臨床生化實驗室基本知識

1、1 第三章 生物化學(xué)檢驗實驗室基本知識 2 第一節(jié)第一節(jié) 實驗用純水實驗用純水 天然水天然水 自來水自來水 實驗用純水實驗用純水 經(jīng)簡單的物理、化學(xué)經(jīng)簡單的物理、化學(xué) 方法處理，除去懸浮方法處理，除去懸浮 物質(zhì)和部分無機(jī)鹽物質(zhì)和部分無機(jī)鹽 經(jīng)蒸餾、電滲析等處經(jīng)蒸餾、電滲析等處 理，除去雜質(zhì)理，除去雜質(zhì) 3 實驗用純水并非不含任何雜質(zhì)，其 質(zhì)量高低直接影響到所配試劑的質(zhì) 量，影響實驗結(jié)果的準(zhǔn)確度和精密 度。 4 一、純水的制備方法 蒸餾法 25時其電阻率為 IX 105cm左右 離子交換法 25時其電阻率為 5X 106cm左右 電滲透法 104 105cm 炭吸附法 除去有機(jī)物質(zhì) 超濾膜法 除

2、去懸浮物 混合純化系統(tǒng) 5 二、水的純度檢查 水的純度檢查首先用電導(dǎo)率儀測定其電導(dǎo)率 或電阻率，然后可用特定試劑檢測水中殘留 的Ca2+、Mg2+、CI、So4 等成分的含量。 6 7 8 臨床實驗室用水，一般選用11級水，特殊實 驗如酶活性測定、電解質(zhì)分析等應(yīng)選用1級水， Ill級水用做儀器、器皿的自來水清潔后沖洗 一般選用聚乙烯或聚丙烯桶（瓶）貯存，貯 存時間不宜太長，使用時應(yīng)避免一切可能的 污染，切勿用手接觸純水或容器內(nèi)壁 9 10 第二節(jié) 實驗用玻璃儀器 普通玻璃儀器的使用 （略） 11 二、普通玻璃儀器的清洗 初用玻璃儀器的清洗 使用過的玻璃儀器的清洗 清潔液的配制和使用 12 初用

3、玻璃儀器的清洗 新購買的玻璃儀器表面常附著有游離的堿性 物質(zhì)，可先用肥皂水（或去污粉）洗刷再用 自來水洗凈，然后浸泡在l2鹽酸溶液 中過夜（不少于4小時），再用自來水沖洗， 最后用蒸餾水沖洗23次，在100130oC 烘箱內(nèi)烤干備用。 13 使用過的玻璃儀器的清洗 容器類玻璃儀器 如試管、燒杯、錐形瓶等。先用自 來水洗刷至無污物，再選用大小合適的毛刷蘸取去 污粉（摻人肥皂粉）或浸人肥皂水內(nèi)。將器皿內(nèi)外 （特別是內(nèi)壁）細(xì)心刷洗，用自來水沖洗干凈后， 蒸餾水沖洗23次，烤干或倒置在清潔處，干后備 用。 量器類玻璃儀器 如吸量管、滴定管、容量瓶等。使 用后應(yīng)立即浸泡于涼水中，勿使物質(zhì)干涸；然后用 流

4、水沖洗，除去附著的試劑、蛋白質(zhì)等物質(zhì)。晾干 后浸泡在鉻酸洗液中46小時（或過夜），再用自 來水充分沖洗，最后用蒸餾水沖洗24次，晾干備 用 14 使用過的玻璃儀器的清洗 其它 具有傳染性標(biāo)本的容器，如病毒、傳染 病患者的血清等動污過的容器。應(yīng)浸泡在殺 菌劑（5煤酚皂溶液）中過夜，進(jìn)行消毒后 再清洗 15 清潔液的配制和使用 16 清潔液的配制和使用 配制時，先將重鉻酸鉀溶于水中，加熱助溶，待冷。 然后將粗濃硫酸緩慢加人上液中，邊加邊攪拌，切 勿過快，以免產(chǎn)生高熱使容器破裂。不要把重鉻酸 鉀溶液向硫酸中傾倒。配制時，根據(jù)用量選用燒杯 或陶瓷缸作容器。 清潔液的腐蝕性強(qiáng)，用時注意勿濺在皮膚和衣服

5、上。它的吸水性較強(qiáng)，故應(yīng)加蓋貯存。如果清潔液 的顏色逐漸變?yōu)榫G色，表示效力降低，再加人適量 的重鉻酸鉀和濃硫酸，還可繼續(xù)使用；如已變成黑 色，則不能再用。清潔液適用于事先清洗過但未能 洗凈的玻璃器皿，將水甩干后浸泡。未清洗或未消 毒的器皿不要直接浸泡于清潔液中，否則會使清潔 液迅速失效，減低洗滌能力。 17 第三節(jié) 實驗方法的選擇 實驗方法選擇的目的 （略） 實驗方法的分級 標(biāo)準(zhǔn)試劑的分級 實驗方法選擇的原則 （略） 實驗方法選擇的步驟 （略） 18 實驗方法的分級 決定性方法 參考方法 常規(guī)方法 19 決定性方法 決定性方法（definitive method）準(zhǔn)確度最高，系 統(tǒng)誤差最小；經(jīng)

6、過詳細(xì)研究未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生誤差的原因， 其測定結(jié)果與“真值”最為接近。主要方法有重量 分析法、中子活化法、同位素稀釋一質(zhì)譜分析法 （IDMS）等。 由于技術(shù)要求太高，費(fèi)用昂貴，這類方法不直接 用于鑒定常規(guī)方法的準(zhǔn)確性，只用于評價參考方法 與一級標(biāo)準(zhǔn)品。國際上研究這類方法的實驗室很少， 美國、法國、德國、丹麥等國家有這類實驗室 20 參考方法 參考方法（referenc。method）是指準(zhǔn)確度與精密 度已經(jīng)被充分證實，且經(jīng)公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)（國家主 管部門、相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和國際性組織等）頒布的方 法。這類方法干擾因素少，系統(tǒng)誤差很小，有適當(dāng) 的靈敏度、特異度、較寬的分析范圍并且線性良好， 重復(fù)測定中的隨機(jī)

7、誤差可以忽略不計。 參考方法能在條件優(yōu)越的實驗室作常規(guī)分析，主 要用于鑒定常規(guī)方法，評價其誤差大小、干擾因素 并決定是否可以被接受；用于鑒定二級標(biāo)準(zhǔn)品和為 質(zhì)控血清定值；用于商品試劑盒的質(zhì)量評價。 21 常規(guī)方法 常規(guī)方法（routine method）應(yīng)具有足夠的精 密度、準(zhǔn)確度和特異度，有適當(dāng)?shù)姆治龇秶?經(jīng)濟(jì)實用，其性能指標(biāo)符合臨床或其它目的 的需要。其中準(zhǔn)確度已經(jīng)確定即已查明偏差 方向和數(shù)量的方法稱為偏差已知方法，而準(zhǔn) 確度不明者稱為偏離未知方法。 常規(guī)方法在作出評定以后，經(jīng)有關(guān)學(xué)術(shù)組 織認(rèn)可，可以作為推薦方法 22 臨床生化檢驗部分項目的決定性方法、 參考方法和常規(guī)方法見表35 23

8、 24 三、標(biāo)準(zhǔn)試劑的分級 一級標(biāo)準(zhǔn)品 二級標(biāo)準(zhǔn)品 控制物 25 一級標(biāo)準(zhǔn)品（原級參考物） 它是已經(jīng)確定的穩(wěn)定而均一的物質(zhì)，其數(shù)值 已由決定性方法確定或由高度準(zhǔn)確的若干方 法確定，所含雜質(zhì)已經(jīng)定量。一級標(biāo)準(zhǔn)品都 有證書，在美國由國家標(biāo)準(zhǔn)局（WBS）頒發(fā) 證書，并指明其性質(zhì)和有關(guān)數(shù)據(jù)。 一級標(biāo)準(zhǔn)品用于校正決定性方法，評價和 校正參考方法以及為“二級標(biāo)準(zhǔn)品”定值。 26 二級標(biāo)準(zhǔn)品（次級參考物） 這類標(biāo)準(zhǔn)品可以是純?nèi)芤海ㄋ蛴袡C(jī)溶劑的 溶液），也可以存在于相似基質(zhì)中?？捎蓪?驗室自己配制或為商品，其中有關(guān)物質(zhì)的量 由參考方法定值或用一級標(biāo)準(zhǔn)品比較而確定。 二級標(biāo)準(zhǔn)品主要用于常規(guī)方法的標(biāo)化和控 制物

9、的定值。 27 （三）控制物 控制物用于常規(guī)質(zhì)量控制，以控制病人標(biāo)本 的測定誤差。有定值血清和未定值血清兩種。 控制物不能用于標(biāo)定儀器或方法。在控制物 的制備、定值和使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān) 規(guī)程進(jìn)行。 28 各級分析方法和標(biāo)準(zhǔn)品的相互關(guān)系 29 第四節(jié) 實驗方法的評價 實驗誤差 實驗誤差的表示方法 30 （一）實驗誤差的分類 系統(tǒng)誤差 隨機(jī)誤差 31 系統(tǒng)誤差 系統(tǒng)誤差（systematic error，SE）是指一 系列測定值對真值存在同一傾向的偏差。具 有單向性，而沒有隨機(jī)性，常有一定的大小 和方向；一般由恒定的因素引起，并在一定 條件下多次測定中重復(fù)出現(xiàn)。當(dāng)找到引起誤 差的原因，采取一

10、定措施即可糾正，消除系 統(tǒng)誤差能提高測定的準(zhǔn)確度。 32 系統(tǒng)誤差可分為恒定系統(tǒng)誤差（constant error， CE）和比例系統(tǒng)誤差（ProPornonal error， PE）。前者是指由干擾物引起的使測定值與真值存 在恒定大小的誤差，誤差大小與被測物濃度無關(guān)， 而與干擾物濃度相關(guān)。后者是指相對于被測物濃度 有相同的百分比誤差，誤差的絕對量與被測物濃度 成正比。 引起系統(tǒng)誤差主要原因有：方法誤差。這是生 化檢驗中最嚴(yán)重、最難避免的誤差，是由方法的分 析性能固有的缺陷所致，如特異度不高、標(biāo)本中干 擾物的存在等?？梢酝ㄟ^方法的選擇和評價，減小 誤差。儀器和試劑誤差。常見于儀器波長未校準(zhǔn)，

11、量器不準(zhǔn)，試劑質(zhì)量差等。 33 隨機(jī)誤差 隨機(jī)誤差（random error，RE）是指在實際 工作中，多次重復(fù)測定某一物質(zhì)時引起的誤 差。誤差沒有一定的大小和方向，可正可負(fù)， 數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布；具有不可預(yù)測性，不可避 兔，但可控制在一定范圍內(nèi)；分析步驟越多， 造成這種誤差的機(jī)會越多；隨測定次數(shù)增加， 其算術(shù)均數(shù)就越接近于真值。 34 隨機(jī)誤差是由測定儀器、試劑、環(huán)境等實驗 條件的改變以及分析人員操作習(xí)慣等因素的 變化而引起。 引起隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差的原因是相對的， 有時引起系統(tǒng)誤差的因素可以引起隨機(jī)誤差， 引起隨機(jī)誤差的因素也可引起系統(tǒng)誤差，隨 機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差在一定條件下能相互轉(zhuǎn)化。 35

12、（二）實驗誤差的表示方法 平均誤差 平均誤差是指一組測定值中，測定值與 均值之差的平均值，即算術(shù)平均偏差 標(biāo)準(zhǔn)偏差（標(biāo)準(zhǔn)差）標(biāo)準(zhǔn)偏差是方差（S）的平方 根值，用S表示。它是表示精密度的較好的指標(biāo) 絕對誤差和絕對偏差 絕對誤差指測定值與真值間的 差值，即絕對誤差一測定 值（X）一真值（T）。 絕對誤差有正值和負(fù)值。測定值與測定均值間的差 異稱為絕對偏差，即絕對偏差一測定值（X）一測 定均值（X）。絕對誤差、絕對偏差表示誤差絕對 值的大小，無法比較測定誤差之間的大小。 36 相對誤差和相對偏差 相對誤差為絕對誤差 與真值的百分比值，相對偏差為絕對偏差與 測定均值的百分比值 變異系數(shù)（coeffic

13、ient of variation，CV）CV 是樣本標(biāo)準(zhǔn)差與樣本均數(shù)的百分比。 CV值越大，測定值離散度越大，精密度越差。 37 二、方法評價的基本內(nèi)容和步驟 方法評價的基本內(nèi)容 方法評價步驟 38 方法評價的基本內(nèi)容 方法評價的基本內(nèi)容是通過實驗途徑，測定 并評價方法的精密度和準(zhǔn)確度。在實驗中實 際測定的是不精密度與不準(zhǔn)確度，強(qiáng)調(diào)的都 是誤差，評價實驗的過程就是對誤差的測定。 方法學(xué)評價的各項實驗是為檢測各種類型的 實驗誤差而設(shè)計的 39 40 （二）方法評價步驟 評價前實驗 初步評價 最后評價 評價后實驗 方法應(yīng)用 41 評價前實驗 重點研究候選方法的最適條件。最適條件包 括試劑濃度、緩

14、沖體系的種類、離子強(qiáng)度和 PH值、反應(yīng)溫度和時間、標(biāo)本體積分?jǐn)?shù)、檢 測波長、方法線性范圍等。對文獻(xiàn)報道的條 件作必要的驗證。 42 初步評價 包括批內(nèi)和日內(nèi)重復(fù)性試驗、回收試驗、干 擾試驗 43 最后評價 依順序作日間重復(fù)性試驗，方法比較試驗 和總體判斷方法是否可接受 44 評價后實驗 如方法可接受，則進(jìn)行臨床相關(guān)研究，包括 參考值確定和特殊病 人標(biāo)本的測定等。 45 方法應(yīng)用 建立質(zhì)控系統(tǒng)，培訓(xùn)操作者，引人常規(guī)工作 等 46 三、方法評價指標(biāo) 實驗方法評價指標(biāo)包括 精密度、 準(zhǔn)確度、 檢測能力 47 （一）精密度 精密度（Precision）是表示測定結(jié)果中隨機(jī) 誤差大小程度的指標(biāo)。它表示同

15、一標(biāo)本在一 定條件下多次重復(fù)測定所得到的一系列單次 測定值的符合程度。 精密度自身無量度指標(biāo)，常用標(biāo)準(zhǔn)差6）或變 異系數(shù)（CV）表示。值得注意的是使用標(biāo) 準(zhǔn)差及變異系數(shù)時，應(yīng)說明實驗的重復(fù)次數(shù) 及其均值。 48 精密度 連續(xù)測定的精密度 重復(fù)性精密度 再現(xiàn)性精密度 49 1連續(xù)測定的精密度 在相同條件下，對同一標(biāo)本連續(xù)進(jìn)行n次重復(fù) 測定結(jié)果的符合程度。在有限次測定情況下， 一般用。（總體標(biāo)準(zhǔn)差）的估計值S（樣本標(biāo) 準(zhǔn)差）來表達(dá)這種精密度。 50 2重復(fù)性精密度 重復(fù)性精密度（rePeatabllty Precision）又稱 室（批）內(nèi)精密度，指在相同條件下（同樣 方法、同一種試劑和標(biāo)準(zhǔn)品、同

16、樣儀器、在 同一實驗室由同一人操作，并要保持實驗期 間準(zhǔn)確性不變）對同一標(biāo)本在盡可能短的時 間內(nèi)進(jìn)行m輪n次重復(fù)測定結(jié)果之間相互接近 的程度。重復(fù)性（批內(nèi)）精密度（S。） 51 3再現(xiàn)性精密度 再現(xiàn)性精密度（reproductivity precision）又稱室 （批）間精密度，指在不同條件下（不同操作者， 用不同儀器，在不同實驗室和不同時間）采用同一 方法對同一標(biāo)本所獲得的單次測定結(jié)果之間彼此符 合程度。 再現(xiàn)性精密度既包括了不同操作者的誤差，也包 括了不同條件下的儀器誤差，所以對檢驗方法的再 現(xiàn)性作估計時，所要采用的方法比估計重復(fù)性更為 復(fù)雜。 再現(xiàn)性精密度多用于實驗室間的質(zhì)量估計，其標(biāo)

17、 準(zhǔn)差常稱為室間標(biāo)準(zhǔn)差。室（批）間標(biāo)準(zhǔn)差，是在 對室（批）間重復(fù)性試驗結(jié)果進(jìn)行單因素完全隨機(jī) 設(shè)計方差分析后進(jìn)行計算。 52 （二）準(zhǔn)確度 準(zhǔn)確度（accuracy）是指測定結(jié)果與真值接 近的程度，一般用偏差和偏差系數(shù)表示。偏 差為重復(fù)測定均值（天）與真值之差 53 準(zhǔn)確度主要受系統(tǒng)誤差支配（系統(tǒng)誤差愈小， 準(zhǔn)確度越高），也受隨機(jī)誤差的影響，所以 準(zhǔn)確度是表示測定結(jié)果中系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤 差的綜合。 不確定度（uncertainty）是表達(dá)測定結(jié)果的 一個組成部分，它表明被測標(biāo)本中真值存在 的范圍，通常所說的誤差是指測定結(jié)果與真 值偏離的程度；準(zhǔn)確度是指測定結(jié)果與真值 接近的程度?？梢娬`差和準(zhǔn)確

18、度從相反角度 表達(dá)了同一事物。 54 （三）特異度和干擾 特異度（sPecificity）即專一性，是指在特定實驗條件下分 析試劑只對待測物質(zhì)起反應(yīng)，而不與其它結(jié)構(gòu)相似的非被測 物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)。分析方法特異度越高，則測定結(jié)果越準(zhǔn)確。 于找（interference）是指標(biāo)本中某些非被測物質(zhì)本身不與分 析試劑反應(yīng)，但以其它形式使待測物測定值偏高或偏低，這 些非被測物質(zhì)稱為干擾物。如果分析試劑與標(biāo)本中被測物質(zhì) 以外的成分反應(yīng)，則屬特異度差；如果加人的物質(zhì)影響了被 測定物與試劑間的反應(yīng)，則是被干擾。例如用鄰甲苯胺試劑 測定血糖，除葡萄糖外半乳糖、甘露糖等也能與試劑反應(yīng)， 產(chǎn)生與葡萄糖相似的吸收光譜，引

19、起正誤差，這是特異度不 足所致。GODPOD法測定血糖中，尿酸可和由葡萄糖氧 化酶作用產(chǎn)生的 HZ O。反應(yīng)，使部分 HZ不能參與過氧 化物酶的第M步反應(yīng)，造成顯色程度下降。尿酸本身未與試 劑直接反應(yīng)，但對該方法有于擾。 55 （四）檢測能力 檢測能力即檢測限度或檢出限（detection limit），是指能與適當(dāng)?shù)摹翱瞻住弊x數(shù)相區(qū) 別的待測物的最小值。空白讀數(shù)是指由基質(zhì)、 試劑所得的讀數(shù)和結(jié)果，以及由儀器或測定 過程所產(chǎn)生的影響測定步驟的殘余偏差。對 于某一分析方法，應(yīng)確定檢出限，便于與其 它方法的檢測能力相比較，避免標(biāo)本中待測 物含量接近或低于檢出限 56 確定檢出限時，首先選擇合適的空

20、白標(biāo)本， 多次測定（一般20次）其吸光度，求得平均 吸光度及其標(biāo)準(zhǔn)差；然后重復(fù)測定接近空白 的標(biāo)本，計算標(biāo)準(zhǔn)差；最后選定一合適的單 值統(tǒng)計試驗及可接受的機(jī)率作為有意義的水 平。為簡便計算，可用“空白讀數(shù)十3S”代表 檢出限。 57 四、評價實驗 評價實驗包括 重復(fù)性實驗、 回收實驗、 于擾實驗 方法比較實驗。 58 重復(fù)性試驗 實驗的目的是檢測候選方法的隨機(jī)誤差。方 法是對同材料（標(biāo)準(zhǔn)液、質(zhì)控液、標(biāo) 本等） 分成數(shù)份試驗標(biāo)本進(jìn)行多次分析測定，并計 算其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)。 （1）批內(nèi) （2）日內(nèi) （3）日間 （4）平行雙份 59 作重復(fù)性試驗時應(yīng)注意的問題 （1）分析標(biāo)本選擇：標(biāo)準(zhǔn)液、控制

21、物、病人標(biāo)本 均可，視用途而定。批內(nèi)重復(fù)性試驗時，用標(biāo)準(zhǔn)液 可以得到各種不同的濃度，較簡便，代表了最好的 重復(fù)性。若結(jié)果滿意說明方法操作適宜，可進(jìn)一步 用其它標(biāo)本測定，否則應(yīng)改進(jìn)方法或另選方法。日 間重復(fù)性試驗時，用凍干質(zhì)控血清較好，因其穩(wěn)定 方便，但應(yīng)注意控制物和病人血清不一樣，加人的 某些穩(wěn)定劑、防腐劑可能干擾某些成分的測定。用 病人標(biāo)本時應(yīng)詳細(xì)記錄標(biāo)本的特性，如混濁、溶血、 藥物等。 （2）被測物濃度：宜選擇在醫(yī)學(xué)上有決定性意 義的濃度（醫(yī)學(xué)決定水平）進(jìn)行試驗。 60 回收試驗 檢測比例系統(tǒng)誤差 將被測物標(biāo)準(zhǔn)液加人病人標(biāo)本中，成 為分析標(biāo)本；原病人標(biāo)本中加人等量 的無被測物的溶劑作基礎(chǔ)標(biāo)

22、本；然后 用候選方法測定并得到各自濃度 61 （三）干擾試驗 干擾試驗是用來檢測候選方法的恒定系統(tǒng)誤差。干 擾物濃度不同，誤差大小也不同。 基本與回收試驗一樣，但在病人標(biāo)本中加人的是疑 有干擾或非特異性反應(yīng)的物質(zhì)。將可能引起干擾的 物質(zhì)配成一定濃度的溶液，加到病人標(biāo)本中成為干 擾分析樣本；原病人標(biāo)本加人相同量的無干擾物質(zhì) 的溶劑作為基礎(chǔ)樣本；然后用候選方法對此兩種樣 本同時測定，兩者之差即表示該干擾物質(zhì)產(chǎn)生的干 擾所引起的誤差，即干擾值。 62 （四）方法比較試驗（對比試驗） 比較試驗用于檢測候選方法的系統(tǒng)分析誤差。 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可提供系統(tǒng)誤差的性 質(zhì)（恒定或和比例誤差）。 對一組病人

23、的標(biāo)本用候選方法和比較方法同 時進(jìn)行分析測定，觀察二者之間的差異。這 是考驗候選方法是否可采用的重要措施。 63 五、方法性能判斷 判斷候選方法能否接受，必須將評價實驗中 測定的誤差，與某一確定的允許誤差進(jìn)行比 較后才能作出結(jié)論。不少學(xué)者對此進(jìn)行大量 研究，運(yùn)用統(tǒng)計方法制定出一系列醫(yī)學(xué)決定 水平上的 95標(biāo)本允許誤差限度，即方法學(xué) 性能標(biāo)準(zhǔn)（nerformance standards，PS）。 64 第五節(jié) 實驗的診斷性能評價 方法學(xué)評價實驗可以分析測定方法的隨機(jī)誤 差和系統(tǒng)誤差，解決方法學(xué)本身的問題。然 而，評價某項試驗方法的好壞，還必須與臨 床診斷相結(jié)合，建立參考值，采用臨床評價 指標(biāo)診斷

24、靈敏度、診斷特異度、預(yù)測值、 似然比等作進(jìn)一步評價。 65 建立參考值 95的分布區(qū)間（X士 2S）即為參考范圍。 這種概念目前已被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。 一般應(yīng)有100例以上，若指標(biāo)分布呈偏態(tài)時應(yīng) 在120例以上，特殊情況至少也應(yīng)30例以上。 66 （二）醫(yī)學(xué)決定水平 以參考值及其范圍為依據(jù)來解釋某一診斷試 驗的結(jié)果時，雖能區(qū)分被檢者結(jié)果正常與否， 但不能完全排除或判斷受檢者是否有病，臨 床上還需要確定該診斷試驗在不同病情時存 在對指標(biāo)具有影響的因素。 67 第四章生物化學(xué)檢驗的質(zhì)量控制 68 第一節(jié) 全過程質(zhì)量控制 完成上述全過程的監(jiān)測和控制，至少有10個基本步驟。 1有專人負(fù)責(zé)全面質(zhì)控工作。 2對

25、工作人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及質(zhì)控知識。 3科學(xué)的管理和嚴(yán)格的規(guī)章制度是質(zhì)控方案得以實施的保證。 4有標(biāo)準(zhǔn)化的操作規(guī)程。 5有分析前和分析后的質(zhì)量控制程序。 6儀器量器的定期鑒定、校正和正確使用。 7。實驗用水、試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品的質(zhì)量符合要求。 8所采用的各種測定方法的準(zhǔn)確度、精密度等技術(shù)性能良好。 9選擇合適的室內(nèi)質(zhì)量控制方法，常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控，對失控結(jié)果 及時采取相應(yīng)的處理措施。 10參加實驗室間的質(zhì)量評價活動或能力比對檢驗，認(rèn)真分析回報結(jié) 果，對失控的項目要及時檢查原因，并采取相應(yīng)的改正措施。 69 二、分析前質(zhì)量控制 生物化學(xué)檢驗結(jié)果受到許多非病理因素的影 響，如由于飲食

26、、性別、年齡、活動、晝夜 節(jié)律等引起的生物學(xué)變異；藥物可能對分析 物組成或分析本身的干擾；標(biāo)本采集、處理 不當(dāng)，而發(fā)生溶血、水分蒸發(fā)或使標(biāo)本被污 染等；申請單填寫不清楚、不完整，標(biāo)本編 號錯誤等。這些分析前因素可能引起比分析 誤差更大的問題，必須嚴(yán)格控制。所有的標(biāo) 本采集者（包括實驗室檢驗人員、護(hù)士、醫(yī) 生）都必須接受分析前質(zhì)量控制的培訓(xùn)。 70 三、分析后質(zhì)量控制 通過嚴(yán)格的分析前和分析中質(zhì)量控制產(chǎn)生的 檢驗結(jié)果，仍然可能由于結(jié)果的傳遞和解釋 而產(chǎn)生誤差。良好的實驗室信息系統(tǒng)管理可 極大地減少結(jié)果傳遞的誤差，但并不能完全 消除誤差。由經(jīng)過培訓(xùn)的檢驗師對檢驗結(jié)果 進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專⒖紤]以下問題

27、：該結(jié)果 正常嗎？是否與前次結(jié)果明顯不同？是否與 臨床信息吻合？可能的原因是什么？進(jìn)一步 的實驗檢查是什么？可以明顯地提高檢驗結(jié) 果的使用效率，提高檢驗報告的水平。 71 第二節(jié) 室內(nèi)質(zhì)量控制 在全面質(zhì)量管理體系中，實驗室內(nèi)質(zhì)量控制 （internal quality control，IQC，以下簡稱室 內(nèi)質(zhì)控）是一個重要的環(huán)節(jié)。室內(nèi)質(zhì)控是實 驗室的工作人員采用一系列統(tǒng)計學(xué)的方法， 連續(xù)地評價本實驗室測定工作的可靠程度， 判斷檢驗報告是否可發(fā)出，以及排除質(zhì)量環(huán) 節(jié)中導(dǎo)致不滿意因素的過程。室內(nèi)質(zhì)量控制 的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精 密度，并檢測其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測 定工作的批間或

28、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性 72 一、室內(nèi)質(zhì)量控制的任務(wù) 人員培訓(xùn) 建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 儀器的檢定與核準(zhǔn) 質(zhì)控品 73 （一）人員培訓(xùn) 實驗室每個工作人員都應(yīng)對開展質(zhì)量控制工 作的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有充分的 了解，并在實踐過程中不斷學(xué)習(xí)、提高。每 個實驗室都應(yīng)該培養(yǎng)一批開展質(zhì)量控制工作 的技術(shù)骨干。 74 二）建立標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 實施質(zhì)量控制需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)化操作 規(guī)程（standard oPerational Procedure， SOP）文件做保障。這些SOP文件包括儀器 使用及維護(hù)的操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、標(biāo) 準(zhǔn)品等使用的操作規(guī)程和每個檢驗項目的操 作規(guī)程等。 75 （三）儀器

29、的檢定與核準(zhǔn) 對量具、光電或電子天平、分光光度計要定 期進(jìn)行計量檢定。對用于臨床標(biāo)本分析的儀 器應(yīng)按要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時要選擇合適的 標(biāo)準(zhǔn)品；校準(zhǔn)品應(yīng)盡可能溯源到參考方法或 和參考物質(zhì)；對不同的分析項目要根據(jù)其 特性確定各自的校準(zhǔn)頻度。 76 （四）質(zhì)控品 為質(zhì)控目的而制備的標(biāo)本稱為質(zhì)控品。質(zhì)控 品宜含有與測定標(biāo)本同樣的基礎(chǔ)物質(zhì)，其分 析物應(yīng)具有參考值、病理值和醫(yī)學(xué)決定水平 三種水平濃度 77 1質(zhì)控品的種類 根據(jù)質(zhì)控品物理性狀不同分為凍 干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無測 定值分為定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。 2質(zhì)控品的特性 理想的質(zhì)控品應(yīng)具備以下特性： 人血清基質(zhì)，或盡血清本底一致

30、，以減少基質(zhì)效 應(yīng)；無傳染性；添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少純； 成分分布均勻，瓶間變異小；反應(yīng)速率盡量與 人血清一致；6、凍干品分穩(wěn)定，即 2-8度時穩(wěn)定性 大于 24小時，一20oC時穩(wěn)定性大于 20天；某些不 穩(wěn)定成分（如膽紅素、堿性磷酸酶等）復(fù)溶后四小 時內(nèi)變異小于2；質(zhì)控品到達(dá)實驗室后的有效期 在一年以上；裝質(zhì)控品的瓶子應(yīng)堅固耐用，材料 應(yīng)為玻璃或惰性塑料，顏色最好為棕色，須是平底， 有牢固密封的瓶蓋，且易于開啟 78 3質(zhì)控品的正確使用與保存 在使用和保管 質(zhì)控品時應(yīng)注意：嚴(yán)格按說明書操確保 凍干質(zhì)控品復(fù)溶所用溶劑的質(zhì)量；凍干質(zhì) 控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準(zhǔn)并保持每次加 人量的一致性；凍干質(zhì)

31、控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕 振搖，使內(nèi)容物完全溶切記劇烈振搖；應(yīng) 嚴(yán)格按說明書規(guī)定的方法保存質(zhì)控品，過期 的質(zhì)控品不能使質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同 樣測定條件下進(jìn)行分析測定。 79 二、室內(nèi)質(zhì)量控制的主要方法 確定質(zhì)量目標(biāo)（略） 設(shè)定靶值和控制限（略） LevcyJenningr質(zhì)控圖 （略） 多規(guī)則質(zhì)控技術(shù) 失控處理及原因分析 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理 80 （一）確定質(zhì)量目標(biāo) 質(zhì)量目標(biāo)是實驗室選用的質(zhì)控方法（包括質(zhì) 控規(guī)則和質(zhì)控品測定的個數(shù)）所需達(dá)到量目 標(biāo)可以用總允許誤差的形式表示。目前中國 尚未確立各項目的總允許誤,可參考美國（表 41）和歐洲（表42）提出的各項目可接 受的允許誤差范圍。 81 82 8

32、3 84 85 【二）設(shè)定靶值和控制限 實驗室應(yīng)使用自己現(xiàn)行的測定方法，測定新 批號質(zhì)控品各個項目的靶值，定值質(zhì)控品的 標(biāo)定值只能作為確定靶值的參考。同時應(yīng)確 定新批號質(zhì)控品的控制限，控制限通常以標(biāo) 準(zhǔn)差倍數(shù)表示，控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用 的質(zhì)控規(guī)則來決定 86 1穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品 對新批號的質(zhì)控品進(jìn)行測定，根據(jù)至少 20天的 20 次質(zhì)控測定結(jié)果，計算出平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫 定靶值和暫定標(biāo)準(zhǔn)差。 以此暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶 值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后將該月的 在控結(jié)果與前20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算 累積平均數(shù)和累積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個月），以此累積 的平均數(shù)

33、和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月質(zhì)控圖的靶值和標(biāo) 準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)3至5個月，以最初 20個數(shù)據(jù)和至5個月在控數(shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計算 累積平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，以此作為該質(zhì)控品有效期內(nèi) 的常用靶值和常用標(biāo)準(zhǔn)差。 87 2穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品 在34天內(nèi)，每天分析每個水平的質(zhì)控品3 4瓶每瓶進(jìn)行23次重復(fù)測定，收集數(shù)據(jù)， 計算平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，以此作為該質(zhì)控品有 效期內(nèi)的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。 對于某些不是每天開展的、有效期較短的試 劑盒項目，用上述方法計算獲得平均數(shù)和標(biāo) 準(zhǔn)差有很大的難度。采用Crubbs氏法，只需 連續(xù)測定3次即可對第3次檢驗結(jié)果進(jìn)行檢驗 和控制。 88 89 多規(guī)則質(zhì)控技術(shù) 實驗室工作人員有

34、時對一些微小變化的質(zhì)控數(shù)據(jù)很 難解釋，使用多規(guī)則質(zhì)控技術(shù)可揭示一些潛在的質(zhì) 量問題。其中有些規(guī)則對隨機(jī)誤差敏感，有些對系 統(tǒng)誤差敏感。 方法 即使用一組質(zhì)控規(guī)則來判定分析是否在控， Westgard使用五個不同的規(guī)則來判斷分析的可接受 性，即在以上規(guī)則的基礎(chǔ)上增加了4is和10 x規(guī)則， 由此提高了系統(tǒng)誤差的檢出概率。質(zhì)控圖的制作方 法同LeveyJennings質(zhì)控圖的制作，即使用不同 濃度的兩份質(zhì)控品，每日隨病人標(biāo)本測定，將結(jié)果 分別點在相應(yīng)的質(zhì)控 90 2質(zhì)控規(guī)則 （二）12s：一個質(zhì)控結(jié)果超過二士ZS。違背此規(guī)則，提 示警告。 （2）13s；一個質(zhì)控結(jié)果超過二士3S。違背此規(guī)則，提 示

35、存在隨機(jī)誤差。 （3）22s：兩個連續(xù)質(zhì)控結(jié)果同時超過X十ZS或XZS。 違背此規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。 （4）R4s：同批兩個質(zhì)控結(jié)果之差的值超過4S，即一個 質(zhì)控結(jié)果超過X十2S，另一質(zhì)控結(jié)果超過了X一ZS。違背此 規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。 （5）41s：一個質(zhì)控品連續(xù)四次的結(jié)果都超過X十IS或X 一Is，兩個質(zhì)控品連續(xù)兩次的測定結(jié)果都超過X十IS或X一IS。 違背此規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。 （6）10X：十個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果在平均數(shù)的一側(cè)。違背 此規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。 91 五）失控處理及原因分析 操作者如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng) 填寫失控報告單，上交專業(yè)主管（組長）， 由專業(yè)主

36、管（組長）決定是否發(fā)出標(biāo)本檢驗 報告。 92 2失控原因分析 失控的原因包括操作失誤，試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品 失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限 范圍、一次測定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)不當(dāng)?shù)?。失控信號?旦出現(xiàn)就意味著與質(zhì)控品測定相關(guān)的病人報告可能 作廢。此時，首先要盡量查明導(dǎo)致失控的原因，然 后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如 5或 10）的病 人標(biāo)本進(jìn)行重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前 測定結(jié)果是否可接受，對失控作出恰當(dāng)?shù)呐袛?。?果為真失控，應(yīng)該重新分析質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果在控時， 對病人標(biāo)本進(jìn)行重新測定。如果為假失控，常規(guī)測 定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。 93 步驟 （1）重新測定同一質(zhì)

37、控品，主要目的是查明是否有人為誤差，另外，還 可以查出偶然誤差，即重測的結(jié)果在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié) 果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。 （2）新開一瓶質(zhì)控品，重新測定失控項目。如果結(jié)果正常，說明原 來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。 如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。 （3）新開一批質(zhì)控品，重新測定失控項目。如果結(jié)果在控，說明前 一批質(zhì)控血清可能都有問題，檢查有效期和儲存環(huán)境，以查明原因。如 果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。 （4）維護(hù)儀器，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要 更換，比色杯是否需要清洗或更換，對儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另

38、外還要 檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則 進(jìn)行下一步。 （5）重新校準(zhǔn)，重測失控項目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn) 液的問題。 （6）請專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，則可能是儀器 或試劑存在更復(fù)雜的原因，與儀器或試劑廠家聯(lián)系，請求技術(shù)支援 94 （六）室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理 每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存 每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表 室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價 95 1每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理 每個月末應(yīng)對當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總 和統(tǒng)計處理，內(nèi)容至少應(yīng)包括：當(dāng)月每個 測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和 變異系數(shù)；當(dāng)月每個測定項目除外失控

39、數(shù) 據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；當(dāng)月 及以前每個測定項目所有質(zhì)控數(shù)據(jù)的累積平 均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。 96 2每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存 每個月末應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理 后存檔保存，存檔的質(zhì)控數(shù)據(jù)包括：當(dāng)月 所有項目原始失控數(shù)據(jù)；當(dāng)月所有項目的 質(zhì)控圖；前面所有計算的數(shù)據(jù)（包括平均 數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及累及的平均數(shù)、 標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等）；當(dāng)月的失控報告 單，包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因， 采取的糾正措施等。 97 3每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表 每個月末將當(dāng)月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后， 應(yīng)將以下匯總表上報實驗室負(fù)責(zé)人，即當(dāng) 月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表；所有測 定項目該月的失控情

40、況匯總表。 98 4室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價 每個月末要對當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、 標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及累及的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn) 差、變異系數(shù)進(jìn)行評價，查看與以往各月的 平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是 否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異， 要對質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并對 質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計。 99 第三節(jié) 室間質(zhì)目評價 室間質(zhì)量評價（external quality assessment， EQA）是指多家實驗室分析同一標(biāo)本，由外 部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、分析和反饋實驗室檢測結(jié) 果，評定實驗室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察試驗 的準(zhǔn)確性，建立起各實驗室分析結(jié)果之間的 可比性。有兩種類型的計劃可進(jìn)

41、行室間質(zhì)量 評價，一種是能力比對檢驗，一種是區(qū)域性 質(zhì)控活動。 100 一、目的 室內(nèi)質(zhì)控的主要目的是觀察分析方法的日間 精密度。室間質(zhì)量評價主要有以下目的： 鑒定實驗室的工作缺陷；建立方法的可接 受限；鑒定方法的可信性；為實驗室執(zhí) 照評定或認(rèn)可提供客觀依據(jù)；評價實驗室 工作人員的能力；評價實驗室結(jié)果的可比 性。 101 （二）開展空間質(zhì)且評價活動的條件 1組織者 省市臨床檢驗中心負(fù)責(zé)所屬地區(qū)的室間質(zhì)量評價， 全國臨床檢驗中心負(fù)責(zé)開展全國性的室間質(zhì)量評價。一些大 的質(zhì)控品生產(chǎn)廠家及專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織區(qū)域性的室間質(zhì)量評 價。 2參加單位 參加室間質(zhì)評的實驗室必須先建立完善的室 內(nèi)質(zhì)控制度。 3調(diào)查標(biāo)本 調(diào)查標(biāo)本可以是液體質(zhì)控血清，也可以是凍 干血清。調(diào)查標(biāo)本應(yīng)具有含量準(zhǔn)確、均一性好及成分穩(wěn)定的 特點。 4調(diào)查標(biāo)本的定值 目前