教學(xué)性護(hù)理查房腦梗死合并多器官功能衰竭

1、教學(xué)性護(hù)理查房教學(xué)性護(hù)理查房 腦梗塞合并多器官功能受損腦梗塞合并多器官功能受損 患者的護(hù)理患者的護(hù)理 病例資料病例資料 u23床，女，66歲，因頭暈、胸悶1周，伴腹脹、腹痛、 腹瀉3天，于3月8日入住我科。 u查頭顱MRI提示：1、右側(cè)頂葉急性腦梗塞2、右側(cè)顳葉、 枕葉腦軟化灶并周圍膠質(zhì)增生3、腦白質(zhì)變性4、腦萎 縮 u查胸片考慮1、支氣管疾患2、左室增大 u腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎、肝內(nèi)膽管積氣 u3月24日胸部CT示：1、雙肺多發(fā)滲出灶 u 2、雙側(cè)胸腔積液 病例資料 入院情況：四測分別為體溫36.8，脈搏88次/分，呼 吸18次/分，血壓128/80mmHg.慢性面容，精神較差，

2、 被動(dòng)體位，查體部分合作，左腳根部約4cm*3cm燙傷 創(chuàng)面，右腳根部約2cm*2cm褐色硬結(jié)。 ?？企w查情況：神志清醒，言語不利，雙側(cè)瞳孔等大 等圓，直徑為3mm，對光反射靈敏，伸舌左偏，頸軟， 左側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力增高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)， 肌張力正常。左側(cè)布氏征陽性，克氏征陽性，右側(cè)布 氏征和克氏征都為陰性。左側(cè)深淺感覺消失，右側(cè)深 淺感覺減退。 病例資料 既往史： 1、患者30年前因腰椎骨折致左側(cè)肢體偏癱、大小 便失禁 2、高血壓3級(jí)（極高危組） 3、2型糖尿病 糖尿病腎病 4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能2級(jí) 5 、 2 0 1 6 年 2 月 因 烤 火 后 致 左 足 跟

3、燙 傷 約 4.5cm*3.5cm大小，表面結(jié)痂 病例資料 入院診斷： 1、腦梗死后遺癥 2、高血壓病極高危組 3、2型糖尿病 糖尿病腎病3期 2型糖尿病性 周圍神經(jīng)病變 4、感染性胃腸炎 5、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 6、左足跟燙傷 入院時(shí)予以1級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食， 予以消炎、護(hù)心、抗血小板凝集、降血脂等治療。3 月21日，血常規(guī)結(jié)果顯示：血紅蛋白54g/L,血鉀 2.76mmol/L,肌酐164.7umol/L。考慮患者低鉀血癥、 重度貧血、心衰，以告病重，心電監(jiān)測，中心吸氧， 增加補(bǔ)鉀治療，患者納差加用氨基酸、肌酐等營養(yǎng) 支持治療，并予輸住紅細(xì)胞懸浮液糾正貧血。3月22 日主

4、任查房患者訴胸悶、氣促考慮患者繼發(fā)肺部感 染，予以告病危，患者自入院以來，稍進(jìn)食即出現(xiàn) 惡心、嘔吐。 治療及病情進(jìn)展 3月24日留置深靜脈置管、留置導(dǎo)尿3月27日行 左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，3月29日行右側(cè)胸腔閉式 引流術(shù)。 4月5日由于患者血壓持續(xù)高，并有心衰癥狀， 予以使用硝普鈉，于4月17日停用硝普鈉。4月 12日拔除左側(cè)胸腔閉式引流管，4月15日拔除右 側(cè)胸腔閉式引流管。 治療及病情進(jìn)展 患者現(xiàn)有治療： 予以門冬胰島素降血糖，阿司匹林腸溶片抗血小板 凝集，阿托伐他汀降血脂，施慧達(dá)等降壓，輸注白 蛋白、換藥。 治療及病情進(jìn)展 入院時(shí)血常規(guī)：血紅蛋白68g/L紅細(xì)胞壓積 22.3%平均血紅蛋白

5、濃度305g/L 示中度貧血 3月9日總蛋白53.9g/L白蛋白23.2g/L示低蛋 白血癥 3月21日血常規(guī)復(fù)查：血紅蛋白54g/L，急診九 項(xiàng)示：k2.76mmol/L鈉149.3mmol/L鈣 1.69mmol/L 3月24日胸部CT示：1、雙肺多發(fā)滲出灶2、雙側(cè)胸 腔積液 相關(guān)檢查結(jié)果 1、多器官功能不全（腦、心、肺、腎、血液系統(tǒng)） 2、冠心病 心功能4級(jí) 3、肺部感染 4、高血壓病3級(jí) 5、2型糖尿病 糖尿病腎病3期 2型糖尿病性周圍神經(jīng) 病變 腎性貧血 6、低蛋白血癥 7、左足跟燙傷 8、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 目前診斷 一、生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關(guān) 二、軀體移動(dòng)障

6、礙：與偏癱有關(guān) 三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、營養(yǎng)不 良有關(guān) 四、活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、心排血量下 降有關(guān) 五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不足、 消耗增加或丟失過多有關(guān) 六、有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長期臥床有關(guān) 七、知識(shí)缺乏：缺乏本病防治知識(shí) 入院時(shí)的護(hù)理問題及護(hù)理措施 護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者家屬做好患者的生活護(hù)理，定時(shí)給患者翻 身。 2、做好基礎(chǔ)護(hù)理和口腔護(hù)理，保持清潔干燥。 3、幫助患者做被動(dòng)肢體功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。 生活自理能力缺陷：與患者偏癱、 長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者取舒適臥位，向患者家屬講明翻身、 拍背的重要性，協(xié)助

7、定時(shí)翻身、拍背。每天溫水擦 浴12次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。 2、保持患肢功能位，指導(dǎo)患者家屬幫助病人進(jìn)行 肢體被動(dòng)功能鍛煉。 軀體移動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān) 護(hù)理措施： 保持床單位清潔、干燥，保持皮膚清潔，衣服質(zhì) 地柔軟寬松，每日溫水擦浴，禁用刺激性的洗浴 用品。 2、每2小時(shí)給病人翻身拍背一次，經(jīng)常按摩骨隆 突處，如足踝、足跟、骶尾部，以促進(jìn)血液循環(huán)。 3、加強(qiáng)營養(yǎng)，給與高蛋白高維生素易消化富含熱 量的飲食。 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、 水腫、營養(yǎng)不良有關(guān) 護(hù)理措施： 1、根據(jù)貧血程度及基礎(chǔ)疾病等，制定合理的休息和活 動(dòng)計(jì)劃。輕度貧血者，無需太多限制，但要注意休息， 避免疲勞。中度貧血者增加

8、臥床休息時(shí)間，若病情允許， 應(yīng)鼓勵(lì)其生活自理，若出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)應(yīng)停止活 動(dòng)。重度貧血者，應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加 活動(dòng)量。 2、嚴(yán)重貧血病人常規(guī)氧氣吸入。 3、根據(jù)病人心功能情況制定合理的休息和活動(dòng)計(jì)劃。 活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺 氧、心排血量下降有關(guān) 護(hù)理措施： 1、給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。 2、遵醫(yī)囑輸血，以減輕貧血和緩解機(jī)體的缺氧癥 狀。輸血前認(rèn)真查對：輸血時(shí)注意控制輸注速度， 嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/kg，以防止 心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。 3、預(yù)防感染、有感染傾向者，如白細(xì)胞數(shù)目明顯 減少，應(yīng)注

9、意預(yù)防感染。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì) 攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān) 護(hù)理措施： 1、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容 與開始的時(shí)間 2、告訴患者家屬床上運(yùn)動(dòng)的方法 3、根據(jù)病情，指導(dǎo)合理選用針灸、理療、按摩等 輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長 期臥床有關(guān) 向患者家屬講解本病的防治措施，改變不健康的生活 方式，定期體檢，了解自己的心臟功能、血糖、血脂 水平和血壓高低。積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖 尿病、動(dòng)脈硬化、心臟病、高血脂癥。 知識(shí)缺乏：缺乏本病防治知識(shí) 一、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多，無力排痰 有關(guān) 二、清理呼吸道無效：

10、與呼吸道感染、無力咳痰有關(guān) 三、氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U 張，氣體交換面積減少有關(guān) 四、活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、心排血 量下降有關(guān) 五、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物質(zhì)攝入不 足、消耗增加或丟失過多有關(guān) 五、有感染的危險(xiǎn)：與貧血引起營養(yǎng)缺乏和衰弱有關(guān) 現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理措施 六、體液過多：與心力衰竭致水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān) 七、生活自理能力缺陷：與患者偏癱、長期臥床有關(guān) 八、軀體移動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān) 九、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、水腫、營養(yǎng)不 良有關(guān) 十、潛在并發(fā)癥;墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓 形成 十一、有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、

11、長期臥床有關(guān) 十二、知識(shí)缺乏：缺乏本病防治知識(shí) 現(xiàn)存的護(hù)理問題及護(hù)理措施 有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多， 無力排痰有關(guān) 護(hù)理措施： 1、密切觀察患者的生命體征，呼吸情況，保持呼吸 道通暢，給予吸氧。 2、密切觀察患者有無窒息的發(fā)生先兆，如出現(xiàn)表情 恐怖、張口瞪目、大汗淋漓、發(fā)紺、意識(shí)喪失等。 3、出現(xiàn)窒息時(shí)應(yīng)立即將患者頭部偏向一側(cè)，及時(shí)吸 出分泌物。 護(hù)理措施： 1、為病人提供安靜舒適的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮， 注意通風(fēng)。 2、給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。每天 飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的 濕潤，利于痰液稀釋和排出。 3、觀察病人咳嗽、咳痰情況 4、根據(jù)病

12、人情況，適時(shí)采取有效排痰措施（深呼吸 和有效咳嗽、霧化吸入、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械 排痰） 清理呼吸道無效：與呼吸道感染、無 力咳痰有關(guān) 護(hù)理措施： 1、根據(jù)病人缺氧情況給予低、中流量持續(xù)吸氧。 2、病人呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，減少氧耗。 3、根據(jù)胸腔積液的部位采取適當(dāng)體位，一般取半臥位 或患側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)肺的壓迫。 4、指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，胸腔積液的病人常有胸痛， 并隨呼吸運(yùn)動(dòng)而加劇，為了減輕疼痛，采取淺快的呼 吸方式 5、觀察患者胸痛和呼吸、體溫、血壓等情況，注意穿 刺處有無滲血或滲液。 氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充 分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān) 護(hù)理措施： 1、根據(jù)貧

13、血程度及基礎(chǔ)疾病等，制定合理的休息 和活動(dòng)計(jì)劃。輕度貧血者，無需太多限制，但要注 意休息，避免疲勞。中度貧血者增加臥床休息時(shí)間， 若病情允許，應(yīng)鼓勵(lì)其生活自理，若出現(xiàn)明顯心悸、 氣促時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。重度貧血者，應(yīng)臥床休息，待 病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。 2、嚴(yán)重貧血病人常規(guī)氧氣吸入。 3、根據(jù)病人心功能情況制定合理的休息和活動(dòng)計(jì) 劃。 活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧、 心排血量下降有關(guān) 護(hù)理措施： 1、給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。 2、遵醫(yī)囑輸血，以減輕貧血和緩解機(jī)體的缺氧癥 狀。輸血前認(rèn)真查對：輸血時(shí)注意控制輸注速度， 嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/kg，以防 止心臟負(fù)荷過重

14、而誘發(fā)心力衰竭。同時(shí)需加強(qiáng)監(jiān) 測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。 3、預(yù)防感染、有感染傾向者，如白細(xì)胞數(shù)目明顯 減少，應(yīng)注意預(yù)防感染。 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與造血物 質(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān) 護(hù)理措施： 1、密切觀察患者體溫。 2、保持室內(nèi)空氣清新，保持物品清潔，定期用消毒 液擦拭，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。 3、加強(qiáng)口腔護(hù)理 4、保持皮膚清潔、干燥，勤更衣，剪指甲，執(zhí)行各 項(xiàng)損傷性穿刺時(shí)，嚴(yán)格消毒，注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。 5、保持大便通暢，便后清潔皮膚 6、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。 有感染的危險(xiǎn)：與貧血引起營養(yǎng)缺乏 和衰弱有關(guān) 護(hù)理措施： 1、遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不

15、良反應(yīng)，特 別是低鉀血癥，故應(yīng)監(jiān)測血鉀及有無乏力、腹脹、 腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)?？诜a(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或 與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。 2、給予低鹽易消化飲食，有低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ) 充白蛋白，每天攝入食鹽量在5g以下?？刂埔后w的 攝入，每天攝入水量限制在1500ml以內(nèi)。 體液過多：與心力衰竭致水鈉潴留、 低蛋白血癥有關(guān) 護(hù)理措施： 1、協(xié)助患者取舒適臥位，向患者家屬講明翻身、 拍背的重要性，協(xié)助定時(shí)翻身、拍背。每天溫 水擦浴12次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。 2、保持患肢功能位，指導(dǎo)患者家屬幫助病人進(jìn) 行肢體被動(dòng)功能鍛煉。 軀體移動(dòng)障礙：與偏癱有關(guān) 護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者家屬做好患者的生活護(hù)理，

16、定時(shí)給 患者翻身。 2、做好基礎(chǔ)護(hù)理和口腔護(hù)理，保持清潔干燥。 3、幫助患者做被動(dòng)肢體功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。 生活自理能力缺陷：與患者偏癱、 長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施： 保持床單位清潔、干燥，保持皮膚清潔，衣服質(zhì)地柔 軟寬松，每日溫水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。 2、每2小時(shí)給病人翻身拍背一次，經(jīng)常按摩骨隆突處， 如足踝、足跟、骶尾部，以促進(jìn)血液循環(huán)。 3、加強(qiáng)營養(yǎng)，給與高蛋白高維生素易消化富含熱量的 飲食。 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、 水腫、營養(yǎng)不良有關(guān) 護(hù)理措施： 1、加強(qiáng)口腔護(hù)理協(xié)助病人翻身拍背，每2小時(shí)一次。將患者床頭 搖高30度-45度，半臥位與臥位變換，利于排痰及呼吸道引流。

17、注意保暖，保持病室內(nèi)溫濕度適宜。 2、尿袋要固定在距骨盆水平面40cm以下的床邊，防止尿管打折， 扭曲，導(dǎo)致尿液倒流。囑病人多飲水，保持外陰清潔，用碘伏棉 球擦洗尿道外口，每日1-2次。尿管長期留置時(shí)，每周更換集尿 袋1 次，每月更換導(dǎo)尿管一次。認(rèn)真觀察引流尿液的顏色、量， 并記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)師。 3、長期臥床病人指導(dǎo)家屬抬高病人的雙腿，幫助病人按摩或用 溫水浸泡雙腿。需要期靜脈輸液的病人，盡量選擇上肢，避免選 擇下肢靜脈穿刺。 潛在并發(fā)癥;墜積性肺炎、泌尿系感染、 下肢靜脈血栓形成 護(hù)理措施： 1、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性、訓(xùn)練內(nèi)容與 開始的時(shí)間 2、告訴患者家屬床上運(yùn)動(dòng)的

18、方法 3、根據(jù)病情，指導(dǎo)合理選用針灸、理療、按摩等輔 助治療，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 有失用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓、長 期臥床有關(guān) 向患者家屬講解本病的防治措施，改變不 健康的生活方式，定期體檢，了解自己的 心臟功能、血糖、血脂水平和血壓高低。 積極治療相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、 動(dòng)脈硬化、心臟病、高血脂癥。 知識(shí)缺乏：缺乏本病防治知識(shí) 1、保持管道通暢。搬動(dòng)病人或更換引流袋時(shí)，應(yīng)夾 閉導(dǎo)管。若引流管脫出，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮 膚，消毒處理后，再用無菌敷料封閉傷口。 2、嚴(yán)格無菌操作。保持引流口處傷口敷料干燥、清 潔，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。引流袋應(yīng)低于傷口平面 50-100cm,定時(shí)更換引

19、流袋，更換時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌 操作規(guī)程。 3、保持引流通暢。病人宜去半坐臥位和經(jīng)常變換體 位，定時(shí)擠壓胸腔引流管，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸。 4、觀察和準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。 附：胸腔閉式引流管的護(hù)理措施 1、拔管指征：置管引流48-72小時(shí)后，觀察引流液 的顏色變淺、24小時(shí)引流液量少于50ml、膿液少于 10ml、胸部X線示肺膨脹良好、病人無呼吸困難和氣 促時(shí)，可考慮拔管。 2、拔管時(shí)囑病人深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管， 并用無菌紗布封閉傷口并固定。 3、拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)觀察病人是否有胸悶、呼吸困 難、滲液、出血等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 附：胸腔閉式引流管的護(hù)理措施 （一）

20、更換肝素帽 更換肝素帽的時(shí)間：每周更換一次 更換肝素帽的步驟： 1、使用無菌技術(shù)打開肝素帽包裝，用生理鹽水預(yù)充肝素帽。 2、把原來的肝素帽取下。 3、消毒接頭的橫切面及外圍2次。 4、連接新的肝素帽，消毒肝素帽2次，連接無菌注射器， 緩慢回抽，見回血，以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管。 深靜脈置管的維護(hù) （二）沖封管 目的：保持導(dǎo)管通暢，減少藥物之間的配伍微?？刂?血液回流。 時(shí)間：在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品 以及輸注腸外營養(yǎng)后。 沖管方法：推一下停一下即脈沖式，在導(dǎo)管內(nèi)造成漩 渦，加強(qiáng)沖管效果。 封管時(shí)用含有肝素稀釋液的針筒在注射器還有最后 1ml封管時(shí)以邊推注藥液邊退針的

21、方法拔出注射器并 同時(shí)夾閉導(dǎo)管夾子。 深靜脈置管的維護(hù) （三）更換敷料 目的：預(yù)防感染 更換時(shí)間：1，穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次，以后 每周更換2次。 更換步驟：1、從導(dǎo)管的遠(yuǎn)心端向近心端除去敷貼2、 檢查局部有無紅腫、滲液及導(dǎo)管置入長度3、用酒精 棉簽由內(nèi)向外螺旋式擦拭穿刺點(diǎn)周圍皮膚3次，直徑 至少10cm以上，但要避開穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管4、用絡(luò)合碘 棉簽消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚3次直徑10cm以上5、等待 消毒劑自然干燥6、以穿刺點(diǎn)為中心貼上新的無菌敷 料,并在膠帶上注明置管日期、更換時(shí)間、置入或外 露長度。 深靜脈置管的維護(hù) 1、保證總熱量和各種營養(yǎng)成分的需求。 2、保持足部皮膚清潔，每天清潔足部。每晚用溫水 泡腳，因?yàn)樘悄虿∩窠?jīng)病變導(dǎo)致末梢神經(jīng)功能降低， 痛覺、溫覺減退，故保持洗腳水溫度適宜尤為重要。 不使用刺激性強(qiáng)的洗滌劑。每次浸泡時(shí)間不超