2015年護(hù)理安全警示教育記錄

1、護(hù)理安全警示教育記錄（上半年度）時(shí)間： 2015-06-09 地點(diǎn)：四樓大會(huì)議室 主講人：姚美芳 參加者：見(jiàn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到 內(nèi)容：一、1-6 月（至今天為止）各臨床科室共上報(bào)護(hù)理不良事件 14 例。其中患者 身份識(shí)別錯(cuò)誤 1 例；用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行 1例；違反操作規(guī)程 5 例；采血試管錯(cuò)誤、 條碼粘貼錯(cuò)誤 2 例；用藥錯(cuò)誤 1 例；導(dǎo)管阻塞 1 例；針刺傷 1 例；提前拔針 2 例。二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對(duì)制度、交接班制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在護(hù)士查對(duì)不嚴(yán)，采血條 碼貼錯(cuò)試管；患者識(shí)別錯(cuò)誤，用錯(cuò)巡視卡；換水時(shí)核對(duì)不到位，抗菌藥物重復(fù)使 用；拔針前未認(rèn)真核對(duì)，導(dǎo)致患者液體未輸完即拔針；拔

2、針前未查對(duì)不到位，靜 脈注射用藥未用即拔針。2、醫(yī)囑執(zhí)行不認(rèn)真：用藥醫(yī)囑提前執(zhí)行。3、操作不熟練，違反操作規(guī)程：未及時(shí)觀察皮試結(jié)果導(dǎo)致重做；抗生素漏 做皮試；擺藥、 配藥時(shí)未認(rèn)真查對(duì)藥液質(zhì)量未及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液中有黑色絮狀物， 導(dǎo) 致病家不滿的； 引流液傾倒不及時(shí)導(dǎo)致管道阻塞； 血透時(shí)忘記使用肝素， 導(dǎo)致靜 脈壺、管路有血凝塊。4、自我防護(hù)意識(shí)差，終末處置不到位：未及時(shí)將散落在外的針尖收納進(jìn)銳 器盒。5、責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人情況不了解：手術(shù)病人應(yīng)測(cè) 10：00 體溫的未測(cè)，影 響病情觀察。7、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些專科知識(shí)、基本常識(shí)、操 作規(guī)程掌握不牢固， 工作流程不熟悉， 對(duì)藥物使

3、用的相關(guān)知識(shí)不熟悉， 自我保護(hù) 意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)病人情況不了解而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。8、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群（年輕護(hù) 士、實(shí)習(xí)護(hù)士）的管理。三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施1、護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對(duì)制度、交接班制度，必須做 到人人熟練掌握， 同時(shí)在日常工作中加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、 重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的管理， 只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。任何治療、護(hù)理操作時(shí)要進(jìn)行 “三查八對(duì) ”，采用至少兩種方法核對(duì)病人信息，確保在正確的病人身上實(shí)施。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行制度。 電子醫(yī)囑要有第二人查對(duì)， 既不能提前執(zhí)行， 也不 能延后執(zhí)行；采血時(shí)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑、

4、條碼上病員信息及采血容器，確保無(wú)誤。2、正確識(shí)別患者，使用護(hù)理巡視卡時(shí)注意和病人、床頭上信息核對(duì)，保證 正確；更換液體時(shí)注意查對(duì)，察看巡視卡用藥記錄，避免重復(fù)使用。3、組織學(xué)習(xí)各種操作規(guī)程， 教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心， 不能隨意簡(jiǎn)化流程。 使用抗生素前詢問(wèn)過(guò)敏史及是否做過(guò)皮試， 防止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生； 皮試后及 時(shí)觀察結(jié)果，以免增加病人痛苦；擺藥、配藥時(shí)認(rèn)真查對(duì)藥液質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)藥液質(zhì) 量問(wèn)題及時(shí)更換； 留置管道病人， 及時(shí)傾倒引流液保持管道通暢； 血透病人嚴(yán)格 遵守操作規(guī)程，上機(jī)時(shí)必須使用肝素，以免產(chǎn)生血凝塊，危害患者安全。4、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位， 健康教育達(dá)到預(yù)期效果， 防止跌倒 /墜床、壓

5、瘡、 燙傷等的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。5、提高護(hù)士安全防范意識(shí)，正確處理醫(yī)療廢物，散落在外針尖及時(shí)收納進(jìn) 銳器盒，避免對(duì)自己和他人造成傷害。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，對(duì)年輕護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)督導(dǎo)，提高?？谱o(hù)理能力。 督促護(hù)士熟悉分管病人情況， 對(duì)發(fā)熱病人及時(shí)測(cè)量體溫以了解病情； 掌握病人用 藥情況，對(duì)患者用幾瓶液體， 是否有靜脈注射用藥做到心中有數(shù)， 防止提前拔針 現(xiàn)象的發(fā)生。 同時(shí)加大健康教育的宣傳力度， 對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有 預(yù)見(jiàn)性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說(shuō)一 句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。7、對(duì)發(fā)生的不良事件，組織護(hù)理安全管理委員會(huì)進(jìn)行分析討論，并對(duì)全院 護(hù)理人員