神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

1、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 神經(jīng)神經(jīng) 系統(tǒng)系統(tǒng) 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 體溫：體溫： v體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損，體溫中樞衰竭的患者由于體溫調節(jié)中樞受損， 可致體溫可致體溫過高過高或或過低過低。 v體溫調節(jié)中樞功能失常，使體溫調定點上移體溫調節(jié)中樞功能失常，使體溫調定點上移 后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫 升高升高。 v產(chǎn)熱中樞受損，體溫則產(chǎn)熱中樞受損，體溫則不升不升。 v二者均為二者均為下丘腦下丘腦受損的表現(xiàn)，預后兇險。受損的表現(xiàn)，預后兇險。 心率、律和血壓：心率、律和血壓： v顱內壓增高顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和時，其局部腦組

2、織缺血、缺氧和 水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高， 交感活性增加，致使交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律竇速、房早、室性心律 失常增多失常增多。當。當心血管調節(jié)中樞受損心血管調節(jié)中樞受損時，時，心率心率 可快、可慢可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主，這可能與顱內壓增高影響自主 神經(jīng)張力有關。神經(jīng)張力有關。 v急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭時，如時，如血壓急劇增高血壓急劇增高， 提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射提示顱內壓增高后延髓受壓和血供少，反射 性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預性引起動脈收縮壓上升，腦灌注壓增高，預

3、后差。后差。 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 呼吸：呼吸： v短暫發(fā)作的顱內壓增高短暫發(fā)作的顱內壓增高常出現(xiàn)常出現(xiàn)周期性呼吸周期性呼吸（潮（潮 式呼吸和呼吸暫停）。式呼吸和呼吸暫停）。 v長時間持續(xù)得顱內壓增高長時間持續(xù)得顱內壓增高則可出現(xiàn)則可出現(xiàn)過度呼吸、過度呼吸、 呼吸緩慢呼吸緩慢。 v中腦下部、橋腦上部受損中腦下部、橋腦上部受損時，可出現(xiàn)時，可出現(xiàn)過度換氣過度換氣。 v延髓背內側區(qū)病損延髓背內側區(qū)病損時，時，呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表呼吸節(jié)律紊亂，呼吸表 淺淺。 v延髓下部受損延髓下部受損可出現(xiàn)可出現(xiàn)呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī) 則則。 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 瞳孔：瞳孔：大小：大?。? 34mm

4、 4mm 形狀：等圓形狀：等圓 對光反射：靈敏對光反射：靈敏 v瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶，對判斷瞳孔是反映重型顱腦外傷病情變化的窗戶，對判斷 病情和及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要。病情和及時發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要。 v直接對光反射消失，間接對光反射靈敏直接對光反射消失，間接對光反射靈敏 視神經(jīng)視神經(jīng) 損傷損傷 v直接對光反射消失，間接對光反射消失直接對光反射消失，間接對光反射消失 動眼神動眼神 經(jīng)損傷經(jīng)損傷 v腦疝腦疝 動眼神經(jīng)受損動眼神經(jīng)受損 瞳孔大瞳孔大 v術后患者瞳孔正常術后患者瞳孔正常 變大變大 提示提示顱內出血顱內出血 v術后患者瞳孔大術后患者瞳孔大 與?？漆t(yī)生溝通與專科醫(yī)生溝通 是否有

5、視是否有視 神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋神經(jīng)或動眼神經(jīng)損傷，顱內出血不能解釋 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 水電平衡的監(jiān)測：水電平衡的監(jiān)測： 水平衡水平衡 v尿崩：尿崩：尿量尿量5000ml/24hr5000ml/24hr或或 200ml/hr200ml/hr，顏色似水，尿比重降低。，顏色似水，尿比重降低。 v常見于常見于鞍區(qū)術后鞍區(qū)術后，一般使用彌凝、，一般使用彌凝、 垂體后葉素。提示醫(yī)生停用脫水藥垂體后葉素。提示醫(yī)生停用脫水藥 物。物。 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 水電平衡的監(jiān)測：水電平衡的監(jiān)測： 電解質平衡電解質平衡 v重要的是重要的是鈉鈉離子的監(jiān)測，鉀、鈣、鎂與其他危重離子的監(jiān)測，鉀、鈣、鎂與其他危

6、重 患者無明顯差異?；颊邿o明顯差異。 v高鈉血癥高鈉血癥的病因主要為失水或得鈉。的病因主要為失水或得鈉。鞍區(qū)手術鞍區(qū)手術后，后， 表現(xiàn)為多尿、高鈉血癥、低尿鈉和低尿比重。除表現(xiàn)為多尿、高鈉血癥、低尿鈉和低尿比重。除 補水外，仍需補充丟失的電解質。在限鈉的同時，補水外，仍需補充丟失的電解質。在限鈉的同時， 經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。高經(jīng)胃管補充水分，或經(jīng)靜脈補充葡萄糖溶液。高 鈉血癥必須緩慢糾正，否則有導致腦水腫或抽搐鈉血癥必須緩慢糾正，否則有導致腦水腫或抽搐 的危險。血鈉降低的速度應維持在每小時的危險。血鈉降低的速度應維持在每小時1 1 2mmol/L2mmol/L以內。以內。

7、一般監(jiān)測一般監(jiān)測 水電平衡的監(jiān)測：水電平衡的監(jiān)測： 電解質平衡電解質平衡 v低鈉血癥、高鈉血癥低鈉血癥、高鈉血癥 腦水腫腦水腫 顱內壓顱內壓 升高升高 患者意識障礙患者意識障礙 v低鈉血癥低鈉血癥往往可以糾正，即使不能完全糾往往可以糾正，即使不能完全糾 正也不致命。正也不致命。 v高鈉血癥高鈉血癥常常是患者瀕危時的表現(xiàn)，難以常常是患者瀕危時的表現(xiàn)，難以 糾正，預后差。糾正，預后差。 一般監(jiān)測一般監(jiān)測 各種意識程度的特征各種意識程度的特征 意識程度意識程度特特 征征 清醒清醒 對聽覺、觸覺、視覺等刺激能作出適當反應，對人物、時間、 地點有定向力 嗜睡嗜睡 精神萎靡，動作減少，經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，容

8、易被喚醒，對刺 激可作適當反應 昏睡昏睡 可被較重的痛覺和較響的言語刺激喚醒，能作簡短、模糊且不 完全的對話，自發(fā)性言語少。當外界刺激停止后立即進入熟睡 狀態(tài) 淺昏迷淺昏迷 意識喪失，對強烈刺激（如壓迫眼眶上緣）淺昏迷可有痛苦表 情及躲避反應，無言語應對，不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少 無意識的自發(fā)動作。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反 射，腱反射及生命體征可無明顯變化 深昏迷深昏迷 自發(fā)性動作完全消失，對外界任何刺激均無反應，角膜反射、 瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射，腱反射等均消失，巴賓斯基 征持續(xù)陽性或反射消失，生命體征也常有改變 意識水平的判斷意識水平的判斷 睜眼睜眼運動運動語言語言

9、意識水平意識水平GCS 自動睜眼自動睜眼 4 4 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2 無無 1 1 遵囑運動遵囑運動 6 6 疼痛定位疼痛定位 5 5 疼痛躲避疼痛躲避 4 4 疼痛屈曲疼痛屈曲 3 3 疼痛伸直疼痛伸直 2 2 無反應無反應 1 1 正常對答正常對答 5 5 時有混淆時有混淆 4 4 詞不達意詞不達意 3 3 無法理解無法理解 2 2 無語言無語言 1 1 意識水平的判斷意識水平的判斷 有有否否 有有否否 有有否否 呼喚睜眼呼喚睜眼 刺激睜眼刺激睜眼 工具評估（工具評估（Glasgow coma scale，GCS） 睜眼反應睜眼反應4分分 意識水平的判斷意識

10、水平的判斷 有有否否 刺痛刺痛 定位定位 運動反應運動反應6 6分分 刺痛刺痛 肢曲肢曲 刺痛刺痛 躲避躲避 刺痛刺痛 無反應無反應 刺痛刺痛 肢伸肢伸 意識水平的判斷意識水平的判斷 有有 無無 能回答能回答不回答不回答 回答回答 正確正確 工具評估（工具評估（Glasgow coma scale，GCS） 語言反應語言反應5 5分分 回答回答 錯誤錯誤 語無語無 倫次倫次 只能只能 發(fā)聲發(fā)聲 不能不能 發(fā)聲發(fā)聲 意識水平的判斷意識水平的判斷 GCS評估意義：評估意義： 輕度昏迷輕度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷預后極差重度昏迷預后極差 罕有生存罕有生存 1412分分 119分分 84分分

11、3分分 意識水平的判斷意識水平的判斷 GCS評估應技巧：評估應技巧： v 口頭指令口頭指令 v 劇痛的刺激：夾痛肩肌、夾痛手臂劇痛的刺激：夾痛肩肌、夾痛手臂 內側、夾痛耳垂、按胸骨、按眉底內側、夾痛耳垂、按胸骨、按眉底 v 高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨高位截癱的病人可讓病人伸舌或眨 眼，移動頸以上部位，達到任何一眼，移動頸以上部位，達到任何一 種即為種即為6 6分分 意識水平的判斷意識水平的判斷 GCS的主要缺陷的主要缺陷: : v無感覺檢查無感覺檢查 v無瞳孔檢查無瞳孔檢查 v人工氣道患者的語言問題人工氣道患者的語言問題 鎮(zhèn)靜評分鎮(zhèn)靜評分(ramsay score) 臨床分級臨床分級 鎮(zhèn)靜

12、水平鎮(zhèn)靜水平 緊張、激動、掙扎緊張、激動、掙扎 合作、定位、安靜合作、定位、安靜 鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應鎮(zhèn)靜、但是對指令有反應 睡著、但對刺激反應快睡著、但對刺激反應快 睡著、但對刺激反應遲鈍睡著、但對刺激反應遲鈍 沒有反應沒有反應 肌力的評估肌力的評估 比較左右肢體，評分比較左右肢體，評分0 05 5級級 0 0沒有活動沒有活動 1 1微量活動微量活動 2 2在床上水平的移動在床上水平的移動 3 3可以提高肢體但不能對抗阻力可以提高肢體但不能對抗阻力 4 4可以提高肢體和對抗阻力，但力量弱可以提高肢體和對抗阻力，但力量弱 5 5 正常活動正?；顒?腦電雙頻指數(shù)腦電雙頻指數(shù)（bispectra

13、l index BIS）： v近年來計算機技術引入腦電監(jiān)測裝置，使持近年來計算機技術引入腦電監(jiān)測裝置，使持 續(xù)監(jiān)測技術有了較大的改進，也推動了實際續(xù)監(jiān)測技術有了較大的改進，也推動了實際 應用和發(fā)展應用和發(fā)展 vBISBIS是用來預測意識深度的首個經(jīng)過處理的腦是用來預測意識深度的首個經(jīng)過處理的腦 電圖參數(shù)。電圖參數(shù)。 vBISBIS：結合波幅、時間和頻率綜合計算結合波幅、時間和頻率綜合計算 判斷麻醉和鎮(zhèn)靜深度 腦損傷的價值尚不明確 腦電監(jiān)測腦電監(jiān)測BIS 腦電監(jiān)測腦電監(jiān)測BIS vBISBIS的數(shù)據(jù)通過專用的電極片、的數(shù)據(jù)通過專用的電極片、 導聯(lián)線與監(jiān)測儀聯(lián)接，由監(jiān)測儀導聯(lián)線與監(jiān)測儀聯(lián)接，由監(jiān)測

14、儀 完成數(shù)據(jù)分析，從而產(chǎn)生完成數(shù)據(jù)分析，從而產(chǎn)生BISBIS值。值。 腦電監(jiān)測腦電監(jiān)測BIS BIS 顯示界面：顯示界面： 腦電監(jiān)測腦電監(jiān)測BIS 參數(shù)意義：參數(shù)意義： 范圍是范圍是0 0100100，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深，下降表示鎮(zhèn)靜或麻醉加深 vBIS：85100代表正常狀態(tài)代表正常狀態(tài) vBIS：6585代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)代表鎮(zhèn)靜狀態(tài) vBIS：4065代表麻醉狀態(tài)代表麻醉狀態(tài) vBIS：低于低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制 腦電監(jiān)測腦電監(jiān)測BIS 100 80 60 40 0 20 清醒清醒 中度鎮(zhèn)靜中度鎮(zhèn)靜 深度催眠深度催眠 在在 ICU 中中 BIS 指數(shù)指數(shù) 范圍的變化詳解圖

15、范圍的變化詳解圖 腦電監(jiān)測腦電監(jiān)測BIS EEGBIS值值大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài)大腦鎮(zhèn)靜狀態(tài) 客觀臨床信息客觀臨床信息 指導醫(yī)生用藥指導醫(yī)生用藥 減少用藥減少用藥 及費用及費用 避免鎮(zhèn)靜避免鎮(zhèn)靜 過度過度 提高患者提高患者 滿意度滿意度 BIS趨勢圖趨勢圖 BISBIS在在ICUICU的應用目的的應用目的 腦電監(jiān)測腦電監(jiān)測BIS BISBIS監(jiān)測中的護理監(jiān)測中的護理監(jiān)測方面：監(jiān)測方面： v在操作前應向患者及家屬充分說明鎮(zhèn)靜治療及使在操作前應向患者及家屬充分說明鎮(zhèn)靜治療及使 用用BISBIS監(jiān)測的目的，以取得患者及家屬的同意監(jiān)測的目的，以取得患者及家屬的同意 v用藥前準確評估并記錄患者目前意識狀態(tài)及用藥前

16、準確評估并記錄患者目前意識狀態(tài)及BISBIS值。值。 嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑，嚴格遵醫(yī)囑給藥，并嚴格控制用藥劑量、途徑， 準確記錄用藥時間準確記錄用藥時間 v隨時監(jiān)測隨時監(jiān)測BISBIS值變化，注意患者的實際意識和值變化，注意患者的實際意識和BISBIS 值的關系，每值的關系，每1 12 2小時記錄一次。若出現(xiàn)數(shù)值小時記錄一次。若出現(xiàn)數(shù)值8080 或或604040，信號指數(shù)和比擬度，信號指數(shù)和比擬度 8080，應檢查電極情況。，應檢查電極情況。 v鎮(zhèn)靜治療中要嚴密觀察、記錄患者生命體征及血鎮(zhèn)靜治療中要嚴密觀察、記錄患者生命體征及血 液動力學變化，密切觀察用藥后反應，防止不良液

17、動力學變化，密切觀察用藥后反應，防止不良 反應的發(fā)生。反應的發(fā)生。 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 顱內壓 (intracranial pressure,ICP) 顱腔容納著顱腔容納著腦組織腦組織(87%)(87%)、 腦脊液腦脊液(9%)(9%)和和血液血液(4%)(4%)三三 種內容物，這三種內容物種內容物，這三種內容物 使顱內保持一定的壓力，使顱內保持一定的壓力， 稱為顱內壓。稱為顱內壓。 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 v臨床上以側臥位做腰椎穿刺臨床上以側臥位做腰椎穿刺 或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內或以顱內壓監(jiān)護儀檢測顱內 壓壓 v成人正常值為成人正常值為70-20070-200mmHmmH2 2O O v兒

18、童為兒童為50-10050-100mmHmmH2 2O O 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 ICPICP的調節(jié)的調節(jié) v顱內靜脈血被擠壓出顱外顱內靜脈血被擠壓出顱外 vCSFCSF的分泌和吸收的分泌和吸收 vICPICP持續(xù)高于持續(xù)高于200200mmH2OmmH2O為顱內壓增高為顱內壓增高 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 顱高壓的原因顱高壓的原因 v顱內占位性病變顱內占位性病變 v腦體積增加腦體積增加 v腦脊液分泌吸收失調腦脊液分泌吸收失調 v顱腔狹小顱腔狹小 v腦血流和靜脈壓持續(xù)增高腦血流和靜脈壓持續(xù)增高 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 顱高壓的后果顱高壓的后果 v腦血流量下降腦血流量下降 v腦疝腦疝 v腦水腫腦水腫

19、v肺水腫肺水腫 v柯興反應：柯興反應：BPBP升高，升高，HRHR下降，脈壓加下降，脈壓加 大大潮式呼吸，潮式呼吸，BPBP下降下降呼吸暫停呼吸暫停 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 腦室置管測壓腦室置管測壓 v直接測定腦室內靜水直接測定腦室內靜水 壓壓 中空管路，尖端有孔 外接傳感器 v常被當作金標準常被當作金標準 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 腦室置管測壓目的腦室置管測壓目的 v治療性或診斷性腦室引流治療性或診斷性腦室引流 v腦室給藥腦室給藥 v方便進行腦室對比造影方便進行腦室對比造影 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 腦室置管測壓并發(fā)癥腦室置管測壓并發(fā)癥 v出血出血 v腦實質損傷腦實質損傷 v感染監(jiān)測時程不宜超過感染監(jiān)

20、測時程不宜超過5 5d d 顱內壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測 腦室置管測壓護理腦室置管測壓護理 v調零調零 同側外耳道 v監(jiān)測波型不佳監(jiān)測波型不佳 管路堵塞 腦室內積氣 尖端位置不佳 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 v有利于發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣引起受累血管腦血流減少、有利于發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣引起受累血管腦血流減少、 腦組織灌注不足。腦組織灌注不足。 v有利于早期發(fā)現(xiàn)腦血流動力學的異常及判斷其嚴重有利于早期發(fā)現(xiàn)腦血流動力學的異常及判斷其嚴重 程度，指導臨床采取相應的措施。程度，指導臨床采取相應的措施。 v通過測量腦靜脈血的血氧飽和度，反映腦氧供及氧通過測量腦靜脈血的血氧飽和度，反映腦氧供及氧 需求之間的關系，間接提示腦血流

21、狀況（正常值需求之間的關系，間接提示腦血流狀況（正常值 5571%5571%）。）。 神經(jīng)危重病人的神經(jīng)危重病人的 一般護理一般護理 神經(jīng)系統(tǒng)的護理神經(jīng)系統(tǒng)的護理 v呼吸道的管理呼吸道的管理 v營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理 v腦室引流的護腦室引流的護 理理 v體位護理體位護理 v亞低溫治療的護亞低溫治療的護 理理 v躁動的護理躁動的護理 v康復鍛煉康復鍛煉 v皮膚的護理皮膚的護理 呼吸道管理呼吸道管理 v保持氣道通暢保持氣道通暢 v肺部物理治療肺部物理治療 v氧氣治療氧氣治療 v呼吸機治療呼吸機治療 v及時清除呼吸道分泌物及時清除呼吸道分泌物 v體位引流體位引流 v防止舌后墜防止舌后墜 v必要時使用口咽通

22、氣道必要時使用口咽通氣道 v氣管插管或氣管切開氣管插管或氣管切開 呼吸道管理呼吸道管理 目的目的 v腦神經(jīng)功能不全腦神經(jīng)功能不全 v氣道保護性反射異氣道保護性反射異 常常 v氣道機械性梗阻氣道機械性梗阻 v中樞呼吸肌無力中樞呼吸肌無力 觀察內容觀察內容 v呼吸頻率呼吸頻率 v呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律 v呼吸音呼吸音 v機械通氣患者氣機械通氣患者氣 道壓力道壓力 氣道阻塞的緊急處理氣道阻塞的緊急處理 v無人工氣道患者存在呼吸道不通暢無人工氣道患者存在呼吸道不通暢 頭偏向一側、托起下頜頭偏向一側、托起下頜 口咽通氣道口咽通氣道 鼻咽通氣道鼻咽通氣道 喉罩喉罩 面罩無創(chuàng)通氣暫時支持面罩無創(chuàng)通氣暫時支持 重復

23、插管或氣管切開重復插管或氣管切開 對已建立人工氣道的患者對已建立人工氣道的患者 v吸痰管檢查氣道通暢度 v不通 立即解除人工氣道，并重新建立 v不甚通暢 沖洗氣道，吸痰，進一步判斷 v通暢 多為哮喘發(fā)作 氣道阻塞的緊急處理氣道阻塞的緊急處理 腦室引流的護理腦室引流的護理 觀察觀察 v是否通暢：液面可隨心跳或呼吸是否通暢：液面可隨心跳或呼吸 波動波動 v監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù)監(jiān)測儀上的壓力波形和參數(shù) v量：量：400500400500ml/24hml/24h v顏色：無色、清亮、透明顏色：無色、清亮、透明 v流速：有無突然加快流速：有無突然加快 腦室引流的護理腦室引流的護理 適時控制腦脊液的流

24、速適時控制腦脊液的流速 v高度：引流袋高于穿刺點高度：引流袋高于穿刺點15152020cm(cm(顱顱 內壓內壓150150200200mmHmmH2 2O)O) v根據(jù)顱內壓調節(jié)高度根據(jù)顱內壓調節(jié)高度 v更換引流袋是應避免大幅度升降，防更換引流袋是應避免大幅度升降，防 止顱內壓的較大波動止顱內壓的較大波動 腦室引流的護理腦室引流的護理 腦室引流中的故障及處理腦室引流中的故障及處理 v引流管曲折：保持為止，及時糾正引流管曲折：保持為止，及時糾正 曲折曲折 v引流管阻塞：順行擠壓，不可逆性引流管阻塞：順行擠壓，不可逆性 沖洗沖洗 v引流管脫出：不可插回，無菌敷料引流管脫出：不可插回，無菌敷料 覆

25、蓋并通知醫(yī)生處理覆蓋并通知醫(yī)生處理 腦室引流的護理腦室引流的護理 防止顱內感染防止顱內感染 v保持穿刺部位的清潔與干燥保持穿刺部位的清潔與干燥 v保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉保持引流系統(tǒng)的無菌和密閉 v防止腦脊液倒流防止腦脊液倒流 v保持病室清潔保持病室清潔 v合理使用抗生素合理使用抗生素 v盡早拔除引流管盡早拔除引流管 亞低溫治療的護理亞低溫治療的護理 v觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣觀察呼吸系統(tǒng)功能：呼吸頻率、潮氣 量、動脈血氣量、動脈血氣 v觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓觀察循環(huán)系統(tǒng)功能：心率減慢、血壓 下降、心律失常下降、心律失常 v體溫：肛溫體溫：肛溫32323434 v防止感染：保

26、持呼吸道通暢，監(jiān)測凝防止感染：保持呼吸道通暢，監(jiān)測凝 血功能，電解質，臟器功能，皮膚護血功能，電解質，臟器功能，皮膚護 理理 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛 v昏迷并不代表無痛覺 v適度鎮(zhèn)靜減輕應激、改善通 氣、有利于實施低溫 v不良后果 增加院內肺炎 營養(yǎng)營養(yǎng) v早期建立胃腸營養(yǎng)早期建立胃腸營養(yǎng) v胃管的位置胃管的位置 v顱底創(chuàng)傷應避免經(jīng)鼻途徑顱底創(chuàng)傷應避免經(jīng)鼻途徑 v鼻飼的速度、溫度、患者的鼻飼的速度、溫度、患者的 反應反應- -腹脹腹脹 排便排便 v血糖和血電解質監(jiān)測血糖和血電解質監(jiān)測 液體平衡液體平衡 v定時記錄出入平衡定時記錄出入平衡 v對尿液的觀察對尿液的觀察 v尿管通暢度的判斷尿管通暢度的

27、判斷 v體重監(jiān)測體重監(jiān)測 皮膚粘膜破損皮膚粘膜破損 v褥瘡褥瘡 v器械相關損傷器械相關損傷 氣管插管 氣管切開 鼻飼管 引流管 骨骼肌肉損傷骨骼肌肉損傷 原因原因 v長期制動長期制動 v分解代謝分解代謝 v肌松劑肌松劑 預防預防 v定期更換姿勢定期更換姿勢 v被動運動被動運動 v理療師理療師 v家屬參與家屬參與 肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 v肺不張肺不張 v院內感染性肺炎院內感染性肺炎 v意外拔管意外拔管 肺不張肺不張 v制動制動 v呼吸幅度減淺呼吸幅度減淺 疼痛 意識損傷 腦干損傷 高頸髓損傷 肺部感染肺部感染 v長時間昏迷臥床長時間昏迷臥床 v咳嗽反射功能障礙，排痰困難，咳嗽反射功能障礙，排痰困

28、難， 胃內容返流誤吸胃內容返流誤吸 v大手術、創(chuàng)傷后的大手術、創(chuàng)傷后的ALIALI和和ARDSARDS v呼吸機的長時間使用呼吸機的長時間使用 預防和治療預防和治療 v鼓勵深呼吸和咳嗽鼓勵深呼吸和咳嗽 v翻身扣背翻身扣背 v動力治療動力治療 v鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 下呼吸道細菌定植下呼吸道細菌定植 v口腔細菌口腔細菌 v制酸劑制酸劑 v誤吸誤吸 v交叉污染交叉污染 復習題復習題 1 1、如何判斷患者意識狀態(tài)？如何判斷患者意識狀態(tài)？ 2 2、如何掌握患者的鎮(zhèn)靜深度？如何掌握患者的鎮(zhèn)靜深度？ 3 3、顱內壓增高的表現(xiàn)？、顱內壓增高的表現(xiàn)？ 4 4、夜間病人主訴頭痛加重，出現(xiàn)頻繁嘔、夜間病人主訴頭痛加重，出現(xiàn)頻繁嘔 吐，左瞳孔散大，光反應小時，右側吐，左瞳孔散大，光反應小時，右側 肢體偏癱，隨后意識喪失，請判斷病肢體偏癱，隨后意識喪失，請判斷病 人病情？護士應如何處理？人病情？護士應如何處理？ 心率、律和血壓：心率、律和血壓： v顱內壓增高顱內壓增高時，其局部腦組織缺血、缺氧和時，其局部腦組織缺血、缺氧和 水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高，水腫而損傷丘腦下區(qū)，使兒茶酚胺分泌增高， 交感活性增加，致使交感活性增加，致使竇速、房早、室性心律竇速、房早、室性心律 失常增多失常增多。當。當心血管調節(jié)中樞受損心血管調節(jié)中樞受損時，時，心率心率 可快、可慢可快、可慢，這可能與顱內壓增高影響自主，這可能與