輸液外滲的處理及預防31465

1、案例 過程： 2011年12月，患者：楊占榮 、老年女性.因休克， 在左下肢靜點多巴胺，出現藥物外滲，當時穿刺部位紅腫， 面積約3*4cm 處理：立即停止注射，拔出套管針、及時處理。 評價：滲出部位逐漸出現紫黑色，局部皮膚壞死，經多次換 藥后好轉、一直未出院，引發(fā)醫(yī)療糾紛。 靜脈輸液是防病治病和搶救生命的重要給藥靜脈輸液是防病治病和搶救生命的重要給藥 途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免, ,這與藥物的刺這與藥物的刺 激性、病人血管的通透性有關，但更主要的是與我們激性、病人血管的通透性有關，但更主要的是與我們 的穿刺技術和巡視病房是否及時等一些主觀原因有關。的穿刺技

2、術和巡視病房是否及時等一些主觀原因有關。 因此，及時觀察和處理滲漏問題，是保障病人治療的因此，及時觀察和處理滲漏問題，是保障病人治療的 一個重要問題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過一個重要問題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過 程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。 是指由于輸液管是指由于輸液管 理疏忽造成的非理疏忽造成的非 腐蝕性的藥物或腐蝕性的藥物或 溶液進入周圍組溶液進入周圍組 織，而不是進入織，而不是進入 正常的血管通路正常的血管通路。 是指由于輸液管理是指由于輸液管理 疏忽造成腐蝕性藥疏忽造成腐蝕性藥 物或溶液進入了周物或溶液進入了周 圍組織，

3、而不是進圍組織，而不是進 入正常的血管通路。入正常的血管通路。 1.1.患者因素患者因素 小兒由于哭鬧、不配合，其血管短、不直，且家長緊張，無小兒由于哭鬧、不配合，其血管短、不直，且家長緊張，無 形中給護理人員增加了壓力，小兒天生好動，難于固定，所形中給護理人員增加了壓力，小兒天生好動，難于固定，所 以小兒外滲多于成人。以小兒外滲多于成人。 老年人由于生理、心理、行為功能減退，導致疼痛感減低，老年人由于生理、心理、行為功能減退，導致疼痛感減低， 反應遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱，造成靜脈輸液外滲。反應遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱，造成靜脈輸液外滲。 無法溝通的患者、昏迷患者?；颊哂捎跓┰?、感覺和知覺障

4、無法溝通的患者、昏迷患者?；颊哂捎跓┰?、感覺和知覺障 礙，容易發(fā)生外滲。礙，容易發(fā)生外滲。 休克、嚴重脫水、病危的患者，患者微循環(huán)受損，血管通透休克、嚴重脫水、病危的患者，患者微循環(huán)受損，血管通透 性增加，容易發(fā)生外滲。性增加，容易發(fā)生外滲。 肥胖患者：血管看不清、觸不到，穿刺難度大。肥胖患者：血管看不清、觸不到，穿刺難度大。 2.2.藥物因素藥物因素 主要是藥物濃度過高和藥物本身的理化因素。包括藥物酸主要是藥物濃度過高和藥物本身的理化因素。包括藥物酸 堿度、滲透壓、藥物濃度、。刺激性大的藥物如化療藥物、堿度、滲透壓、藥物濃度、。刺激性大的藥物如化療藥物、 甘露醇，縮血管藥物如多巴胺、去甲腎上

5、腺素等外滲的高甘露醇，縮血管藥物如多巴胺、去甲腎上腺素等外滲的高 危藥物，這些藥物一旦外滲，將會發(fā)生嚴重的后果。危藥物，這些藥物一旦外滲，將會發(fā)生嚴重的后果。 3.3.疾病因素疾病因素 癌癥是外滲的危險因素，癌癥患者反復接受化療，靜脈癌癥是外滲的危險因素，癌癥患者反復接受化療，靜脈 脆弱，難以穿刺。脆弱，難以穿刺。 糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易 發(fā)生外滲。發(fā)生外滲。 4.4.技術因素技術因素 沒有經驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚。沒有經驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚。 沒有定時巡視靜脈通道。沒有定時巡視靜脈通道。

6、使用鋼針，據有關文獻鋼針外滲是留置針的使用鋼針，據有關文獻鋼針外滲是留置針的2 2倍。倍。 用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察。用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察。 在遠端小靜脈用力推注藥物。在遠端小靜脈用力推注藥物。 使用輸液泵，在一個部位長時間輸液。使用輸液泵，在一個部位長時間輸液。 5.5.解剖部位解剖部位 遠端小靜脈容易發(fā)生外滲遠端小靜脈容易發(fā)生外滲 靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內壓力增加，容易發(fā)靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內壓力增加，容易發(fā) 生外滲生外滲 關節(jié)、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。關節(jié)、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。 血管收縮藥物：血管收縮藥物：多巴

7、胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。 高滲性溶液：高滲性溶液： 20%20%甘露醇、白蛋白、丙種球蛋白、碳酸氫鈉。 懸浮紅細胞、高滲鹽水等。 靜脈高營養(yǎng)：靜脈高營養(yǎng)： 脂肪乳、氨基酸、高濃度葡萄糖等。 鈣劑：鈣劑： 葡萄糖酸鈣、氯化鈣。 鉀鹽：鉀鹽： 15%15%氯化鉀氯化鉀 放射增強造影劑：放射增強造影劑： 化療藥物：化療藥物： 長春新堿、順鉑、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等。 滲透壓高的藥物滲透壓高的藥物 開始腫脹、疼痛開始腫脹、疼痛 、 紅潤約紅潤約8-12h8-12h呈灰白色或皮下出血，呈灰白色或皮下出血， 2-32-3天呈暗紫色天呈暗紫色 、黑色、黑色 血管活性藥血管活性藥 數分鐘至數分鐘至2-3

8、h2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀 ， 刺痛、刺痛、 燒灼痛，燒灼痛， 約約8-10h8-10h變性壞死變性壞死 化療藥化療藥 當即或數分鐘內刺痛感當即或數分鐘內刺痛感 ，根據毒性不同數分鐘至數小時，根據毒性不同數分鐘至數小時 變性壞死變性壞死 ， 局部紅潤局部紅潤 蒼白灰白繼之黑紅蒼白灰白繼之黑紅 、紫黑、紫黑、 黑痂黑痂 形成或繼發(fā)感染形成或繼發(fā)感染 級別級別臨床分級標準臨床分級標準 I I級級 皮膚蒼白，水腫小于皮膚蒼白，水腫小于2.5cm2.5cm，皮膚冷，伴有或不伴，皮膚冷，伴有或不伴 有疼痛。有疼痛。 IIII級級 皮膚蒼白，水腫在皮膚蒼白，

9、水腫在2.515cm,2.515cm,伴有或不伴有疼痛。伴有或不伴有疼痛。 IIIIII級級 皮膚蒼白，水腫大于皮膚蒼白，水腫大于15cm15cm，輕度，輕度中度疼痛，可中度疼痛，可 能伴有麻木感。能伴有麻木感。 IVIV級級 皮膚蒼白，伴皮膚緊繃，滲出，變色，淤瘢，或皮膚蒼白，伴皮膚緊繃，滲出，變色，淤瘢，或 腫脹，較深的凹陷性水腫，循環(huán)受損，中度腫脹，較深的凹陷性水腫，循環(huán)受損，中度- -重度重度 疼痛，任何血制品、刺激性、腐蝕性藥物的滲出。疼痛，任何血制品、刺激性、腐蝕性藥物的滲出。 V V級級 包括所有四級的表現和范圍較大的傷口；包括大包括所有四級的表現和范圍較大的傷口；包括大 部分肢

10、體或者傷口非常深部分肢體或者傷口非常深 靜脈損傷液體藥物外滲，引起血管四周大量結締組織增生，靜脈損傷液體藥物外滲，引起血管四周大量結締組織增生， 致使血管壁增厚，變硬，管腔縮小或堵塞。致使血管壁增厚，變硬，管腔縮小或堵塞。 局部組織損傷局部組織腫脹，輕者引起酸、麻、脹、痛等局部組織損傷局部組織腫脹，輕者引起酸、麻、脹、痛等 刺激癥狀，重者由于藥物毒性作用，如：化療藥、鈣劑等刺激癥狀，重者由于藥物毒性作用，如：化療藥、鈣劑等 會造成局部組織壞死，如處置不當，還可造成疤痕攣縮關會造成局部組織壞死，如處置不當，還可造成疤痕攣縮關 節(jié)僵直，功能障礙等。節(jié)僵直，功能障礙等。 骨筋膜間隔綜合癥由于大量液體

11、外滲，超過皮膚擴張限度，骨筋膜間隔綜合癥由于大量液體外滲，超過皮膚擴張限度， 致皮下組織壓力增高，血液循環(huán)受阻，造成神經、肌肉組致皮下組織壓力增高，血液循環(huán)受阻，造成神經、肌肉組 織缺血缺氧，從而使局部酸性代謝產物堆積，毛細血管通織缺血缺氧，從而使局部酸性代謝產物堆積，毛細血管通 透性增加，大量液體滲入骨筋膜間造成缺血水腫，最終造透性增加，大量液體滲入骨筋膜間造成缺血水腫，最終造 成肢體感覺運動功能障礙。成肢體感覺運動功能障礙。 患者將經歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長患者將經歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長 患者的住院時間，增加患者的經濟負擔，對患者、家屬、患者的住院時間，增加患者的經濟

12、負擔，對患者、家屬、 醫(yī)護人員產生壓力和擔憂，嚴重的甚至造成患者殘疾，引醫(yī)護人員產生壓力和擔憂，嚴重的甚至造成患者殘疾，引 發(fā)醫(yī)療護理糾紛。我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：發(fā)醫(yī)療護理糾紛。我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定： 局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%2%，兒童大于，兒童大于 體表面積體表面積5%5%，屬于四級醫(yī)療事故。，屬于四級醫(yī)療事故。 一旦發(fā)生滲漏，應立即更換輸液部位，并積極采取相應一旦發(fā)生滲漏，應立即更換輸液部位，并積極采取相應 的治療措施。消除組織水腫和藥物對細胞組織的毒性作用。的治療措施。消除組織水腫和藥物對細胞組織的毒性作用。

13、 促進液體重吸收。促進液體重吸收。 使用拮抗劑藥物效應。使用拮抗劑藥物效應。 滅活外滲藥物的毒性。滅活外滲藥物的毒性。 一旦發(fā)現或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外一旦發(fā)現或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外, , 須立即停止注射須立即停止注射, , 利用原針頭接無菌注射器進行多方向強利用原針頭接無菌注射器進行多方向強 力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出, ,拔針后用干棉球按拔針后用干棉球按 壓壓3 min3 min左右。左右。 硫酸鎂濕敷：硫酸鎂濕敷：常用于靜脈外滲局部濕敷的藥物是常用于靜脈外滲局部濕敷的藥物是25 25 硫酸鎂，分別用于多巴胺、化療藥物、高滲液、腦垂體

14、后硫酸鎂，分別用于多巴胺、化療藥物、高滲液、腦垂體后 葉素、氯化鈣、氯化鉀等藥物外滲。硫酸鎂遇冷后容易結晶，葉素、氯化鈣、氯化鉀等藥物外滲。硫酸鎂遇冷后容易結晶， 對高滲性液體滲漏者可加重組織脫水，因此只能用于血管通對高滲性液體滲漏者可加重組織脫水，因此只能用于血管通 透性高引起的外滲。透性高引起的外滲。 方法方法：將將25%25%硫酸鎂溶液浸濕硫酸鎂溶液浸濕4 4層紗布后覆蓋患層紗布后覆蓋患 處處, ,上蓋一層塑料薄膜上蓋一層塑料薄膜, ,每每4646小時更換小時更換1 1次次, ,持續(xù)濕敷。持續(xù)濕敷。 小水泡小水泡 u 對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性

15、u 避免摩擦和熱敷避免摩擦和熱敷 u 保持局部清潔并抬高局部肢體保持局部清潔并抬高局部肢體 u 每天用生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡每天用生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡 自然吸收（無條件者仍局部濕敷）自然吸收（無條件者仍局部濕敷） 大水泡直徑大水泡直徑2cm2cm以上以上 u 傷口消毒傷口消毒 u 針頭在水泡的邊緣刺破水泡針頭在水泡的邊緣刺破水泡 u 無菌紗布覆蓋，吸干滲液無菌紗布覆蓋，吸干滲液 u 黏貼水凝膠片狀敷料黏貼水凝膠片狀敷料 生理鹽水清潔傷口生理鹽水清潔傷口 根據傷口情況選擇合適敷料根據傷口情況選擇合適敷料 抬高患肢抬高患肢 禁止在患側肢體靜脈注射，禁止在患側肢體靜

16、脈注射， 患處勿受壓患處勿受壓 必要時手術治療必要時手術治療 如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴重疼痛或者滲如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴重疼痛或者滲 出發(fā)生出發(fā)生1 13 3周后病變部位無愈合傾向周后病變部位無愈合傾向, ,則有必要行清創(chuàng)、植皮則有必要行清創(chuàng)、植皮 等治療。具體的手術時間、方法應根據具體情況而定。等治療。具體的手術時間、方法應根據具體情況而定。 使用甘露醇時多要求快速滴入，因此易刺激局部產生疼痛，使用甘露醇時多要求快速滴入，因此易刺激局部產生疼痛， 嚴重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞嚴重者引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞 死死 。 輸入甘露醇時應先

17、評估血管，盡量選擇使用少、彈性好且輸入甘露醇時應先評估血管，盡量選擇使用少、彈性好且 較粗的靜脈。輸液時間已超過較粗的靜脈。輸液時間已超過24 h24 h的靜脈通路，在輸入甘露醇的靜脈通路，在輸入甘露醇 時要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究時要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究 表明，甘露醇在靜脈注射表明，甘露醇在靜脈注射3 3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出次后即可引起明顯的靜脈損傷，出 現血管壁損害、血管周圍出血、血管內瘀血、炎性細胞浸潤和現血管壁損害、血管周圍出血、血管內瘀血、炎性細胞浸潤和 纖維組織增生等病理改變。纖維組織增生等病理改變。 一般處理：在使

18、用甘露醇的過程中，一旦出現靜脈炎或一般處理：在使用甘露醇的過程中，一旦出現靜脈炎或 外滲，應立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢，外滲，應立即給予妥善處理。停止在該處繼續(xù)輸液，抬高患肢， 外滲時應選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（外滲時應選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕（4747） 對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用25 %25 %硫酸鎂液浸過硫酸鎂液浸過 的紗布局部濕敷的紗布局部濕敷, ,紗布稍大于組織腫脹面積紗布稍大于組織腫脹面積,2 h ,2 h 更換更換1 1 次。次。 多巴胺是多巴胺是、腎上腺素受體和多巴胺受體的激動

19、劑，它可以腎上腺素受體和多巴胺受體的激動劑，它可以 使心肌收縮力加強、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療使心肌收縮力加強、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療 的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組 織損傷、壞死織損傷、壞死 。 外滲后立即用含酚妥拉明外滲后立即用含酚妥拉明5mg5mg的生理鹽水的生理鹽水101015ml15ml充分浸潤注射充分浸潤注射. . 酚妥拉明為酚妥拉明為受體阻滯劑，能阻斷受體阻滯劑，能阻斷受體的興奮作用，擴張血管，受體的興奮作用，擴張血管， 使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥

20、拉明作用持續(xù)時間較使周圍血管痙攣解除，改善微循環(huán)。由于酚妥拉明作用持續(xù)時間較 短，而浸潤注射本身對肌肉組織就是一種機械損傷。短，而浸潤注射本身對肌肉組織就是一種機械損傷。 外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水5ml5ml加酚妥拉明加酚妥拉明 40mg40mg）濕敷或）濕敷或25%25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學反應，減輕患硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學反應，減輕患 者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。由于水腫組織抗病能力減弱，易 受細菌侵襲，甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復功受細菌侵襲，

21、甚至發(fā)生局部感染，且水腫組織的再生能力和修復功 能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時處理顯得尤能減弱，發(fā)生損傷后不易愈合。因此液體外滲后的及時處理顯得尤 為重要。為重要。 其他方法其他方法 馬鈴薯片外敷馬鈴薯片外敷：消炎、止血、消腫功能。消炎、止血、消腫功能。 原理原理：馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組馬鈴薯放置在液體外滲所致的腫脹部位，可將組 織內水分吸入馬鈴薯內，使局部組織腫脹消失，且它的多酚織內水分吸入馬鈴薯內，使局部組織腫脹消失，且它的多酚 氧化酶可保護細胞和細胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲氧化酶可保護細胞和細胞膜，緩解炎癥。適用于各種藥液滲 出的外敷出的外敷

22、。 方法：方法：將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處， 用膠布固定，每用膠布固定，每1-2h1-2h更換更換1 1次。次。 靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也 是臨床上常見的護理問題。當藥物外滲時輕者導致局部組織疼是臨床上常見的護理問題。當藥物外滲時輕者導致局部組織疼 痛、紅、腫脹，重者導致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引痛、紅、腫脹，重者導致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引 發(fā)醫(yī)療護理糾紛。因此要以預防為主，外滲時也要處理妥當，發(fā)醫(yī)療護理糾紛。因此要以預防為主，外滲時也要處理妥當， 避

23、免給病人增加更多的痛苦避免給病人增加更多的痛苦 預防措施 用藥前評估：治療方案、藥物性質、濃度、病人的血管情況 預防措施 選擇合適的血管通路、輸液部位、輸液工具 預防措施 按照標準操作流程進行穿刺、固定、封管等操作按照標準操作流程進行穿刺、固定、封管等操作 預防措施 加強巡視，特別是一些高危藥物，如甘露醇、化療藥物等要 特別注意加強巡視。 發(fā)生藥物外滲的應急預案 一但發(fā)生藥物滲漏，立即停止輸液，盡量回抽漏液，然后拔 針，另開放靜脈輸液 報告護士長，上報靜脈輸液組 必要時請醫(yī)生，藥師、護理專家會診 根據外滲藥液的不同給予拮抗劑進行局部處理，必要時封閉 ，做好護理記錄，加強交接班，密切觀察局部變化

24、，填寫藥 物滲漏報告表，討論分析，提出改進措施 護士應做到六及時護士應做到六及時 及時巡視及時巡視 及時發(fā)現及時發(fā)現 及時報告及時報告 及時處理及時處理 及時記錄及時記錄 及時溝通及時溝通 患者損傷患者損傷 降到最低，降到最低， 避免醫(yī)療避免醫(yī)療 糾紛的發(fā)生糾紛的發(fā)生 謝謝 案例 過程： 2011年12月，患者：楊占榮 、老年女性.因休克， 在左下肢靜點多巴胺，出現藥物外滲，當時穿刺部位紅腫， 面積約3*4cm 處理：立即停止注射，拔出套管針、及時處理。 評價：滲出部位逐漸出現紫黑色，局部皮膚壞死，經多次換 藥后好轉、一直未出院，引發(fā)醫(yī)療糾紛。 靜脈輸液是防病治病和搶救生命的重要給藥靜脈輸液是

25、防病治病和搶救生命的重要給藥 途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免途徑，但輸液外滲在臨床上很難避免, ,這與藥物的刺這與藥物的刺 激性、病人血管的通透性有關，但更主要的是與我們激性、病人血管的通透性有關，但更主要的是與我們 的穿刺技術和巡視病房是否及時等一些主觀原因有關。的穿刺技術和巡視病房是否及時等一些主觀原因有關。 因此，及時觀察和處理滲漏問題，是保障病人治療的因此，及時觀察和處理滲漏問題，是保障病人治療的 一個重要問題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過一個重要問題。治療液體外滲的目的是加速消腫的過 程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。程，減輕局部組織損傷，提高靜脈利用率。 2.2.藥物因素藥物因素 主要是藥物濃度過高和藥物本身的理化因素。包括藥物酸主要是