外周神經(jīng)阻滯課件

1、外周神經(jīng)阻滯1 外周神經(jīng)阻滯 朱朱詠 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻 醉科醉科 外周神經(jīng)阻滯2 麻醉醫(yī)師與患者的關(guān)系 麻醉醫(yī)師與術(shù)者的關(guān)系 外周神經(jīng)阻滯3 基礎(chǔ)知識(shí) 解剖解剖 臂叢臂叢 臂叢由臂叢由C5T1 1的前支組成的前支組成, ,加上加上C4和和T2的細(xì)支。的細(xì)支。C5、 C6成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。成上干，續(xù)成外側(cè)束的大部。C7的前支成為中干，的前支成為中干， 與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，與上干和下干的部分合在一起續(xù)成后束。最終，C8和和 T1的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。的前支形成下干，與中干的部分一起組成內(nèi)側(cè)束。 臂叢在穿

2、過(guò)斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜臂叢在穿過(guò)斜角肌間隙時(shí)相當(dāng)貼近前斜角肌和中斜 角肌間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn)角肌間的這一界面。上述各單個(gè)束的聚合或分離都出現(xiàn) 在鎖骨的稍上方。在鎖骨的稍上方。 外周神經(jīng)阻滯4 外周神經(jīng)阻滯5 臂叢解剖臂叢解剖 腋動(dòng)脈與各束一起包裹在同一個(gè)筋膜鞘內(nèi)，朝著腋窩方 向，穿行于鎖骨下。這一神經(jīng)血管鞘，發(fā)自頸深筋膜， 走向腋窩。在到達(dá)腋窩前，臂叢分出下列神經(jīng)： l 外側(cè)束發(fā)出肌皮神經(jīng) l 外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束發(fā)出正中神經(jīng) l 內(nèi)側(cè)束發(fā)出尺神經(jīng) l 后束發(fā)出橈神經(jīng)、腋神經(jīng)和旋肱神經(jīng)。 外周神經(jīng)阻滯6 運(yùn)動(dòng)支配區(qū)域 外周神經(jīng)外周神經(jīng)肌肉肌肉功能功能 腋神經(jīng)三角

3、肌 肩關(guān)節(jié)水平臂的外展 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌 喙肱肌 旋后位屈肘 正中神經(jīng) 橈側(cè)腕屈肌 拇短屈肌 第1-3指深屈肌 橈側(cè)腕的屈和外展 前臂旋前（屈近節(jié)指間關(guān)節(jié)） 屈和外展拇指，屈第1-3指 （屈手指的遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)） 橈神經(jīng) 肱三頭肌 橈側(cè)腕（短）伸肌 指伸肌 伸肘 橈側(cè)腕的伸和外展 伸手和手的背屈 指的伸和展開(kāi) 尺神經(jīng) 尺側(cè)腕屈肌 第4-5指深屈肌 尺側(cè)位的腕部屈和外展 屈第4-5指 外周神經(jīng)阻滯7 腰骶叢 腰叢行走于腰大肌和腰方肌間的筋膜鞘中。髂腹下神經(jīng)（腰叢行走于腰大肌和腰方肌間的筋膜鞘中。髂腹下神經(jīng)（T12T12， L1L1）、髂腹溝神經(jīng)（）、髂腹溝神經(jīng)（L1L1）和生殖股神經(jīng)（）和生殖股

4、神經(jīng)（L1L1，L2L2）是由腰叢的前）是由腰叢的前 支組成的。股外側(cè)皮神經(jīng)（支組成的。股外側(cè)皮神經(jīng)（L2L2，L3L3）、閉孔神經(jīng)（）、閉孔神經(jīng)（L2-4L2-4）和股神）和股神 經(jīng)的發(fā)出更靠尾端。經(jīng)的發(fā)出更靠尾端。 股神經(jīng)伸延過(guò)髂腰肌的腹側(cè)面，于腹股溝韌帶下，穿過(guò)肌腔隙，股神經(jīng)伸延過(guò)髂腰肌的腹側(cè)面，于腹股溝韌帶下，穿過(guò)肌腔隙， 約在股動(dòng)脈外側(cè)約在股動(dòng)脈外側(cè)1-21-2厘米處發(fā)出它的分支。隱神經(jīng)為其皮支，一厘米處發(fā)出它的分支。隱神經(jīng)為其皮支，一 直到達(dá)小腿下內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)是純粹的感覺(jué)神經(jīng)。它在髂前直到達(dá)小腿下內(nèi)側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)是純粹的感覺(jué)神經(jīng)。它在髂前 上棘稍內(nèi)側(cè)通過(guò)，在腹股溝韌帶下鉆出

5、，供應(yīng)大腿外側(cè)的皮膚。上棘稍內(nèi)側(cè)通過(guò)，在腹股溝韌帶下鉆出，供應(yīng)大腿外側(cè)的皮膚。 閉孔神經(jīng)貼行于腰大肌的內(nèi)側(cè)緣，通過(guò)閉孔，在差不多是恥骨結(jié)閉孔神經(jīng)貼行于腰大肌的內(nèi)側(cè)緣，通過(guò)閉孔，在差不多是恥骨結(jié) 節(jié)的后內(nèi)側(cè)鉆出小骨盆，到達(dá)股內(nèi)側(cè)區(qū)：它支配膝上大腿的很小節(jié)的后內(nèi)側(cè)鉆出小骨盆，到達(dá)股內(nèi)側(cè)區(qū)：它支配膝上大腿的很小 的區(qū)域。的區(qū)域。 外周神經(jīng)阻滯8 外周神經(jīng)阻滯9 腰骶叢 骶叢向背側(cè)走行，穿過(guò)坐骨大孔， 從骨盆下方鉆出。股后皮神經(jīng)從骶叢直 接發(fā)出。坐骨神經(jīng)來(lái)自腰5-骶3段。在臀 區(qū)，它走行于臀大肌下，在坐骨結(jié)節(jié)和 股骨大轉(zhuǎn)子間穿到股后區(qū)。在這一點(diǎn)， 它發(fā)出大腿背側(cè)肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。在腘 窩的頂點(diǎn)，它分成腓

6、總神經(jīng)和脛神經(jīng)； 大約3%，坐骨神經(jīng)小骨盆內(nèi)較高的水平 就分出這兩條神經(jīng)。 外周神經(jīng)阻滯10 運(yùn)動(dòng)支配區(qū)域 外周神經(jīng)外周神經(jīng) 肌肉肌肉 功能功能 股神經(jīng) 股四頭肌屈髖，伸膝 閉孔神經(jīng) 髖關(guān)節(jié)的股內(nèi)收肌 大腿內(nèi)收 脛神經(jīng) 股二頭肌半膜肌 半腱肌 腓腸肌 坶長(zhǎng)屈肌 趾長(zhǎng)屈肌 屈膝，小腿旋外 屈膝 伸大腿 跖屈 屈趾 腓總神經(jīng) （深支和淺支） 脛前肌 趾伸肌 坶伸肌 腓骨肌 足的背屈和內(nèi)翻 外足背的伸、 外翻和 旋前 外周神經(jīng)阻滯11 神經(jīng)電刺激 外周神經(jīng)的組成 l 感覺(jué)性 l 運(yùn)動(dòng)性 l 混合性神經(jīng) 電刺激的基礎(chǔ)原理 外來(lái)電流刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，會(huì)引起效應(yīng)器肌肉的 收縮。 刺激到感覺(jué)纖維，就在神經(jīng)的分布

7、區(qū)域產(chǎn)生異 感。 外周神經(jīng)阻滯12 生理 類型功能時(shí)值 A 運(yùn)動(dòng)覺(jué) 0.05- 0.1ms A 觸覺(jué)、壓覺(jué) A 觸覺(jué) A 痛覺(jué)、溫度覺(jué)0.150ms B 交感神經(jīng)系統(tǒng) C交感神經(jīng)系統(tǒng)，痛、溫 覺(jué) 0.4ms 神經(jīng)纖維分類 外周神經(jīng)阻滯13 神經(jīng)刺激器 B.Braun Melsungen的Stimuplex HNS 11： l電流振幅范圍在0-1 mA(或5 mA),調(diào)節(jié) 精度高。 l脈寬有0.1、0.3 或1.0ms三檔可調(diào)。 l脈沖頻率可設(shè)在1-2Hz。 l每次調(diào)定電流強(qiáng)度，屏幕上會(huì)對(duì)應(yīng)一 次數(shù)字 顯示。 外周神經(jīng)阻滯14 對(duì)一給定電流，需要觸發(fā)肌肉收縮的電流 和針尖到神經(jīng)的距離相關(guān) 如何確

8、定閾電流強(qiáng)度？ 為什么閾電流0.2-0.3mA(脈寬0.1ms)比較恰 當(dāng)？ 在這一閾電流下，神經(jīng)刺激器的脈寬如何設(shè) 置？ 小于0.15ms，能選擇性地刺激運(yùn)動(dòng)纖維。 當(dāng)刺激的目標(biāo)是純粹的感覺(jué)神經(jīng)，如股外側(cè) 皮神 經(jīng)，選的脈寬大于0.15ms。 脈沖的頻率的設(shè)置 外周神經(jīng)阻滯15 刺激針 單極針 針尖斜面的意義與損傷的風(fēng)險(xiǎn) 使用短斜面針（45） 15斜面的單極針，更易穿過(guò)組織，損 傷更少 外周神經(jīng)阻滯16 操作步驟 l 測(cè)試神經(jīng)刺激器的性能。 l 放上皮膚電極，保證接觸良好。 l 消毒皮膚，作一個(gè)皮丘，如果需要，浸潤(rùn)麻醉穿刺徑 路。 l 將含局麻藥的注射器接上阻滯針的注射管，用局麻藥 充滿管腔

9、。將接地導(dǎo)線接上皮膚電極，連好電線完成 一個(gè)回路。 l 打開(kāi)刺激器，調(diào)好脈寬（混合性神經(jīng)用0.1ms）、脈 沖頻率（2Hz）和刺激電流（1mA）。確認(rèn)刺激電流 的設(shè)定值和實(shí)測(cè)值相符。如果實(shí)際的刺激電流和預(yù)設(shè) 值偏得太遠(yuǎn)，再檢查一遍電極和刺激器。（續(xù)） 外周神經(jīng)阻滯17 操作步驟 l 透皮、將穿刺針置入皮下組織。 l 朝著神經(jīng)置入刺激針，直到在目標(biāo)肌肉區(qū)域 開(kāi)始出現(xiàn)收縮。一邊觀察著刺激的反應(yīng)程度， 一邊逐檔減少刺激電流，直到在0.2-0.3mA 的閾電流水平還有可識(shí)別的收縮。 l 如果在閾電流，目標(biāo)肌肉還出現(xiàn)可識(shí)別的收 縮，回抽無(wú)誤，注入局麻藥。 l 在第一個(gè)10ml的局麻藥注入后，將刺激電流

10、調(diào)回1.0mA。 外周神經(jīng)阻滯18 神經(jīng)電刺激的評(píng)價(jià) 優(yōu)于優(yōu)于“異感法異感法”的特點(diǎn)的特點(diǎn) 麻醉醫(yī)師可以不依賴患者的配合（尋找麻醉醫(yī)師可以不依賴患者的配合（尋找 一條一條 純粹的感覺(jué)神經(jīng)除外）純粹的感覺(jué)神經(jīng)除外） 患者可以在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受阻滯患者可以在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受阻滯 神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)最小神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)最小 外周神經(jīng)阻滯19 局麻藥物 蛋白結(jié)合 率 相對(duì)作用強(qiáng) 度 起效時(shí)間 （普魯卡因=1） 作用時(shí)間 （分） 丙胺卡 因 55%4迅速90 甲哌卡 因 75%4迅速120 布比卡 因 95%16慢360 羅哌卡 因 95%16迅速720 外周神經(jīng)阻滯20 作用機(jī)制 通過(guò)阻滯鈉通道可逆地抑制神經(jīng)纖

11、維 的沖動(dòng) 傳導(dǎo) 不同的神經(jīng)，其結(jié)構(gòu)不同，對(duì)麻醉作 用表現(xiàn) 出來(lái)的敏感性也各異 細(xì)小的無(wú)髓鞘纖維比粗大的有髓鞘纖 維更敏 感。 外周神經(jīng)阻滯21 副作用 達(dá)到了各自的血漿毒性濃度，所有局麻藥對(duì) 心血 管或中樞神經(jīng)系統(tǒng)可有副作用。 血漿濃度越高，藥物濃度增加的速度越快， 癥狀 越明顯。 注意過(guò)敏反應(yīng)，雖然極少。（一些制劑中含 有防 腐劑-對(duì)羥基苯甲酸甲酯） 丙胺卡因代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白的形 成， 劑量依賴。 外周神經(jīng)阻滯22 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥 驚厥前的特點(diǎn)是不安、金屬味、肌抽搐、 言 語(yǔ)模糊和耳鳴。 全身性的癲癇發(fā)作有/無(wú)中樞性的呼吸癱 瘓。 意外的血管內(nèi)注射，可跳過(guò)先兆征候， 直接

12、出現(xiàn)全身性的癲癇發(fā)作或昏迷。 外周神經(jīng)阻滯23 心血管的并發(fā)癥 干擾起搏點(diǎn)的活性、興奮性和傳導(dǎo)： 心動(dòng)過(guò)緩 房室傳導(dǎo)阻滯的體征 心率不齊 停搏 負(fù)性變力 心排減少 低血壓 外周神經(jīng)阻滯24 警惕布比卡因 不到驚厥劑量，就能引起心率失常。 它對(duì)ATP合成有劑量依賴性的抑制，在一些 病例則是完全的終止。 嚴(yán)格地監(jiān)測(cè)心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)出現(xiàn) 的時(shí)序。 時(shí)間因素對(duì)成功的治療至關(guān)重要。 布比卡因的脂溶性使它作用更長(zhǎng)，這也是它 毒性較 高的一個(gè)原因。 外周神經(jīng)阻滯25 藥物的評(píng)價(jià) 選擇合適局麻藥（預(yù)計(jì)麻醉持續(xù)時(shí)間和藥物毒 性） 丙胺卡因的低毒性和起效快，為基礎(chǔ)的局麻藥。 當(dāng)需要更長(zhǎng)的作用，配上布比卡因

13、或羅哌卡因 和 丙胺卡因一起使用。 用甲哌卡因作穿刺處的局麻或開(kāi)皮口的浸潤(rùn)。 可用 于丙胺卡因禁忌的患者。 外周神經(jīng)阻滯26 藥物的評(píng)價(jià) 羅哌卡因（和布比卡因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的不同在于取代 了一個(gè) 丙基）。 羅哌卡因所達(dá)到的運(yùn)動(dòng)阻滯與劑量相關(guān)。 0.5%-0.75%阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。0.2%的藥液用于術(shù)后疼 痛治療 蛋白結(jié)合度高，但脂溶性差。 干擾ATP 合成，但并不完全終止。 驚厥劑量和致死劑量之間的范圍相當(dāng)大。致心律失 常的風(fēng) 險(xiǎn)低兩倍。 關(guān)于利多卡因。 外周神經(jīng)阻滯27 上肢的阻滯 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 良好的解剖知識(shí)。 “沙漏”結(jié)構(gòu)。 沙漏的腰部-鎖骨下法和鎖骨中點(diǎn)法。 沙漏腰部近端-斜角肌間神經(jīng)阻滯（麻醉

14、到不 了前臂 下段的尺側(cè)和手部）。 沙漏遠(yuǎn)端（如腋神經(jīng)阻滯），阻滯可望到達(dá) 橈神經(jīng) 和肌皮神經(jīng)的區(qū)域。 完全搞清定位和手術(shù)涉及的范圍尤其重要。 外周神經(jīng)阻滯28 斜角肌間神經(jīng)阻滯 臂叢阻滯中最靠近頭端的方法。 前路（即Meier法） 后路（即Pippa法）。 前路適合導(dǎo)管的連續(xù)阻滯。 外周神經(jīng)阻滯29 前路 是1979年發(fā)表的 Winnie法的改良技術(shù)。 Winnie（做在后斜角肌間隙。穿刺點(diǎn)定在環(huán) 狀軟骨 水平。穿刺靠?jī)?nèi)，指向尾端和背側(cè)） 改良法的穿刺點(diǎn) 胸鎖乳突肌的后緣、甲狀軟骨上切跡的高度。 穿刺方向朝尾端，稍向外側(cè)。 選用改良法的一些理由選用改良法的一些理由：意外穿破血管（椎 動(dòng)脈）

15、的風(fēng)險(xiǎn)低；高位脊麻和硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)低； 為連 續(xù)導(dǎo)管法導(dǎo)管的置入創(chuàng)造了順利的條件。 外周神經(jīng)阻滯30 解剖標(biāo)志 甲狀軟骨上切跡，胸鎖乳突?。ê笮?角肌 間隙） 外周神經(jīng)阻滯31 阻滯技術(shù) l 患者去枕仰臥，阻滯側(cè)的手臂安置于其腹部。 l 頭稍轉(zhuǎn)向一側(cè)。將頭部輕輕從手術(shù)床抬起有助于識(shí) 別胸鎖乳突肌后緣。 l 穿刺點(diǎn)定在胸鎖乳突肌后緣、甲狀軟骨上切跡水平。 l 進(jìn)針?lè)较虺捕?；相?duì)軀體長(zhǎng)軸，還得間斷向背側(cè) 作調(diào)整。 l 進(jìn)入3-4cm后，肱二頭肌的區(qū)域出現(xiàn)顫搐。 l 閾電流（0.2-0.3mA）下一切正常，注入局麻藥。 l 完全的阻滯在10-15分鐘出現(xiàn)。 外周神經(jīng)阻滯32 后路 后路可作為前路

16、的替代。 穿刺點(diǎn)在頸后，第6、第7頸椎水平，朝 著斜 角肌間隙，指向背側(cè)。 由Kappis于1912年首先闡述。 Pippa于1990年重新開(kāi)始使用。 外周神經(jīng)阻滯33 阻滯技術(shù) l 患者屈膝收腹側(cè)臥位，頭放枕上和體軸一致， 頸椎屈曲。 l 在第6和第7頸椎椎體的棘突中點(diǎn)作個(gè)記號(hào)。 l 穿刺點(diǎn)在這個(gè)點(diǎn)外側(cè)3cm。 l 穿刺沿著矢狀面，和皮膚方向保持垂直。 l 偏離矢狀面、朝向內(nèi)側(cè)須嚴(yán)格避免。 l 進(jìn)入4-7cm的深度，可探到第7頸椎的橫突。 l 穿刺方向稍調(diào)向頭端，刺激針再進(jìn)1-2cm， 直到觸發(fā)二頭肌的顫搐。 外周神經(jīng)阻滯34 適應(yīng)癥 l單次法單次法 肩區(qū)手術(shù)，鎖骨外側(cè)和肱骨近端，肩 關(guān)節(jié)松

17、解。 l導(dǎo)管技術(shù)導(dǎo)管技術(shù) 那些術(shù)后非常需要疼痛治療的手術(shù)， 如：肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)成形術(shù)或肩關(guān)節(jié)松 解后的支持性的理療。 外周神經(jīng)阻滯35 斜角肌間神經(jīng)阻滯的禁忌癥 l 對(duì)側(cè)神經(jīng)麻痹 l 對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹 斜角肌間神經(jīng)阻滯的副作用和并斜角肌間神經(jīng)阻滯的副作用和并 發(fā)癥發(fā)癥 l 膈神經(jīng)麻痹 l 霍納氏綜合癥（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯） l 喉返神經(jīng)麻痹 l 穿破血管（頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈） l 氣胸（罕見(jiàn)） 外周神經(jīng)阻滯36 垂直鎖骨下阻滯（VIB） l 近鎖骨中線這個(gè)點(diǎn)，神經(jīng)叢走在鎖骨下。 l 尸體解剖發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)叢在腋動(dòng)脈和腋靜脈外側(cè)， 最深有4cm的距離，籍此三個(gè)束支總是在三邊形的 胸鎖筋膜的入口處

18、匯聚到一塊。 l 為了解釋骨性標(biāo)志點(diǎn)的定位，在肩峰腹側(cè)骨突和 頸靜脈切跡連線中點(diǎn)有一個(gè)很好的關(guān)聯(lián)。近鎖骨 中線這個(gè)點(diǎn)，神經(jīng)叢走在鎖骨下，對(duì)于確定穿刺 部位相當(dāng)重要。 l 穿刺必須緊貼著鎖骨下，進(jìn)針幾乎垂直。 l 尸解發(fā)現(xiàn)，進(jìn)針深度大于6cm有可能損傷胸膜，但 第1肋對(duì)誤偏內(nèi)穿刺提供了相對(duì)可靠的保護(hù)。 外周神經(jīng)阻滯37 阻滯技術(shù) l 患者仰臥位，阻滯側(cè)的手最好處于休息位擱 在腹部 l 穿刺部位在肩峰的腹側(cè)骨突和頸靜脈切跡的 中點(diǎn)。 l 需要的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是第1-3指伸肌或指屈肌這些 遠(yuǎn)側(cè)肌肉的顫搐 l 一旦閾電流達(dá)到，注入40-50ml的局麻藥。 l 5-15分鐘出現(xiàn)完全的阻滯。 l 阻滯后患者容易

19、耐受上臂止血帶。 l 上述劑量用于術(shù)后鎮(zhèn)痛一般持續(xù)8小時(shí)左右 （3-20小時(shí)）。 外周神經(jīng)阻滯38 適應(yīng)癥 上臂遠(yuǎn)端區(qū)域、前臂和手部的手術(shù)操 作。 外周神經(jīng)阻滯39 禁忌癥 l 胸部畸形 l 鎖骨骨折愈合性脫位 不良副作用不良副作用 l 霍納氏綜合癥 l 誤入血管（鎖骨下動(dòng)脈，鎖骨下靜脈，頭靜脈或 它們的分支） l 氣胸 外周神經(jīng)阻滯40 VIB的優(yōu)點(diǎn) l參照點(diǎn)界定清楚穿刺方向界定清楚 l學(xué)習(xí)方便成功率高 l操作不會(huì)產(chǎn)生麻醉不到位 l使用Esmarch止血帶沒(méi)有問(wèn)題 l患者體位擺放舒適 l導(dǎo)管技術(shù)可行 外周神經(jīng)阻滯41 腋神經(jīng)阻滯 l經(jīng)典的臂叢阻滯是在神經(jīng)束已形成臂 部外周神經(jīng)的區(qū)域進(jìn)行的。

20、l腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)（含前臂外側(cè)皮神 經(jīng)的神經(jīng)纖維）在穿刺部位上的神經(jīng) 叢發(fā)出。 l普遍使用的技術(shù)，方便且并發(fā)癥少。 解剖標(biāo)志解剖標(biāo)志 腋窩，腋動(dòng)脈，肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝，胸大 肌， 喙肱肌 外周神經(jīng)阻滯42 阻滯技術(shù) l 患者仰臥，阻滯側(cè)臂部外展不超過(guò)90。 l 從肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝往下可摸出臂部上端內(nèi)側(cè)腋動(dòng)脈的 行徑。 l 穿刺部位在腋動(dòng)脈稍上，在腋窩的最高點(diǎn)并且在胸大 肌構(gòu)成腋窩前界的稍下。 l 消毒，用1%甲哌卡因表面麻醉后，刺激針和腋動(dòng)脈 平行，以30角刺入皮膚。 l 正中神經(jīng)的區(qū)域可找得到顫搐，甚至更好地，還能在 橈神經(jīng)區(qū)域內(nèi)找到。 l 閾電位到達(dá)，注入40-50ml的局麻藥。 l 如果肌皮神

21、經(jīng)有受刺激現(xiàn)象，應(yīng)決不注射麻藥。 外周神經(jīng)阻滯43 適應(yīng)癥 所有肘部、前臂和手部的操作。 小結(jié)小結(jié) 腋神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)腋神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn) 方法簡(jiǎn)單，低風(fēng)險(xiǎn)，有沒(méi)有神經(jīng)刺激器都能做。 腋神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)腋神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn) l 高位的臂部上端止血帶可能不易耐受， l 臂部上端的內(nèi)側(cè)：肋間臂神經(jīng)（T2）；臂部上端 的外側(cè)：腋神經(jīng)。 l 肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯不到。 外周神經(jīng)阻滯44 上述各阻滯方法的禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥 l 穿刺部位的鄰近區(qū)域有感染或血腫 l 穿刺部位遠(yuǎn)段欲刺激的神經(jīng)有損傷 l 患者拒絕 相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥 l 要麻醉的臂部有神經(jīng)病學(xué)障礙 l 阻滯前仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)狀況后,可行外周神經(jīng)阻 滯. 外周神經(jīng)阻滯45 上述各阻滯方法的副作用/并 發(fā)癥 l鄰近穿刺部位感染、血腫或神經(jīng)損傷 l毒性反應(yīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或心血管的并 發(fā)癥） l使用丙胺卡因時(shí)的高鐵血紅蛋白癥 l過(guò)敏（極罕見(jiàn)） 外周神經(jīng)阻滯46 下肢阻滯 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 兩支粗大的神經(jīng)干負(fù)責(zé)腿部的神經(jīng)支配： l來(lái)自腰叢的股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外 側(cè)皮神經(jīng)； l來(lái)自骶叢的坐骨神經(jīng)。 外周神經(jīng)阻滯47 腰肌間隙阻滯 l 腰叢的頭側(cè)、背側(cè)入路 l 由Chayen等于1976年首先闡述，稱為腰肌 間隙阻滯。 l 腰叢的三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、 閉孔神經(jīng)）在椎旁腰肌間隙,一起靠得很近。 一次注射可最佳地保證將