糖尿病的實驗室檢查與臨床

1、n尿常規(guī)：尿糖是診斷糖尿病線索。尿常規(guī)：尿糖是診斷糖尿病線索。尿尿酮體提示酮癥酮體提示酮癥 酸中毒可能。酸中毒可能。 n空腹血糖?？崭寡恰?n葡萄糖耐量。葡萄糖耐量。 n糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白: : 反映測定前反映測定前8 81212周血糖的平均水平。周血糖的平均水平。 n糖化血清蛋白：反映測定前糖化血清蛋白：反映測定前2 2周左右血糖的平均水平。周左右血糖的平均水平。 n血漿胰島素和血漿胰島素和C-C-肽釋放：評價胰島功能的重要指標(biāo)。肽釋放：評價胰島功能的重要指標(biāo)。 葡萄糖耐量實驗葡萄糖耐量實驗 測定空腹血糖，并在服用測定空腹血糖，并在服用75g75g的葡萄糖后，的葡萄糖后， 于于303

2、0分、分、6060分、分、120120分、分、180180分測定血糖。分測定血糖。 臨床上對癥狀不明顯的患者，可采用葡萄臨床上對癥狀不明顯的患者，可采用葡萄 糖耐量試驗來判斷有無糖代謝異常。糖耐量試驗來判斷有無糖代謝異常。 葡萄糖耐量曲線 （mmol/L） 4040歲以下歲以下40404949歲歲50505959歲歲60606969歲歲7070歲以上歲以上 空腹空腹6.96.96.96.96.96.96.96.96.96.9 303011.111.111.111.111.411.411.5511.5511.911.9 606010.5410.5410.5410.5411.111.111.551

3、1.5512.212.2 1201208.338.338.338.338.68.68.888.889.169.16 1801806.96.96.96.96.96.96.96.96.9 6.9 空腹血糖空腹血糖6.1mmol6.1mmolL L； 口服葡萄糖口服葡萄糖30min30min60min60min達高峰，峰值達高峰，峰值 11.1mmol11.1mmolL L； 1 2 0 m i n1 2 0 m i n 時 基 本 恢 復(fù) 到 正 常 水 平 ， 即時 基 本 恢 復(fù) 到 正 常 水 平 ， 即 7.8mmol7.8mmolL L。 此種糖耐量曲線說明機體糖負(fù)荷的能力好。此種糖耐量

4、曲線說明機體糖負(fù)荷的能力好。 空腹血糖空腹血糖7.0mmol7.0mmolL L； 峰 時 后 延 ， 常 在峰 時 后 延 ， 常 在 1 1 小 時 后 出 現(xiàn) ， 峰 值小 時 后 出 現(xiàn) ， 峰 值 11.1mmol11.1mmolL L。 此為輕度的耐糖能力下降。在非妊娠的成此為輕度的耐糖能力下降。在非妊娠的成 年人，空腹血糖在年人，空腹血糖在6.116.117.0mmol7.0mmolL L。 120min120min血糖水平在血糖水平在7.87.811.1mmol11.1mmolL L。 IGTIGT病人長期隨診，最終約有病人長期隨診，最終約有1 13 3的人能恢的人能恢 復(fù)正常

5、，復(fù)正常，1 13 3的人仍為糖耐量受損，的人仍為糖耐量受損，1 13 3 的人最終轉(zhuǎn)為糖尿病。的人最終轉(zhuǎn)為糖尿病。 令病人口服令病人口服75g75g葡萄糖或葡萄糖或2 2兩饅頭餐來刺激兩饅頭餐來刺激 胰島胰島細胞釋放胰島素，通過測定空腹及細胞釋放胰島素，通過測定空腹及 服糖后（餐后）服糖后（餐后）3030分、分、6060分、分、120120分、分、180180 分的血漿胰島素水平，來了解胰分的血漿胰島素水平，來了解胰細胞的細胞的 功能，也有助于糖尿病的分型及指導(dǎo)治療。功能，也有助于糖尿病的分型及指導(dǎo)治療。 可真實地反映葡萄糖刺激后血漿胰島素水可真實地反映葡萄糖刺激后血漿胰島素水 平的變化。平

6、的變化。 正常人的胰島素分泌常與血糖值呈平行狀正常人的胰島素分泌常與血糖值呈平行狀 態(tài)，在服糖后態(tài)，在服糖后30-6030-60分鐘達到峰值，其濃度分鐘達到峰值，其濃度 為空腹值的為空腹值的5-75-7倍，達到峰值后的胰島素測倍，達到峰值后的胰島素測 定值較峰值應(yīng)有一個明顯的下降，定值較峰值應(yīng)有一個明顯的下降，180180分鐘分鐘 的測定值應(yīng)只比空腹值略高。的測定值應(yīng)只比空腹值略高。 1 1、胰島素分泌不足型、胰島素分泌不足型 2 2、胰島素分泌增多型、胰島素分泌增多型 3 3、胰島素釋放障礙型、胰島素釋放障礙型 為試驗曲線呈低水平狀態(tài)，表示胰島功能為試驗曲線呈低水平狀態(tài)，表示胰島功能 衰竭或

7、遭到嚴(yán)重破壞，說明胰島素分泌絕衰竭或遭到嚴(yán)重破壞，說明胰島素分泌絕 對不足，見于胰島素依賴型糖尿?。▽Σ蛔悖娪谝葝u素依賴型糖尿?。?型糖型糖 尿病）尿?。?。 治療：需終身胰島素治療。治療：需終身胰島素治療。 患者空腹胰島素水平正?；蚋哂谡＃袒颊呖崭挂葝u素水平正?；蚋哂谡＃?激后曲線上升遲緩，高峰在激后曲線上升遲緩，高峰在2 2小時或小時或3 3小時，小時， 多數(shù)在多數(shù)在2 2小時達到高峰，其峰值明顯高于正小時達到高峰，其峰值明顯高于正 常值，提示胰島素分泌相對不足，多見于常值，提示胰島素分泌相對不足，多見于 非胰島素依賴型肥胖者。非胰島素依賴型肥胖者。 治療：經(jīng)嚴(yán)格控制飲食、增加運

8、動、減輕治療：經(jīng)嚴(yán)格控制飲食、增加運動、減輕 體重或服用降血糖藥物，?？色@得良好控體重或服用降血糖藥物，?？色@得良好控 制。制。 空腹胰島素水平略低于正常或稍高，刺激空腹胰島素水平略低于正常或稍高，刺激 后呈遲緩反應(yīng)，峰值低于正常。多見于成后呈遲緩反應(yīng)，峰值低于正常。多見于成 年起病，體型消瘦或正常的糖尿病患者。年起病，體型消瘦或正常的糖尿病患者。 治療：應(yīng)用磺脲類藥物治療有效。治療：應(yīng)用磺脲類藥物治療有效。 C C肽是胰島肽是胰島細胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素細胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素 有一個共同的前體有一個共同的前體胰島素原。一分子胰島素原。一分子 胰島素原在特殊作用下，裂解成一分子胰胰島素原

9、在特殊作用下，裂解成一分子胰 島素和一分子島素和一分子C C肽。理論上肽。理論上C C肽和胰島素是肽和胰島素是 等同分泌的，故測定等同分泌的，故測定C C肽水平能夠反映肽水平能夠反映細細 胞合成與釋放胰島素功能。胞合成與釋放胰島素功能。 有助于糖尿病的臨床分型，有助于了解患有助于糖尿病的臨床分型，有助于了解患 者的胰島功能。者的胰島功能。 不受胰島素抗體及注射胰島素的干擾，可不受胰島素抗體及注射胰島素的干擾，可 準(zhǔn)確判定患者的胰島準(zhǔn)確判定患者的胰島細胞功能。細胞功能。 可鑒別低血糖的原因。若可鑒別低血糖的原因。若C C肽超過正常，可肽超過正常，可 認(rèn)為是胰島素分泌過多所致，如認(rèn)為是胰島素分泌過

10、多所致，如C C肽低于正肽低于正 常，則為其它原因所致。常，則為其它原因所致。 有助于胰島細胞瘤的診斷及判斷胰島素瘤有助于胰島細胞瘤的診斷及判斷胰島素瘤 手術(shù)效果。手術(shù)效果。 1.1. 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.5%6.5%?；颉；?2.2. 空腹血糖空腹血糖7.0 7.0 mmolmmol/L/L?；??；?3.3. 糖耐量試驗糖耐量試驗2h2h血糖血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L?；??；?4.4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的 患者，隨機血糖患者，隨機血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L。 在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)

11、檢測來證在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證 實。實。 糖尿病高危人群糖尿病高危人群 1.1. 年齡年齡4545歲；體重指數(shù)（歲；體重指數(shù)（BMIBMI）2424者；以往有者；以往有IGTIGT或或 IFGIFG者；或糖化血紅蛋白位于者；或糖化血紅蛋白位于5.75.76.5%6.5%之間之間 2.2. 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 3.3. HDLHDL低（低（0.9mmol/L2.8mmol/L2.8mmol/L） 者者 4.4. 高血壓（成人血壓高血壓（成人血壓140/90mmHg140/90mmHg）和）和/ /或心腦血管病變或心腦血管病變 者者 5.5. 年齡年齡3030歲的妊娠婦

12、女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩 大嬰兒大嬰兒(4kg)(4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜 合癥的婦女合癥的婦女 6.6. 常年不參加體力活動常年不參加體力活動 7.7. 使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等 糖尿病高危人群至少每年糖尿病高危人群至少每年2 2次查胰島功能（次查胰島功能（C C肽和肽和/ /或胰或胰 島素分泌試驗），早診早治。島素分泌試驗），早診早治。 I I、1 1型糖尿病型糖尿病 A.A.免疫性免疫性 B.B.特發(fā)性特發(fā)性 IIII、2 2型糖尿病型糖尿病 IIIIII、其他特異型

13、、其他特異型 A. BA. B細胞功能基因缺陷細胞功能基因缺陷 B. B. 胰島素作用的基因異常胰島素作用的基因異常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 E. E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征并有糖尿病的其他遺傳綜合征 IVIV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病 1 1型糖尿病的分類型糖尿病的分類 自身免疫性自身免疫性 胰島胰島細胞遭受自身免疫介導(dǎo)的毀損。發(fā)細胞遭受自身免疫介導(dǎo)的毀損。發(fā) 病高峰在兒童和青春期病高峰在

14、兒童和青春期, ,各年齡均可發(fā)病。各年齡均可發(fā)病。 大部分新診斷大部分新診斷1 1型糖尿病存在自身抗體。型糖尿病存在自身抗體。 特發(fā)性特發(fā)性 呈呈1 1型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，見型糖尿病表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，見 于非洲和亞洲部分人群于非洲和亞洲部分人群。 胰島胰島細胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)性損傷所致。細胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)性損傷所致。 遺傳易感性：具有遺傳易感性：具有HLAHLA某些某些易感基因易感基因。 免疫學(xué)異常：免疫學(xué)異常：產(chǎn)生胰島產(chǎn)生胰島細胞自身抗體細胞自身抗體如如 GAD-GAD-AbAb、酪氨酸蛋白磷酸化酶抗體酪氨酸蛋白磷酸化酶抗體(IA2A)、 ICAICA和和IAAIAA。

15、自身免疫導(dǎo)致進行性胰島破壞自身免疫導(dǎo)致進行性胰島破壞, ,胰島細胞破胰島細胞破 壞耗竭壞耗竭80%-90%80%-90%時時, ,臨床出現(xiàn)糖尿病癥狀。臨床出現(xiàn)糖尿病癥狀。 1 1型糖尿病發(fā)病環(huán)境因素型糖尿病發(fā)病環(huán)境因素 病毒病毒細胞毒性物質(zhì)細胞毒性物質(zhì)其他其他 腮腺炎病毒腮腺炎病毒苯異噻二嗪苯異噻二嗪牛奶蛋白牛奶蛋白 風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒噻唑利尿酮噻唑利尿酮精神應(yīng)激精神應(yīng)激 柯薩奇病毒柯薩奇病毒B4B4和和B5B5四氧嘧啶四氧嘧啶不良生活方式不良生活方式 巨細胞病毒巨細胞病毒鏈脲霉素鏈脲霉素 腦心肌炎病毒腦心肌炎病毒戊雙咪戊雙咪 VacorVacor (CN-3 (CN-3吡啶甲基吡啶甲基 N-P

16、-N-P-硝基苯尿素硝基苯尿素) ) 時間 -細胞數(shù)量 糖尿病 糖尿病前期 遺傳易感性胰島炎-細胞損傷 100% 0% 觸發(fā)因素 細胞 (T CELL) 自身免疫 體液自身免疫 (ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab, etc.) 第一時相胰島素分泌消失 (IVGTT) 糖耐量異常 (OGTT) 臨床糖尿病 胰島素、胰島素、C C肽釋放試驗肽釋放試驗 胰島細胞自身抗體胰島細胞自身抗體(ICA)(ICA) 胰島素自身抗體胰島素自身抗體(IAA)(IAA) 谷氨脫羧酶自身抗體谷氨脫羧酶自身抗體(GAD-(GAD-AbAb) ) 酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA-2IA-2和和IA-2

17、IA-2自身抗體自身抗體 長期使用胰島素治療者還應(yīng)定期檢查胰島長期使用胰島素治療者還應(yīng)定期檢查胰島 素抗體素抗體 1 1型糖尿病具有家庭遺傳性。父親比母親對型糖尿病具有家庭遺傳性。父親比母親對 后代的影響更大。后代的影響更大。 患者的一級親屬應(yīng)同時檢測患者的一級親屬應(yīng)同時檢測GAD-GAD-AbAb、ICAICA和和 IAAIAA： 兩種抗體同時陽性者，發(fā)生兩種抗體同時陽性者，發(fā)生1 1型糖尿病的危型糖尿病的危 險性險性3 3年內(nèi)為年內(nèi)為39%39%，5 5年內(nèi)為年內(nèi)為68%68%； 三種抗體陽性者，三種抗體陽性者，5 5年內(nèi)發(fā)生年內(nèi)發(fā)生1 1型糖尿病的危型糖尿病的危 險性估計高達險性估計高達

18、100%100%。 n胰島素抵抗胰島素抵抗和和胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷是是2 2型糖尿病型糖尿病 發(fā)病機制的兩個基本環(huán)節(jié)。發(fā)病機制的兩個基本環(huán)節(jié)。 n胰島素抵抗（胰島素抵抗（insulin resistance ,IRinsulin resistance ,IR） 是指機體對一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低是指機體對一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低 于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。 n胰島素分泌異常：早期分泌相缺乏或減少，胰島素分泌異常：早期分泌相缺乏或減少， 第二個胰島素高峰延遲。第二個胰島素高峰延遲。 正常葡萄糖耐量 葡萄糖 耐量減低 未診斷的 2型糖尿病 2型糖尿病 0304

19、560年齡(歲 ) 診斷 以下情況的基因易感性 胰島素抵抗 胰島素缺陷 肥胖 宮內(nèi)生長遲緩 環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式 吸煙 外源性的毒素 30-50 % 的患者在 診斷時已發(fā)生晚期 糖尿病并發(fā)癥 胰島素釋放試驗胰島素釋放試驗 C肽釋放試驗肽釋放試驗 胰島細胞自身抗體胰島細胞自身抗體(ICA)(ICA) 胰島素自身抗體胰島素自身抗體(IAA)(IAA) 谷氨脫羧酶自身抗體谷氨脫羧酶自身抗體(GAD-(GAD-AbAb) ) 酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA-2IA-2和和IA-2IA-2自身抗體自身抗體 長期使用胰島素治療者還應(yīng)定期檢查胰島長期使用胰島素治療者還應(yīng)定期檢查胰島 素抗

20、體素抗體 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由 高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%30%。 糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%31% 腎功、電解質(zhì)（自動計算滲透壓）腎功、電解質(zhì)（自動計算滲透壓） 尿常規(guī)尿常規(guī) 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 糖化血清蛋白（果糖胺）糖化血清蛋白（果糖胺） 糖尿病腎病腎功、電解質(zhì)、尿白蛋白、糖尿病腎病腎功、電解質(zhì)、尿白蛋白、 2微球蛋白微球蛋白 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)

21、膜病變 糖尿病性心臟病變血脂全套、心肌酶譜糖尿病性心臟病變血脂全套、心肌酶譜 糖尿病性腦血管病變血脂全套糖尿病性腦血管病變血脂全套 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足 微量白蛋白分子量微量白蛋白分子量69 KD，在正常情況下絕，在正常情況下絕 大部分不能通過腎小球濾過膜。大部分不能通過腎小球濾過膜。 當(dāng)當(dāng)腎小球受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球受到炎癥、毒素等的損害，引起 腎小球毛細血管壁通透性增加，濾出較多腎小球毛細血管壁通透性增加，濾出較多 的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力，的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力， 尿中含量增大。尿中含量增大。 2-微球蛋白分子量微球蛋白分子量1

22、1.8 KD,可以在腎小球可以在腎小球 濾過膜自由通過，其中濾過膜自由通過，其中99.9%由近端腎小管由近端腎小管 以胞飲的形式攝取。以胞飲的形式攝取。 當(dāng)腎小管上皮細胞受損、變性、壞死時，當(dāng)腎小管上皮細胞受損、變性、壞死時， 重吸收能力大大降低，重吸收能力大大降低，2-微球蛋白在尿中微球蛋白在尿中 含量增大。含量增大。 多次檢測多次檢測2-微球蛋白超過正常，尤其是逐微球蛋白超過正常，尤其是逐 漸升高者，盡管尿素氮、肌酐和尿常規(guī)結(jié)漸升高者，盡管尿素氮、肌酐和尿常規(guī)結(jié) 果仍正常，多表示腎功能已果仍正常，多表示腎功能已有損害。有損害。 化膿性細菌感染（多見皮膚）細菌培養(yǎng)化膿性細菌感染（多見皮膚）細

23、菌培養(yǎng) 藥敏藥敏 肺結(jié)核結(jié)核抗體、結(jié)核桿菌肺結(jié)核結(jié)核抗體、結(jié)核桿菌DNA、濃縮、濃縮 集菌查抗酸菌集菌查抗酸菌 真菌感染念珠菌培養(yǎng)藥敏真菌感染念珠菌培養(yǎng)藥敏 超重、肥胖患者 血糖未達標(biāo) 飲食、運動、控制體重 二甲雙胍 血糖未達標(biāo) 加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、磺脲類、 格列奈類、-糖苷酶抑制劑 血糖未達標(biāo) 加用胰島素 正常體重患者 血糖未達標(biāo) 飲食、運動、控制體重 以下藥物中的一種或多種： 二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類、 格列奈類、 -糖苷酶抑制劑 血糖未達標(biāo) 加用胰島素 消瘦型？早期消瘦型？早期 應(yīng)用胰島素應(yīng)用胰島素 空腹血糖空腹血糖7.0mmol7.0mmolL L； 峰

24、時 后 延 ， 常 在峰 時 后 延 ， 常 在 1 1 小 時 后 出 現(xiàn) ， 峰 值小 時 后 出 現(xiàn) ， 峰 值 11.1mmol11.1mmolL L。 令病人口服令病人口服75g75g葡萄糖或葡萄糖或2 2兩饅頭餐來刺激兩饅頭餐來刺激 胰島胰島細胞釋放胰島素，通過測定空腹及細胞釋放胰島素，通過測定空腹及 服糖后（餐后）服糖后（餐后）3030分、分、6060分、分、120120分、分、180180 分的血漿胰島素水平，來了解胰分的血漿胰島素水平，來了解胰細胞的細胞的 功能，也有助于糖尿病的分型及指導(dǎo)治療。功能，也有助于糖尿病的分型及指導(dǎo)治療。 可真實地反映葡萄糖刺激后血漿胰島素水可真實地反映葡萄糖刺激后血漿胰島素水 平的變化。平的變化。 1.1. 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白6.5%6.5%。或。或 2.2. 空腹血糖空腹血糖7.0 7.0 mmolmmol/L/L。或?；?3.3. 糖耐量試驗糖耐量試驗2h2h血糖血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L。或。或 4.4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的 患者，隨機血糖患者，隨機血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L。