社區(qū)獲得性肺炎護(hù)理查房

1、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情 王春鋒，女，王春鋒，女，32歲，以歲，以“發(fā)熱發(fā)熱4天天”為主訴入院為主訴入院 一、病例特點(diǎn)：一、病例特點(diǎn)： 1.青年女性，急性發(fā)病；青年女性，急性發(fā)病；2. 4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳 ，伴咽干、咽痛，伴鼻塞、流涕，伴頭痛、四肢關(guān)節(jié)肌肉，伴咽干、咽痛，伴鼻塞、流涕，伴頭痛、四肢關(guān)節(jié)肌肉 痛，伴全身乏力不適痛，伴全身乏力不適 ；入院；入院查體查體:T:38.6、P:100次次/分、分、 R:20次次/分、分、BP:120/84mmHg。神志清，精神差，口唇無(wú)發(fā)。神志清，精神差，口唇無(wú)發(fā) 紺，咽腔充血，扁桃體紺，咽腔充血，扁桃體II腫大，

2、無(wú)異常分泌物；雙側(cè)胸腫大，無(wú)異常分泌物；雙側(cè)胸 廓對(duì)稱無(wú)畸形，未觸及胸膜摩擦感，叩診呈清音，聽(tīng)診雙廓對(duì)稱無(wú)畸形，未觸及胸膜摩擦感，叩診呈清音，聽(tīng)診雙 肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；心肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音；心 率率100次次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。3.既往體健既往體健 ，否認(rèn)，否認(rèn)“冠心病、糖尿病、高血壓冠心病、糖尿病、高血壓”等病史，否認(rèn)食物及等病史，否認(rèn)食物及 藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史 。 二、查體二、查體:T:38.6、P:100次次/分、分、R:20次次/分、分、 BP:120/84mmHg。神志清，精

3、神差，口唇無(wú)發(fā)紺，。神志清，精神差，口唇無(wú)發(fā)紺， 咽腔充血，扁桃體咽腔充血，扁桃體II腫大，無(wú)異常分泌物；雙腫大，無(wú)異常分泌物；雙 側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，未觸及胸膜摩擦感，叩診呈側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，未觸及胸膜摩擦感，叩診呈 清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音， 未聞及胸膜摩擦音；心率未聞及胸膜摩擦音；心率100次次/分，律齊，各瓣分，律齊，各瓣 膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。 三、三、輔助檢查輔助檢查：血常規(guī)血常規(guī):中性粒細(xì)胞比率中性粒細(xì)胞比率81.3%， CRP29.95mg/l，胸，胸DR片片:雙下肺炎雙下肺炎 病情分析病情分析 患者患者

4、4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳，伴咽干、天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳，伴咽干、 咽痛，伴鼻塞、流涕，咽痛，伴鼻塞、流涕， 伴頭痛、四肢關(guān)節(jié)肌肉痛伴頭痛、四肢關(guān)節(jié)肌肉痛 ，伴全身乏力不適；結(jié)合患者血常規(guī)，伴全身乏力不適；結(jié)合患者血常規(guī):中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 比率比率81.3%，CRP29.95mg/l，胸，胸DR片片:雙下肺炎雙下肺炎 。即可診斷。即可診斷。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述 發(fā)病原因發(fā)病原因 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 治療原則治療原則 病情觀察和評(píng)估要點(diǎn)病情觀察和評(píng)估要點(diǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施 概述概述 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（ Community Acquired Pneumonia，CAP）是

5、 指在醫(yī)院外感染發(fā)病或在醫(yī)指在醫(yī)院外感染發(fā)病或在醫(yī) 院外獲得而于住院院外獲得而于住院48小時(shí)之小時(shí)之 內(nèi)發(fā)病的肺實(shí)質(zhì)或內(nèi)發(fā)病的肺實(shí)質(zhì)或/和肺間和肺間 質(zhì)感染型炎癥，也包括有明質(zhì)感染型炎癥，也包括有明 確潛伏期的病原體感染而在確潛伏期的病原體感染而在 入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病，并排入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病，并排 除醫(yī)院獲得性肺炎。除醫(yī)院獲得性肺炎。 發(fā)病原因發(fā)病原因 1. 1. 病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的 肺部炎癥。一年四季均可發(fā)生，但大多見(jiàn)于冬春季節(jié)，肺部炎癥。一年四季均可發(fā)生，但大多見(jiàn)于冬春季節(jié)， 可暴發(fā)或散發(fā)流行?？杀┌l(fā)或散發(fā)流行。 2

6、. 2. 細(xì)菌性肺炎：常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌細(xì)菌性肺炎：常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、軍、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、軍 團(tuán)菌、厭氧菌等；沒(méi)有細(xì)胞壁的肺炎支原體、肺炎衣原團(tuán)菌、厭氧菌等；沒(méi)有細(xì)胞壁的肺炎支原體、肺炎衣原 體、沙眼衣原體、鸚鵡熱衣原體、普氏立克次體、莫氏體、沙眼衣原體、鸚鵡熱衣原體、普氏立克次體、莫氏 立克次體及伯納特立克次體也可以引起社區(qū)獲得肺炎。立克次體及伯納特立克次體也可以引起社區(qū)獲得肺炎。 鉤端螺旋體、梅毒螺旋體也可引起社區(qū)獲得肺炎。鉤端螺旋體、梅毒螺旋體也可引起社區(qū)獲得肺炎。 3. 3.

7、 真菌性肺炎：由新生隱球菌、卡氏肺孢菌、曲霉及毛霉真菌性肺炎：由新生隱球菌、卡氏肺孢菌、曲霉及毛霉 引起者多見(jiàn)，也可由莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮引起者多見(jiàn)，也可由莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮 炎芽生菌等引起。炎芽生菌等引起。 4. 4. 寄生蟲(chóng)性肺炎：主要由蛔蟲(chóng)寄生蟲(chóng)性肺炎：主要由蛔蟲(chóng), ,血吸蟲(chóng)血吸蟲(chóng), ,弓形蟲(chóng)引起弓形蟲(chóng)引起。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 早期為刺激性干咳，繼而咯出白色痰液或痰中帶血絲，早期為刺激性干咳，繼而咯出白色痰液或痰中帶血絲，12天后，可咯出粘天后，可咯出粘 液血性痰，鐵銹痰，膿性痰，小三起痰量增多，痰黃而稀薄。液血性痰，鐵銹痰，膿性痰，小三起痰量增

8、多，痰黃而稀薄。 寒戰(zhàn)寒戰(zhàn) 高熱高熱 為突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，體溫升高，脈率增快。伴有頭痛，全身肌肉酸軟，納差為突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱，體溫升高，脈率增快。伴有頭痛，全身肌肉酸軟，納差 胸痛胸痛 有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉 肺炎可刺激隔胸膜引起胸痛，可被誤診為急腹癥。肺炎可刺激隔胸膜引起胸痛，可被誤診為急腹癥。 呼吸困難呼吸困難 因肺實(shí)質(zhì)變致通氣不足，氣體交換障礙，動(dòng)脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺，因肺實(shí)質(zhì)變致通氣不足，氣體交換障礙，動(dòng)脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺， 呼吸困難。呼吸困難。 其他其他 少有惡心，

9、嘔吐，腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)出現(xiàn)神志模糊，少有惡心，嘔吐，腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)出現(xiàn)神志模糊， 煩躁，嗜睡，昏迷等。煩躁，嗜睡，昏迷等。 輔助檢查輔助檢查 1 1、血常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查 2 2、肺部、肺部X X線檢查線檢查 3 3、痰液檢查、痰液檢查 治療原則治療原則 抗生素抗感染治療抗生素抗感染治療 止咳化痰治療止咳化痰治療 清熱解毒清熱解毒 其他對(duì)癥支持治療其他對(duì)癥支持治療 病情觀察與評(píng)估要點(diǎn)病情觀察與評(píng)估要點(diǎn) 1.定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。 2.觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和 煩躁等。煩躁等。

10、3.觀察有無(wú)休克早期癥狀，如煩躁不安、反觀察有無(wú)休克早期癥狀，如煩躁不安、反 應(yīng)遲鈍、尿量減少等。應(yīng)遲鈍、尿量減少等。 4.注意痰液的色、質(zhì)、量變化。注意痰液的色、質(zhì)、量變化。 5.密切觀察各種藥物作用和副作用密切觀察各種藥物作用和副作用。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與肺部感染有關(guān)。與肺部感染有關(guān)。 2.氣體交換受損氣體交換受損 與呼吸道痙攣、痰液及呼與呼吸道痙攣、痰液及呼 吸道分泌物增多有關(guān)。吸道分泌物增多有關(guān)。 3.營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 與發(fā)熱引起代謝加快及食欲減退與發(fā)熱引起代謝加快及食欲減退 有關(guān)。有關(guān)。 4. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與發(fā)熱出汗有關(guān)與發(fā)熱出

11、汗有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施 （一）飲食護(hù)理：（一）飲食護(hù)理： 時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施 第第13天天 鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì) 和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如：米和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如：米 湯、酸奶、鮮果汁、湯、混沌、粥等，湯、酸奶、鮮果汁、湯、混沌、粥等， 以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì) 患者多飲水，使每天飲水量達(dá)到患者多飲水，使每天飲水量達(dá)到1.52L ，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液 。 四天后四天后普通飲食，平衡營(yíng)養(yǎng)普通飲食，平衡營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理措施護(hù)理措施

12、（二）體位管理體位管理： 時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施 痰液較多時(shí)痰液較多時(shí) 采取坐位或半坐位有助于改采取坐位或半坐位有助于改 善呼吸和咳嗽排痰善呼吸和咳嗽排痰, 痰液減少后痰液減少后 正常舒適體位正常舒適體位 感染性休克時(shí)感染性休克時(shí) 患者取仰臥中凹臥位，頭胸患者取仰臥中凹臥位，頭胸 部抬高約部抬高約20度，下肢抬高約度，下肢抬高約30度度 ，以利于呼吸和靜脈回流。，以利于呼吸和靜脈回流。 護(hù)理措施護(hù)理措施 （三）疼痛管理：（三）疼痛管理： 時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)護(hù)理措施護(hù)理措施 高熱頭痛時(shí)高熱頭痛時(shí) 高熱患者應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量高熱患者應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量 ，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥

13、狀。必要，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。必要 時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥。時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥。 體溫正常后體溫正常后維持合適的室溫維持合適的室溫(1820)和濕度和濕度 (50%60%)，保持舒適體位，保持舒適體位 護(hù)理措施護(hù)理措施 （四）活動(dòng)指導(dǎo)（四）活動(dòng)指導(dǎo)： 時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)護(hù)理措施護(hù)理措施 高熱頭痛時(shí)高熱頭痛時(shí)高熱患者應(yīng)臥床休息，以床上活動(dòng)為高熱患者應(yīng)臥床休息，以床上活動(dòng)為 主。主。 體溫正常后體溫正常后逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，慢走等有氧運(yùn)動(dòng)逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，慢走等有氧運(yùn)動(dòng) 為主，根據(jù)患者體力耐受情況。為主，根據(jù)患者體力耐受情況。 護(hù)理措施護(hù)理措施 （五）氣道管理：（五）氣道管理： 時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)護(hù)理

14、措施護(hù)理措施 痰液較多時(shí)痰液較多時(shí)促進(jìn)有效排痰促進(jìn)有效排痰 ，包括深呼吸、咳嗽、，包括深呼吸、咳嗽、 氣道濕化、胸部叩擊、體位引流和機(jī)氣道濕化、胸部叩擊、體位引流和機(jī) 械吸痰等一組胸部物理治療措施。械吸痰等一組胸部物理治療措施。 痰液減少后痰液減少后 給予翻身叩背，霧化，機(jī)械排痰給予翻身叩背，霧化，機(jī)械排痰 ，稀釋痰液鼓勵(lì)患者自行排出。，稀釋痰液鼓勵(lì)患者自行排出。 護(hù)理措施護(hù)理措施 （六）管道管理：（六）管道管理： 時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)護(hù)理措施護(hù)理措施 高熱時(shí)高熱時(shí) 可采用物理降溫措施，已逐漸降溫為宜，防止虛脫。必可采用物理降溫措施，已逐漸降溫為宜，防止虛脫。必 要時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)

15、液，補(bǔ)充因發(fā)熱要時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充因發(fā)熱 而丟失較多的水分和鹽，加快毒素排泄熱量散發(fā)。心臟而丟失較多的水分和鹽，加快毒素排泄熱量散發(fā)。心臟 病或老年人應(yīng)注意補(bǔ)液速度病或老年人應(yīng)注意補(bǔ)液速度,避免過(guò)快導(dǎo)致急性肺水腫。避免過(guò)快導(dǎo)致急性肺水腫。 感染性休感染性休 克時(shí)克時(shí) 補(bǔ)充血容量：快速將建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量：快速將建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液， 以維持有效血容量，降低血液粘稠度，防止彌散性血管以維持有效血容量，降低血液粘稠度，防止彌散性血管 內(nèi)凝血。遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺等血管活性藥物。內(nèi)凝血。遵醫(yī)囑輸入多巴胺、間羥胺等血管活性藥物。 輸注過(guò)程中注意防

16、止藥液溢出血管外引起局部壞死。有輸注過(guò)程中注意防止藥液溢出血管外引起局部壞死。有 明顯酸中毒時(shí)可應(yīng)用明顯酸中毒時(shí)可應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜滴，引起配伍禁忌較碳酸氫鈉靜滴，引起配伍禁忌較 多，以單獨(dú)輸入。多，以單獨(dú)輸入。 體溫正常體溫正常 后后 做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者經(jīng)常漱口，口唇皰疹者局部涂 抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察抗病毒軟膏，防止繼發(fā)感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察 療效和不良反應(yīng)。療效和不良反應(yīng)。 護(hù)理措施護(hù)理措施 （七）心理護(hù)理：（七）心理護(hù)理： 入院第入院第1-3天，發(fā)熱可引起的心理反天，發(fā)熱可引起的心理反 應(yīng)，如：恐懼、緊

17、張、不安，或持續(xù)高應(yīng)，如：恐懼、緊張、不安，或持續(xù)高 熱引起不明確診斷可引起的焦慮，或因熱引起不明確診斷可引起的焦慮，或因 住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重造成的心理壓力，因住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重造成的心理壓力，因 此要做好心理護(hù)理。此要做好心理護(hù)理。 輔助檢查輔助檢查 1 1、血常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查 2 2、肺部、肺部X X線檢查線檢查 3 3、痰液檢查、痰液檢查 護(hù)理措施護(hù)理措施 （一）飲食護(hù)理：（一）飲食護(hù)理： 時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn) 護(hù)理措施護(hù)理措施 第第13天天 鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì) 和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如：米和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如：米 湯、酸奶、鮮果汁、湯、混沌、粥等，湯、酸奶、鮮果汁、湯、混沌、粥等， 以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì) 患者多飲水，使每天飲水量達(dá)到患者多飲水，使每天飲