急性腎損傷講述

1、臨床疾病概要臨床疾病概要（第（第2 2版）版） 第四章第四章 泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病 （第二篇（第二篇 內(nèi)科學(xué)）內(nèi)科學(xué)） 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 李江濤 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 是指各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾 小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 急性腎損傷急性腎損傷 腎前性 腎性

2、腎后性 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 . .腎前性急性腎損傷：腎前性急性腎損傷： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 常見原因：常見原因： (1)血容量不足 (2)心輸出量減少（充血性心衰) (3)肝腎綜合征 (4)血管床容量的擴(kuò)張(過敏性休克) 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致腎 小管壞死，發(fā)展為器質(zhì)性腎功能衰竭 有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流 量減少 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+） 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（

3、+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 .腎性急性腎損傷常見病因及占腎性的 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常見原因：常見原因： 輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、 腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤 可逆性，如及時(shí)解除梗阻，腎功能可恢復(fù) .腎后性急性

4、腎損傷腎后性急性腎損傷 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制 （一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 1.腎血漿流量下降 2.腎內(nèi)血流重新分布 3.腎皮質(zhì)血流量減少 4.腎髓質(zhì)充血等 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制腎血流動(dòng)力學(xué)異常機(jī)制 1.交感

5、神經(jīng)過度興奮 2.腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 3.腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成減少，縮血 管性前列腺素產(chǎn)生過多 4.缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子 產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少 5.管-球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小球?yàn)V過率 進(jìn)一步下降 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 GFRGFR 腎血流減少腎血流減少 腎灌流壓腎灌流壓 腎血管收縮腎血管收縮 血壓血壓RAASRAAS、BK BK 、 PGPG 腎缺血腎缺血 血液流變血液流變 性質(zhì)改變性質(zhì)改變 第三節(jié)第三

6、節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 （二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙 a酶活力 細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹 a 酶活力胞漿中a 線粒體腫脹能量代謝失常 磷脂酶釋放進(jìn)一步促使線粒體及細(xì)胞膜功能失常 細(xì)胞內(nèi)酸中毒 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 （三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形

7、成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球?yàn)V過，另一方面 積累于被堵塞管腔中的液體進(jìn)入組織間隙，加劇 組織水腫，進(jìn)一步降低和腎小管間質(zhì)缺血 障礙 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 原尿返流原尿返流 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 壓迫腎小管壓迫腎小管 和毛細(xì)血管和毛細(xì)血管 GFRGFR 少尿無尿少尿無尿 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 腎增

8、大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫 脹，因缺血而呈蒼白色 ATN ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病理改變?nèi)庋塾^： 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 ATN ATN 病理改變光鏡病理改變光鏡 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別

9、診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 導(dǎo)致導(dǎo)致ATNATN的病因：的病因： 低血壓、缺血、膿毒血癥 和腎毒素等， 但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷， 此階段可以預(yù)防的 ( (一一) ) 起始期起始期 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 典型為714天，也可短至幾天，長至周 出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下 ( (二二) ) 維持期維持期 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

10、診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 少尿的發(fā)生機(jī)制少尿的發(fā)生機(jī)制 腎缺血腎缺血 腎小管阻塞腎小管阻塞 腎小管原尿返流腎小管原尿返流 GFRGFR 少尿少尿 尿液彌散至間質(zhì)尿液彌散至間質(zhì) 腎小管阻塞腎小管阻塞 毛細(xì)血管受壓毛細(xì)血管受壓 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，憋氣 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)：高血壓，心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)；意識障礙，抽搐 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)：出血傾向 感染感染： 多器官功能衰竭

11、多器官功能衰竭：死亡率高達(dá) .KI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 （1 1）氮質(zhì)血癥）氮質(zhì)血癥 KIKI，尿少，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因原始病因( (創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷) ) 組織分解組織分解 血中非蛋白氮增高血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷嘔吐、腹瀉、昏迷 .KIKI代謝紊亂代謝紊亂 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢

12、查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 A A 體內(nèi)分解代謝體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成，酸性代謝產(chǎn)物生成 B B 尿少，酸性物質(zhì)排出尿少，酸性物質(zhì)排出 C C 腎臟排酸保堿能力腎臟排酸保堿能力 具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制 心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血 癥的發(fā)生 （2）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因：少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因

13、： a.鉀排出減少 b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、 鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 c.低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管 鈉鉀交換減少 （3 3）高鉀血癥）高鉀血癥 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 a.腎排水減少 b.ADH分泌增多 c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留 d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多 （4 4）水中毒）水中毒 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

14、診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 及時(shí)正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)， 出現(xiàn)多尿，晝夜排尿3L5L； 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì) 血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥； 在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉 ( (三三) ) 恢復(fù)期恢復(fù)期 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 多尿的可能機(jī)制多尿的可能機(jī)制 腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù) 受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi) 阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止 滲透性利尿 腎間質(zhì)水腫消退

15、，腎小管阻塞解除 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 （一）血液檢查（一）血液檢查 （1）輕、中度貧血 （2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均 每日增加 44.2mol/L （3）血清鉀5.5mmol/L （4）血pH 值7.35 （5）血碳酸氫根20mmol/L 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治

16、療 尿蛋白+ 尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和 顆粒管型 尿比重降低，多1.015 尿滲透濃度350mmol/L 尿鈉增高 （二）尿液檢查（二）尿液檢查 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 尿路超聲 對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素檢查 腎血管造影 （三）影像學(xué)檢查（三）影像學(xué)檢查 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)

17、室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 （四）腎活檢（四）腎活檢 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有 明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性AKI 都有腎活檢指征 分 期 血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn) 1 期 絕對升高0.3mg/dl或相對升高50%6h 2 期 相對升高200%300%12h 3 期 相對升高300%（或在4.0mg/dl基礎(chǔ) 上再急性升高 0.5mg/dl 少尿6.5mmol/L) （2）

18、藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、 高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫 （3）藥物不能控制的高血壓 （4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2) （5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 （九）多尿期的治療（九）多尿期的治療 多尿期開始數(shù)日內(nèi)，腎功能尚未恢復(fù)，仍需 按少尿期原則處理； 尿量明顯增多以后，需注意水、電解質(zhì)失調(diào) 的監(jiān)測，及時(shí)糾正水鈉缺失和低鉀血癥 第三節(jié)第三節(jié) 急性腎損傷急性腎損傷 定義定義 分類分類 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病