充血性心衰利尿劑應(yīng)用

1、充血性心衰利尿劑應(yīng)用 尹超 利尿劑作利尿劑作 用部用部意圖意圖 1.1.碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺 p主要存在于腎皮質(zhì)、紅細(xì)胞 、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 、 胃黏膜、眼睫狀上皮細(xì)胞 p利尿作用弱、易產(chǎn)生耐受性 p長(zhǎng)期應(yīng)用“代酸”,”,可治療“代堿” 2.2.噻嗪類利尿劑 v影響腎臟稀釋功能，不影響濃縮功能 v利尿強(qiáng)度中等、持久 v超過(guò)通常劑量范圍，并不增加利尿效 果 嚴(yán)重腎嚴(yán)重腎功能功能不全時(shí)禁用不全時(shí)禁用2 肌酐肌酐 Scr180umol/Scr180umol/L L或腎小球?yàn)V過(guò)率或腎小球?yàn)V過(guò)率 Ccr(GFR)30 ml/minCcr(GFR)30 ml/min時(shí)利尿效差時(shí)利尿效差 1 腎功能不全腎功能

2、不全 對(duì)尿酸排泄具有雙向性 A.尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄尿酸正常時(shí)，小劑量噻嗪類與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸排泄 通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀通道，減少其排泄，升高尿酸，引起痛風(fēng)樣癥狀 B.當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管當(dāng)腎小管中存在大量尿酸時(shí)，尿酸也可從近曲小管 主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促主動(dòng)再吸收，大劑量噻嗪類可競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸再吸收，促 進(jìn)尿酸排泄進(jìn)尿酸排泄 3.3.襻利尿劑 p降低腎濃縮、稀釋功能 p利尿作用強(qiáng)大、迅速、短暫 p適于中、重度心衰，可擴(kuò)張靜脈減 輕心臟前負(fù)荷?？蓽p少慢性充血性 心衰病人肺淤血和降低左室充盈壓， 速尿

3、可促進(jìn)血管擴(kuò)張劑前列腺素E釋 放 p劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果 隨劑量加大而增強(qiáng) 腎功能不全 首選首選 在腎病綜合征在腎病綜合征(NS)或腎功能衰竭時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大或腎功能衰竭時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大 劑量或增加給藥次數(shù)劑量或增加給藥次數(shù) p襻利尿劑作用在慢性心衰患者中減弱 p必須提高襻利尿劑的劑量 布美他尼 p具有高效、速效、短效和低毒具有高效、速效、短效和低毒 的特點(diǎn)，利尿作用為呋塞米的特點(diǎn)，利尿作用為呋塞米2020 4040倍倍 p腎功能衰竭腎功能衰竭時(shí)，本品的利尿作時(shí)，本品的利尿作 用的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米用的減弱程度遠(yuǎn)低于呋塞米 托拉塞米 p高效，利尿效果是呋塞米的2 24 4倍 p半衰期長(zhǎng) p

4、極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象 p具有抗醛固酮(ALD)作用， 減少 排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是 呋塞米的1/31/3，對(duì)MgMg2+ 2+、尿酸、糖 和脂質(zhì)類物質(zhì)也無(wú)明顯影響。對(duì) 鈣的新陳代謝并無(wú)顯著影響 p主要經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全者 安全性較速尿高，腎功能衰竭 患者無(wú)蓄積 4.4.保鉀利尿劑保鉀利尿劑 腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率50ml/min50ml/min，長(zhǎng)期 應(yīng)用ACEIACEI者不單應(yīng)用保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯 低效利尿，起效慢、作用久 p利尿作用依賴于體內(nèi)醛固酮水平，適合 伴有醛固酮增多的頑固性水腫 p與噻嗪類、襻利尿劑合用減少K K+ +排泄， 增強(qiáng)利尿效果。有抗心肌間質(zhì)纖維化的 作用

5、、弱的抗心律失常作用 心衰利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) 以維持干體重為目的以維持干體重為目的 以每日體重變化監(jiān)測(cè)利尿效果，調(diào)整利尿劑量以每日體重變化監(jiān)測(cè)利尿效果，調(diào)整利尿劑量 從小劑量開始，漸增量至體重減輕從小劑量開始，漸增量至體重減輕0.5-1.0Kg/d，病，病 情控制后即以最小劑量長(zhǎng)期維持情控制后即以最小劑量長(zhǎng)期維持 心衰患者利尿劑的選擇患者利尿劑的選擇 慎重利尿的心衰 1.1.舒張功能障礙的心衰 有些舒張功能障礙的心衰患者 對(duì)于前負(fù)荷減輕敏感，可導(dǎo)致低 血壓或腎前性氮質(zhì)血癥 2.2.肺心病心衰 原則：緩慢、小劑量、聯(lián)合、交替 治療：抗感染、解痙平喘、氧療 僅在嚴(yán)重全身水腫或并發(fā)急性肺水腫 時(shí)短期靜脈

6、應(yīng)用強(qiáng)效快速利尿劑，癥 狀改善即應(yīng)停藥。 3.3.大量心包積液 靜脈壓升高利于代 償性提高左室排血量, ,過(guò)度利尿降低 靜脈壓, ,不利于左室排血 4.4.單純右心衰無(wú)肺淤血者不但不應(yīng)利 尿, ,反而輸液提高靜脈壓以助于提高 左室排血量 5.5.前向性心衰 以心排血量減低為主 的急性左心衰, ,如輕度主動(dòng)脈瓣狹窄 重度二尖瓣 狹窄 6.6.肥厚型心肌病 小劑量慎重利尿 可有助于減輕肺淤血，應(yīng)避免過(guò) 度利尿，惡化左室流出道壓力階 差 7.7.急性心肌梗塞泵衰竭 BPBP正常時(shí)， 宜依次應(yīng)用擴(kuò)血管（同時(shí)可改善 心肌灌注）、利尿、強(qiáng)心治療 1.根據(jù)病情選用 輕中度心衰 高 血壓患者 急性肺水腫 急性

7、重度心衰 腎衰 噻嗪類利尿劑襻利尿劑 利尿劑的正確應(yīng)用 2.2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整 利尿劑有效的指標(biāo) 呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅 音減少，肝臟回縮，體重下降，頸 靜脈怒張減輕，奔馬律消失 利尿過(guò)度的表現(xiàn) 尿量明顯增多，虛弱無(wú)力，血壓降 低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈 充盈不足，四肢末梢溫度低 3.3.間斷用藥，提高療效，減輕副作用 4.4.配合其他治療 限鹽、休息, ,可增加腎血流 心衰患者同時(shí)強(qiáng)心、擴(kuò)血管 肝硬化、低蛋白血癥者輸注白蛋白 長(zhǎng)期利尿繼腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮者 加ACEI/ARBACEI/ARB 心衰患者利尿劑抵抗的發(fā) 生機(jī)制 1. 利尿劑的藥效學(xué)

8、和藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變 p 襻利尿劑在小管液中發(fā)揮 利尿作用存在一個(gè)閾值， 任何使小管液中利尿劑濃 度降低的因素都會(huì)影響其 利尿作用： p （1 ）胃腸道淤血： p 嚴(yán)重心衰者腸道淤血和水腫影響利尿劑的吸收和分布，到 達(dá)腎小管藥物減少，且達(dá)峰時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，使利尿作用 減弱。 p （2 ）腎功能不全： p 腎小管分泌利尿劑能力減低 p 內(nèi)源性有機(jī)陰離子積聚，與利尿劑競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體 p 對(duì)中到重度腎功能不全患者利尿效果減弱，需更高的起始 劑量 p （3 ）腎血流減少： p 心衰時(shí)，體循環(huán)血容量不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS ），使腎動(dòng)脈收縮，腎 血流減少，

9、減少利尿劑的分泌。 2. 鈉鹽攝入未嚴(yán)格控制 p 重吸收的Na+ 增多，利尿劑作用減低。 3. 遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞增生 p 研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)泵入呋塞米導(dǎo)致大鼠遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮 細(xì)胞及其線粒體體積增大，遠(yuǎn)端小管主細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)運(yùn) Na+ 能力增強(qiáng)。 p 襻利尿劑使用時(shí)間較長(zhǎng)后可能使遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞發(fā)生代 償性增生，重吸收Na+ 能力增強(qiáng)。 4. 神經(jīng)體液因素的影響 p 心衰時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，直接促進(jìn)腎小管對(duì)鈉水的 重吸收； p RAAS 激活所致醛固酮水平升高直接促進(jìn)鈉水潴留 5. 低鈉血癥 p 心衰患者因利尿劑使用過(guò)度使鈉排泄過(guò)多或RASS 激活導(dǎo)致渴覺(jué)增強(qiáng) 飲水過(guò)多而發(fā)生低鈉血癥，腎小球

10、濾過(guò)的Na+ 減少，髓襻的Na+ 濃度 減低，從而使利尿作用減弱。 心衰患者發(fā)生利尿劑抵抗后的心衰患者發(fā)生利尿劑抵抗后的 處理對(duì)策處理對(duì)策 p1. 1. 嚴(yán)格限鈉 為減少利尿后鈉潴留，應(yīng)嚴(yán)格限鈉，輕度水腫 患者限制在2 2 3 g/d 3 g/d ，中重度水腫2g/d 2g/d 。 p 2. 2. 中到重度腎功能不全、嚴(yán)重腸道淤血者 用靜脈注射或持續(xù)靜脈輸注，如用呋塞米40 mg 40 mg 靜脈 滴注，繼以持續(xù)靜脈滴注10-40 mg/h 10-40 mg/h 通過(guò)連續(xù)向腎單位輸注襻利尿劑，避免其血藥濃度降 低時(shí)發(fā)生再吸收反彈。 3. 不同作用部位、不同作用時(shí)間的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 p 目前指南

11、推薦當(dāng)發(fā)生利尿劑抵抗時(shí)，可增加劑量、增加次數(shù)或2 2 種以上的利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。 襻利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪、美托拉宗等；當(dāng)體內(nèi)醛 固酮水平明顯增高時(shí)，呋塞米可與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。 該聯(lián)合治療僅適用于在靜脈使用足量襻利尿劑無(wú)明顯療效的患者。 足量的靜脈用襻利尿劑指靜脈注射或持續(xù)靜脈滴人總量為160-320 160-320 mg/d mg/d 。 雖然上述治療方法對(duì)利尿劑抵抗有一定療效，但是有 臨床研究發(fā)現(xiàn)大劑量使用利尿劑、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑及血液 超濾等治療方法能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血壓、低血容量、 腎功能損害（短期內(nèi)肌酐增高）、運(yùn)動(dòng)耐力下降，少見皮 疹，聽力下降等不良作用，且對(duì)心衰患者的預(yù)后沒(méi)有確定 的影響 4. 聯(lián)用增加腎血流量的藥物 p 對(duì)動(dòng)脈血流量減少的患者，可短期應(yīng)用小劑量多巴胺（ 3 g3 g/ /kgmin kgmin ），小劑量多巴胺主要擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，增加尿量。 5. 血液濾