腦血管疾病意外的識別及救治

1、腦血管疾病意外腦血管疾病意外 缺血性腦血管疾病缺血性腦血管疾病 出血性腦血管疾病出血性腦血管疾病 腦梗塞腦梗塞 腦栓塞腦栓塞 煙霧病煙霧病 高血壓腦出血高血壓腦出血 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形 缺血性腦血管疾病缺血性腦血管疾病 PrestentPoststent PrestentPoststent 發(fā)病當(dāng)天的影像學(xué)檢查發(fā)病當(dāng)天的影像學(xué)檢查 頭顱頭顱CT平掃平掃 頸部頸部CTA 顱內(nèi)顱內(nèi)CTA 發(fā)病當(dāng)天的腦血管照影檢查發(fā)病當(dāng)天的腦血管照影檢查 發(fā)病第二天的頭顱發(fā)病第二天的頭顱CT檢查檢查 去骨瓣減壓術(shù)后合并腦內(nèi)出血去骨瓣減壓術(shù)后合并腦內(nèi)出血 閉閉 塞塞代代 償償 出血性腦血管

2、疾病出血性腦血管疾病 高血壓腦出血位居腦血管意外的第二位高血壓腦出血位居腦血管意外的第二位 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血位居腦血管意外的第三位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血位居腦血管意外的第三位 基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血 七、治療七、治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 一、概述一、概述 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁 上的異常膨出，由于瘤體一般上的異常膨出，由于瘤體一般 很小，在其破裂出血之前很少很小，在其破裂出血之前很少 被發(fā)現(xiàn)。被發(fā)現(xiàn)。 動(dòng)脈瘤初次出血的死亡率約為動(dòng)脈瘤初次出血的死亡率約為40，存活下來的病存活下來的病 人面臨的最大危機(jī)是再出血，而再出血的死亡率更高人面臨的最大危機(jī)是再出血，而再出血的死亡

3、率更高(40 75)。再出血多發(fā)生于初次出血后的近期。再出血多發(fā)生于初次出血后的近期。 動(dòng)脈瘤破裂的病人，在第一次出血的打擊下存話下來動(dòng)脈瘤破裂的病人，在第一次出血的打擊下存話下來 以后，立即面臨再次出血的威脅。而導(dǎo)致死亡和致殘以后，立即面臨再次出血的威脅。而導(dǎo)致死亡和致殘 的兩個(gè)主要因素是的兩個(gè)主要因素是再次出血和腦血管痙攣再次出血和腦血管痙攣。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種病死率和致殘率都很高的疾病，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種病死率和致殘率都很高的疾病， 但如得到及時(shí)、正確的治療，其后果可大為改觀。因此要但如得到及時(shí)、正確的治療，其后果可大為改觀。因此要 求首先收治求首先收治SAH病人的醫(yī)療單位，對每一例疑為病

4、人的醫(yī)療單位，對每一例疑為SAH或或 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病人都不要輕易放過，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病人都不要輕易放過，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查， 包括用包括用CT或腰椎穿刺或腰椎穿刺證實(shí)證實(shí)SAH，然后進(jìn)行，然后進(jìn)行CTA及及全腦血全腦血 管造影管造影。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后迅速轉(zhuǎn)送到具備治療條件的神經(jīng)外。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后迅速轉(zhuǎn)送到具備治療條件的神經(jīng)外 科中心，以便及時(shí)治療?？浦行模员慵皶r(shí)治療。 根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血協(xié)作研究組的調(diào)根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血協(xié)作研究組的調(diào) 查，發(fā)現(xiàn)約有查，發(fā)現(xiàn)約有13的動(dòng)脈瘤病人是的動(dòng)脈瘤病人是 在睡眠中破裂出血的，在睡眠中破裂出血的， 13的病人找不出明確的誘因，

5、其余的病人找不出明確的誘因，其余13的病人可以找的病人可以找 出破裂的誘因，這些誘因有：起身或彎腰、情緒激動(dòng)、出破裂的誘因，這些誘因有：起身或彎腰、情緒激動(dòng)、 排便、負(fù)重、咳嗽、分娩、創(chuàng)傷、外科手術(shù)和性生活等。排便、負(fù)重、咳嗽、分娩、創(chuàng)傷、外科手術(shù)和性生活等。 二、破裂誘因二、破裂誘因 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 警兆癥狀警兆癥狀 最具警兆意義的是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。警兆癥狀最具警兆意義的是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。警兆癥狀 的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤膨脹或小量漏血或稱警兆性漏血。的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤膨脹或小量漏血或稱警兆性漏血。 動(dòng)脈瘤性動(dòng)脈瘤性SAH的典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)的典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā) 作的劇烈頭痛、嘔吐、畏光、煩躁不

6、安，隨作的劇烈頭痛、嘔吐、畏光、煩躁不安，隨 后有短暫的意識喪失，清醒后有各種神經(jīng)功后有短暫的意識喪失，清醒后有各種神經(jīng)功 能障礙和腦膜刺激癥狀。能障礙和腦膜刺激癥狀。 一旦一旦SAH的診斷成立，即應(yīng)進(jìn)行的診斷成立，即應(yīng)進(jìn)行CTA及及 充分的腦血管造影檢查，以查明出血的原因。充分的腦血管造影檢查，以查明出血的原因。 四、診斷四、診斷 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH是一種特殊的疾病，不像是一種特殊的疾病，不像 頭部外傷，其后果基本上決定于受傷時(shí)腦損傷的頭部外傷，其后果基本上決定于受傷時(shí)腦損傷的 輕重。而動(dòng)脈瘤病人從初次出血的打擊下存活下輕重。而動(dòng)脈瘤病人從初次出血的打擊下存活下 來以后，立即面臨

7、來以后，立即面臨再次出血（多發(fā)生在第一次出再次出血（多發(fā)生在第一次出 血血24h之內(nèi)或之內(nèi)或1-2周后）周后）、腦血管痙攣腦血管痙攣和和各種并各種并 發(fā)癥發(fā)癥的威脅。并宣告顱內(nèi)存在的威脅。并宣告顱內(nèi)存在個(gè)個(gè)不定時(shí)炸彈不定時(shí)炸彈， 隨時(shí)有再次破裂的可能，而再出血的死亡率更高。隨時(shí)有再次破裂的可能，而再出血的死亡率更高。 3、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)等、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)等 （一）手術(shù)治療（一）手術(shù)治療 五、治療五、治療 1、動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù) 2、動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)、動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù) 巨大前交通動(dòng)脈瘤夾閉巨大前交通動(dòng)脈瘤夾閉 后交通動(dòng)脈瘤孤立術(shù)后交通動(dòng)脈瘤孤立術(shù) （二）血管內(nèi)治療（二）血管內(nèi)治療 2

8、、載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)、載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù) 1、動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞技術(shù)、動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞技術(shù) Precoil Coiling Coiled 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段巨大動(dòng)脈瘤 載瘤動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)載瘤動(dòng)脈球囊閉塞術(shù) 腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形(AVM) 一、病因 在胚胎原始血管網(wǎng)期血管內(nèi)已有血 液流動(dòng)，血管逐漸分化出動(dòng)脈、靜脈及 毛細(xì)血管。在這時(shí)期出現(xiàn)障礙者形成腦 AVM。 二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 出血和抽搐是最重要的首發(fā)癥狀，出血和抽搐是最重要的首發(fā)癥狀， 出現(xiàn)的高峰年齡在出現(xiàn)的高峰年齡在2030歲。歲。 頭痛、神經(jīng)功能缺失、顱內(nèi)雜音、智頭痛、神經(jīng)功能缺失、顱內(nèi)雜音、智 力減退、眼球突出、視

9、神經(jīng)乳頭水腫力減退、眼球突出、視神經(jīng)乳頭水腫 、心、心 血管系統(tǒng)損害、腦積水、局部占位效應(yīng)血管系統(tǒng)損害、腦積水、局部占位效應(yīng)。 其它臨床表現(xiàn)其它臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)顱內(nèi)AVM在未破裂出血前，在未破裂出血前，CT平掃表現(xiàn)平掃表現(xiàn) 為一局灶性高、等或低密度混雜區(qū)，病灶形態(tài)為一局灶性高、等或低密度混雜區(qū)，病灶形態(tài) 不規(guī)則，多呈邊緣不清的團(tuán)塊狀影，也可呈彌不規(guī)則，多呈邊緣不清的團(tuán)塊狀影，也可呈彌 散分布的蜿蜒狀及點(diǎn)狀的密度增高影。散分布的蜿蜒狀及點(diǎn)狀的密度增高影。 1、CT掃描掃描 三、診斷三、診斷 MRI診斷腦診斷腦AVM的正確率幾乎達(dá)到的正確率幾乎達(dá)到100， 可顯示畸形的供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、引流靜脈

10、、可顯示畸形的供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、引流靜脈、 出血、占位效應(yīng)等。出血、占位效應(yīng)等。 2、磁共振成像、磁共振成像 診斷診斷AVM最重要的方法是腦最重要的方法是腦 血管造影，可顯示畸形血管團(tuán)及血管造影，可顯示畸形血管團(tuán)及 其供血?jiǎng)用}和引流靜脈，對其供血?jiǎng)用}和引流靜脈，對AVM 的診斷和治療有決定性作用。的診斷和治療有決定性作用。 3、腦血管造影、腦血管造影 腦腦AVM治療的主要目的是防止出血、清除血腫、改善治療的主要目的是防止出血、清除血腫、改善 四、治療四、治療 治療指征是出血、難治性癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失。治療指征是出血、難治性癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失。 AVM的大小和部位影響確定性治療的

11、指征和方法。的大小和部位影響確定性治療的指征和方法。 盜血和控制癲癇。盜血和控制癲癇。 治療的方法包括：治療的方法包括： 立體定向放射外科治療，如立體定向放射外科治療，如刀、刀、x刀和質(zhì)子刀；刀和質(zhì)子刀； 血管內(nèi)栓塞治療；血管內(nèi)栓塞治療； 手術(shù)治療，包括畸形血管切除術(shù)和供血?jiǎng)用}結(jié)扎或電凝術(shù)。手術(shù)治療，包括畸形血管切除術(shù)和供血?jiǎng)用}結(jié)扎或電凝術(shù)。 每一種治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)腦每一種治療各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)腦AVM的大小和的大小和 部位選擇合適的治療方法。部位選擇合適的治療方法。 AVM病人有八種治療方式可供選擇：病人有八種治療方式可供選擇： 單純顯微外科手術(shù)；單純顯微外科手術(shù)； 單純放射外科；單純放射外科； 單純栓塞；單純栓塞； 栓塞栓塞+手術(shù)；手術(shù)； 栓塞栓塞+放射外科；放射外科； 手術(shù)手術(shù)+放射外科；放射外科； 栓塞栓塞+手術(shù)手術(shù)+放射外科；觀察。放射外科；觀察。 AVM MRI Preembolision EmbolisingPostembolision 左側(cè)額葉左側(cè)額葉AVM切除術(shù)切除術(shù) Before operationAfter operation Before G