靜脈血栓查房

1、查房目的查房目的 v1.熟悉靜脈血栓的概念熟悉靜脈血栓的概念 v2.掌握靜脈血栓的形成及后果掌握靜脈血栓的形成及后果 v3.掌握靜脈血栓的評估掌握靜脈血栓的評估 v1.病例介紹病例介紹 v2.護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施 v3.靜脈血栓靜脈血栓相關(guān)知識相關(guān)知識 病史匯報病史匯報 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 個人史個人史 家族史家族史 2015年年04月無明顯誘因起左肩關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼脹痛及活動受限，近月無明顯誘因起左肩關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼脹痛及活動受限，近2月月 來上述癥狀明顯加重，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛性，；來上述癥狀明顯加重，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛性，； 以白天為甚

2、，活動及夜間臥床翻身時后加重，休息無后稍緩解，不向以白天為甚，活動及夜間臥床翻身時后加重，休息無后稍緩解，不向 他處放射，與天氣變化無關(guān)。他處放射，與天氣變化無關(guān)。 既往既往10余年前體檢有考慮余年前體檢有考慮“肺結(jié)核肺結(jié)核”史，未診治，史，未診治，“高血壓病高血壓病3級極高級極高 危?！?0余年，余年，7年前及年前及4年前在外院先后年前在外院先后2次行次行“膽總管結(jié)石術(shù)膽總管結(jié)石術(shù)”，、，、2年年 前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“雙眼老年性白內(nèi)障、雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變雙眼老年性白內(nèi)障、雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變”。 吸煙史吸煙吸煙史吸煙30年，已戒煙年，已戒煙10年。吸煙史年。吸煙史嗜酒史飲酒嗜

3、酒史飲酒30年，已戒酒已年，已戒酒已 戒酒戒酒10余年余年 父母已故，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。父母已故，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。 入院評估入院評估 入院生命體征入院生命體征 體溫：體溫：36.4 脈搏：脈搏：69次次/分分 呼吸：呼吸：20次次/分分 血壓：血壓：146/87mmHg 慢性病容，神志清楚慢性病容，神志清楚 入院評估入院評估 跌倒跌倒/墜床評分：墜床評分：60分分 壓瘡評分：壓瘡評分：17分分 MEWS評分：評分：1分分 自理能力評分：自理能力評分：75分分 診斷診斷 入院診斷入院診斷補(bǔ)充診斷補(bǔ)充診斷 1.左側(cè)肩關(guān)節(jié)結(jié)核可能左側(cè)肩關(guān)節(jié)結(jié)核可能1.低蛋白血癥低蛋

4、白血癥 2.繼發(fā)性肺結(jié)核？繼發(fā)性肺結(jié)核？2.肝囊性病變肝囊性病變 3.高血壓病高血壓病3級極高危組級極高危組3.雙腎囊性病變雙腎囊性病變 4.雙眼老年性白內(nèi)障雙眼老年性白內(nèi)障 4.前列腺肥大并鈣化前列腺肥大并鈣化 5.雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變5.雙側(cè)下肢動脈內(nèi)中膜不均勻增厚并雙側(cè)下肢動脈內(nèi)中膜不均勻增厚并 斑塊形成斑塊形成 6.膽總管結(jié)石術(shù)后膽總管結(jié)石術(shù)后6.左側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)張并下肢靜脈左側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)張并下肢靜脈 血栓形成血栓形成 7.左膝關(guān)節(jié)退行性病變左膝關(guān)節(jié)退行性病變 7.雙頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成雙頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成 陽性體征陽性體征 肝功能肝功能血沉血沉尿酸

5、尿酸血小板血小板D-二聚體二聚體 凝血酶凝血酶 4.21 總蛋白總蛋白 62.80g/l低低 白蛋白白蛋白 34.20g/L低低 423.00mol/ L正常正常 161.00109 /L正常正常 纖維蛋白原纖維蛋白原 檢測檢測 2.81g/L 正常正常 4.26 總蛋白總蛋白 67.50g/l正常正常 白蛋白白蛋白 37.50g/L低低 血沉血沉 8.0mm/h 676.00mol/ L高高 160.00109 /L正常正常 纖維蛋白原纖維蛋白原 檢測檢測 3.91g/L 高高 5.9 總蛋白總蛋白 67.50g/l正常正常 白蛋白白蛋白 39.90g/L低低 血沉血沉 11.0mm/h 4

6、61.00mol/ L高高 199.00109 /L正常正常 0.60ug/ml正正 常常 纖維蛋白原纖維蛋白原 檢測檢測 4.41g/L 高高 輔助檢查輔助檢查 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)CT檢查所見：左肱骨頭及肩胛骨關(guān)節(jié)盂、肩胛骨喙突、鎖檢查所見：左肱骨頭及肩胛骨關(guān)節(jié)盂、肩胛骨喙突、鎖 骨肩峰端均見骨質(zhì)破壞，破壞邊緣模糊，周圍軟組織明顯腫脹，見骨肩峰端均見骨質(zhì)破壞，破壞邊緣模糊，周圍軟組織明顯腫脹，見 大小約大小約39*26mm梭形低密度影。梭形低密度影。 頸部、下肢血管彩超頸部、下肢血管彩超診斷結(jié)論：雙側(cè)下肢動脈內(nèi)中膜不均增厚并斑診斷結(jié)論：雙側(cè)下肢動脈內(nèi)中膜不均增厚并斑 塊形成（多發(fā)），左下肢深靜脈紅

7、細(xì)胞聚集，左側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)塊形成（多發(fā)），左下肢深靜脈紅細(xì)胞聚集，左側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò) 張并血栓形成，右側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)張并紅細(xì)胞聚集。張并血栓形成，右側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)張并紅細(xì)胞聚集。 心臟彩超診心臟彩超診斷結(jié)論：左房增大，升主動脈增寬，肺動脈內(nèi)徑增寬，斷結(jié)論：左房增大，升主動脈增寬，肺動脈內(nèi)徑增寬， 二尖瓣及主動脈瓣少量返流，左室舒張功能減退，收縮功能正常。二尖瓣及主動脈瓣少量返流，左室舒張功能減退，收縮功能正常。 治療用藥治療用藥 抗結(jié)核（抗結(jié)核（1HREZ） 預(yù)防性護(hù)肝（復(fù)方益肝靈膠囊、甲硫氨酸維預(yù)防性護(hù)肝（復(fù)方益肝靈膠囊、甲硫氨酸維B1針）針） 免疫調(diào)節(jié)（薄芝糖肽針）免疫調(diào)節(jié)（薄芝糖肽

8、針） 降壓（坎地沙坦片、苯磺酸左旋氨氯地平片）降壓（坎地沙坦片、苯磺酸左旋氨氯地平片） 護(hù)心（阿司匹林片）護(hù)心（阿司匹林片） 降血脂（阿托伐他汀片）降血脂（阿托伐他汀片） 低分子肝素鈣低分子肝素鈣 、予利伐沙班口服、予利伐沙班口服 病程記錄病程記錄 4.21患者訴側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛性，；以白天為甚，活動及夜間臥患者訴側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛性，；以白天為甚，活動及夜間臥 床翻身時后加重，休息后稍緩解以肩關(guān)節(jié)結(jié)核收住我科。床翻身時后加重，休息后稍緩解以肩關(guān)節(jié)結(jié)核收住我科。 4.24患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼脹痛減輕，呈脹痛性；左上肢活動明顯受限，穿衣褲困難，伴患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼脹痛

9、減輕，呈脹痛性；左上肢活動明顯受限，穿衣褲困難，伴 活動受限。頸部、下肢血管彩超診斷結(jié)論：左側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)張并血栓形成活動受限。頸部、下肢血管彩超診斷結(jié)論：左側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)張并血栓形成 4.27普外科主治醫(yī)師會診示?？圃\斷：左下肢肌間靜脈血栓形成普外科主治醫(yī)師會診示?？圃\斷：左下肢肌間靜脈血栓形成。處理：。處理：1.抬高患肢，抬高患肢， 患肢制動患肢制動2周，周，2.如無禁忌，予低分子肝素鈣如無禁忌，予低分子肝素鈣 4000u 皮下注射皮下注射 q12h 5-7天，后予利伐天，后予利伐 沙班沙班 10mg 口服口服 qd，服藥，服藥3月，警惕出血傾向。月，警惕出血傾向。 4.28患者存在左

10、下肺動脈栓塞，病情危重，今告病重，心電監(jiān)測密切關(guān)注生命體征；患者存在左下肺動脈栓塞，病情危重，今告病重，心電監(jiān)測密切關(guān)注生命體征； 持續(xù)吸氧，絕對臥床休息持續(xù)吸氧，絕對臥床休息 5.2左側(cè)肩關(guān)節(jié)脹痛減輕，左上肢活動明顯受限左側(cè)肩關(guān)節(jié)脹痛減輕，左上肢活動明顯受限，患者病情好轉(zhuǎn)，今停病重，請血管外，患者病情好轉(zhuǎn)，今停病重，請血管外 科會診協(xié)助治療肺動脈血栓科會診協(xié)助治療肺動脈血栓 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1.疼痛：與右肩關(guān)節(jié)結(jié)核病變有關(guān)疼痛：與右肩關(guān)節(jié)結(jié)核病變有關(guān) 2.活動障礙：與血栓形成、右肩疼痛有關(guān)活動障礙：與血栓形成、右肩疼痛有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)：與低蛋白血癥、食欲降低、營養(yǎng)失調(diào)：與低蛋白血癥、食欲

11、降低、 蛋白質(zhì)攝入量減少和丟失有關(guān)蛋白質(zhì)攝入量減少和丟失有關(guān) 4.皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白 血癥有關(guān)血癥有關(guān) 護(hù)理評估護(hù)理評估 5.活動無耐力：與疼痛有關(guān)活動無耐力：與疼痛有關(guān) 6.焦慮：與治療時間長，缺乏疾病相關(guān)焦慮：與治療時間長，缺乏疾病相關(guān) 知識有關(guān)知識有關(guān) 7.自理缺陷：與需要絕對臥床休息有關(guān)。自理缺陷：與需要絕對臥床休息有關(guān)。 9.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:肺栓塞、出血、肺部感染、肺栓塞、出血、肺部感染、 足下垂、壓瘡。足下垂、壓瘡。 護(hù)理措施護(hù)理措施 1.按骨結(jié)核、高血壓、靜脈血栓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。按骨結(jié)核、高血壓、靜脈血栓護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 2.絕

12、對臥床休息、左下肢制動抬高、床上大小便。絕對臥床休息、左下肢制動抬高、床上大小便。 3.予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易消化的食物，必要時請予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白易消化的食物，必要時請 營養(yǎng)科會診營養(yǎng)科會診。 4.每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日 測量并記錄測量并記錄。 護(hù)理措施護(hù)理措施 v5.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位的清潔干燥。協(xié)助患者做好日做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位的清潔干燥。協(xié)助患者做好日 常生活護(hù)理。常生活護(hù)理。 v6.協(xié)助患者按時翻身，預(yù)防壓瘡；督促患者多飲水，保持大小便協(xié)助患者按時

13、翻身，預(yù)防壓瘡；督促患者多飲水，保持大小便 的通暢。的通暢。 v7.注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，服用抗結(jié)核藥物期間有無肝注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，服用抗結(jié)核藥物期間有無肝 腎功能的損害；特別是使用抗凝劑期間，觀察患者有無出血傾向。腎功能的損害；特別是使用抗凝劑期間，觀察患者有無出血傾向。 v8.向患者講解疾病相關(guān)知識，提供患者所需要的健康教育，向患者講解疾病相關(guān)知識，提供患者所需要的健康教育，及時及時 解決患者相關(guān)問題，保持良好心態(tài)，解決患者相關(guān)問題，保持良好心態(tài)，為患者提供心理護(hù)理。為患者提供心理護(hù)理。 下肢靜脈血栓相關(guān)下肢靜脈血栓相關(guān) 知識知識 概念、危險因素概念、危險因素 靜脈血栓

14、靜脈血栓 栓塞癥栓塞癥 VET 是指血液在是指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞 管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生 于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血 栓塞形成栓塞形成 DVT 是指血液在是指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻 塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā) 生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為 多多 肺血栓栓肺血栓栓 塞癥塞癥 PE 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻

15、塞肺動脈 或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 DVT、PE是同一種疾病是同一種疾病VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 妊娠妊娠 產(chǎn)后產(chǎn)后 外科大手術(shù)后外科大手術(shù)后 手術(shù)手術(shù) 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 感染感染 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 病因病因 血流緩慢血流緩慢 肢體制動肢體制動 長期臥床長期臥床 活動減少活動減少 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。 常常是2個或3個因素的綜合作用而造成DVT 血栓的形成血栓的形成 Company Logo DVT的后果的后果 DVT

16、解決解決 永久性的永久性的 栓子栓子 慢性靜脈功慢性靜脈功 能不全能不全 PE肺栓塞肺栓塞 CVI 未作預(yù)防未作預(yù)防 或或 預(yù)防措施預(yù)防措施 不力不力 Company Logo DVT的后果的后果肺栓塞肺栓塞 Company Logo 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn) v肺栓塞典型癥狀：肺栓塞典型癥狀：肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼（胸痛、呼 吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等 癥狀。癥狀。 肺栓塞的危害肺栓塞的危害 沉寂的沉寂的“殺手殺手” v90%PE患者血栓來自下肢靜脈患者血栓來自下肢靜脈 v80%PE患者起病時患者起病時無臨床癥狀無臨床癥狀

17、 v致命性致命性PE患者死忙在患者死忙在2小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生 DVT護(hù)理措施護(hù)理措施 v1絕對絕對臥床休息臥床休息1014d，抬高，抬高 患肢患肢2030、制動制動，禁止禁止 按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn) 動，避免用力排便動，避免用力排便，以免造成，以免造成 栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。 v2、每班觀察下肢腫脹程度及、每班觀察下肢腫脹程度及 皮膚溫度、色澤及足背動脈搏皮膚溫度、色澤及足背動脈搏 動，每日測量并記錄動，每日測量并記錄 。 高危DVT的評估 高危高危DVT評估評估 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 1.正確評估患者，首次評估在入院兩小時內(nèi)評估。正確評估

18、患者，首次評估在入院兩小時內(nèi)評估。 2.1-9項(xiàng)符合條件者記一分，不符合記項(xiàng)符合條件者記一分，不符合記0分，第十項(xiàng)符合記分，第十項(xiàng)符合記-2分。分。 3.大手術(shù)是指范圍大，難度大，要求全身麻醉的患者。大手術(shù)是指范圍大，難度大，要求全身麻醉的患者。 4.中高危風(fēng)險病人應(yīng)采取相應(yīng)措施。中高危風(fēng)險病人應(yīng)采取相應(yīng)措施。 5.評分評分2分分+D二聚體（二聚體（-）可安全的排除）可安全的排除DVT診斷。診斷。 6.低度可能：低度可能：0分分;中度可能中度可能1-2分；高度可能分；高度可能3分。分。 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) v吳在德，外科學(xué)，北京，人民衛(wèi)生出版社，2008 v潘紅，楊淑梅，張林林，下肢靜脈血栓的護(hù)

19、理體會，現(xiàn)代護(hù)理學(xué)， 2017.7（5） v劉彩云、急性下肢靜脈血栓的護(hù)理，吉林醫(yī)學(xué)院，2010.31（6） v吳榮華，下肢深靜脈血栓的護(hù)理，中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2014.5（16） 病史匯報病史匯報 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 個人史個人史 家族史家族史 2015年年04月無明顯誘因起左肩關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼脹痛及活動受限，近月無明顯誘因起左肩關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼脹痛及活動受限，近2月月 來上述癥狀明顯加重，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛性，；來上述癥狀明顯加重，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛性，； 以白天為甚，活動及夜間臥床翻身時后加重，休息無后稍緩解，不向以白天為甚，活動及夜間臥床翻身時后加重，

20、休息無后稍緩解，不向 他處放射，與天氣變化無關(guān)。他處放射，與天氣變化無關(guān)。 既往既往10余年前體檢有考慮余年前體檢有考慮“肺結(jié)核肺結(jié)核”史，未診治，史，未診治，“高血壓病高血壓病3級極高級極高 危?！?0余年，余年，7年前及年前及4年前在外院先后年前在外院先后2次行次行“膽總管結(jié)石術(shù)膽總管結(jié)石術(shù)”，、，、2年年 前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“雙眼老年性白內(nèi)障、雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變雙眼老年性白內(nèi)障、雙眼高血壓視網(wǎng)膜病變”。 吸煙史吸煙吸煙史吸煙30年，已戒煙年，已戒煙10年。吸煙史年。吸煙史嗜酒史飲酒嗜酒史飲酒30年，已戒酒已年，已戒酒已 戒酒戒酒10余年余年 父母已故，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。父母已故，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1.疼痛：與右肩關(guān)節(jié)結(jié)核病變有關(guān)疼痛：與右肩關(guān)節(jié)結(jié)核病變有關(guān) 2.活動障礙：與血栓形