦？黃疸難以消退怎么辦？ 問(wèn)題：肝硬化出現(xiàn)黃疸往往是嚴(yán)重肝功能 不全的表現(xiàn)，臨床常用茵陳蒿湯、重用赤 芍等活血化瘀藥、

16、苦參素葡萄糖注射液等， 有時(shí)，不但膽紅素未能消退，轉(zhuǎn)氨酶反迅 速上升，治療頗為棘手。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 42 個(gè)人體會(huì)： 中藥清利肝膽濕熱藥（茵陳、山梔、金錢(qián) 草、田基黃、芒硝、黃芩、海金砂、車(chē)前 草等）加涼血化瘀藥（姜黃、郁金、赤芍、 大黃、川芎、路路通、山甲等）有良好的 退黃作用。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 43 吳又可：“退黃以大黃為專(zhuān)攻”。大黃有清 熱利膽通腑作用，能減少膽紅素腸道再吸 收。芒硝有利膽通腑退黃作用。保持稀軟 大便1-3次/日，減少膽紅素腸肝循環(huán)，有 利于退黃。無(wú)便秘者可用小劑量硝黃（如 各3-5g）。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 44 脾虛便溏者，不但

17、硝黃，而且山梔、當(dāng)歸 等皆易致瀉。如大便過(guò)于稀溏，藥物、食 物難以吸收，與病情不利。應(yīng)去致瀉藥， 加炒白術(shù)、芡實(shí)等健脾止瀉。 膽紅素顯著升高而轉(zhuǎn)氨酶大致正常者，可 重用赤芍（30-40g），有良效；ALT顯 著升高者，赤芍不可重用（限15g以下）， 可用姜黃、郁金化瘀通絡(luò)配合清利肝膽濕 熱之品。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 45 張仲景：“諸病黃家，但利其小便”，利 濕藥有促進(jìn)膽紅素腎臟排泄的作用。 細(xì)菌感染（如自發(fā)性腹膜炎、尿路感染、 膽道感染等）可導(dǎo)致膽汁瘀積，膽紅素升 高，清熱解毒、清利濕熱中藥有利于黃疸 消退。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 46 梁某，男，73歲，2001年發(fā)現(xiàn)肝硬

18、化， 02年3月出現(xiàn)黃疸，住南京某三甲醫(yī)院二 個(gè)月，診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化，予熊 去氧膽酸，強(qiáng)的松，硫唑嘌呤及保肝藥， 改善不明顯。 02年6月22日：ALT256IU/L， AST132IU/L，-GT324IU/L， TB48.9umol/L，DB26.3 IU/L，甲- 戊 肝炎病毒指標(biāo)均陰性，AMA(+)， AMA(+) 案例案例五五 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 47 本院初診：2002、6、25，乏力明顯， 右上腹不適，目黃，膚黃，尿黃，矢氣多， 大便時(shí)溏，下肢輕度浮腫，舌苔薄根黃膩， 舌紅有暗紫斑，邊有齒印，脈細(xì)弦。 辨證：肝郁脾虛，濕熱熏蒸，膽絡(luò)瘀滯。 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 48 治法：當(dāng)先疏和肝膽，清化濕熱。 處方：茵陳15克、炒山梔10克、制軍6克、 炒柴胡8克、法半夏10克、白蔻（后下）5 克、田基黃20克、雞骨草20克、姜黃10 克、黃芩15克、盆草40克、車(chē)前子（包） 30克、甘草5克 肝硬化中醫(yī)藥治療中難點(diǎn)及對(duì)策 49 西藥繼用熊去氧膽酸（劑量不變），強(qiáng)的松 由10到5毫克，停用其它西藥。 前方加減治療一個(gè)月，查肝