《2021年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)》

1、202x年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)文件編號(hào)：syhp-ywc-jc-tb-202x-14審核者：劉海林批準(zhǔn)者：王洪 建執(zhí)行時(shí)間：2O2xO7312O2x年6202X年7月份對(duì)全院各病區(qū)的 運(yùn)行病歷及交班報(bào)告進(jìn)行全覆蓋式檢查（醫(yī)務(wù)人員洗手己經(jīng)由相關(guān)部 門(mén)聯(lián)合專項(xiàng)檢查不在木次通報(bào)范圍），通過(guò)檢查，病歷書(shū)寫(xiě)大部分科 室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時(shí)，不到位的如神 經(jīng)內(nèi)科I病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對(duì)其進(jìn)行了二次檢查?，F(xiàn)將 檢查情況通報(bào)如下:一、基木情況木月共檢查了運(yùn)行病歷900份，其中。神經(jīng)外科28份、胸心外 科64份（二次入婦產(chǎn)科【病區(qū)40份.腎內(nèi)科20份、呼吸科27份、 骨科HI病

2、區(qū)35份、消化科22份、感染科51份（二次）.兒科I病區(qū)49份.兒科II病區(qū)37份、骨科II病區(qū)30份.骨科I病區(qū)35份.泌燒病區(qū)27份.五官病區(qū)32份、普外科I病區(qū)29份、神經(jīng)內(nèi)科I病 區(qū)89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科I【病區(qū)45份.普外科II病區(qū)37份、腫瘤 科I病區(qū)44份、腫瘤科II病區(qū)55份.婦產(chǎn)科I【病區(qū)44份、新生兒 病區(qū)22份、心內(nèi)科I病區(qū)39份。1本次重點(diǎn)檢查：1、病歷完成（審簽）及時(shí)性;2、三級(jí)查房制度執(zhí)行情況及上級(jí)醫(yī)生查房記錄；3、檢驗(yàn)單粘貼及時(shí)性；4、交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)情況；5、病例討論記錄；6、住院30天評(píng)價(jià)；7、輸血記錄及評(píng)價(jià)；8、運(yùn)行病歷中的門(mén)診病歷；9、醫(yī)患溝通情況；20知情

3、同意簽字及授權(quán)委托；11會(huì)診記錄等。所有檢查結(jié)果以現(xiàn)場(chǎng)檢查當(dāng)時(shí)情況為準(zhǔn)，從檢查結(jié)果看，我院運(yùn) 行病歷質(zhì)量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書(shū)寫(xiě) 質(zhì)量，都能按照要求整改。二、存在問(wèn)題2、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)（審簽）及時(shí)性方而。病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性都較好, 都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，僅有個(gè)別未能做到及時(shí)打卬。 如胸心外科等。上級(jí)醫(yī)生審簽不及時(shí)，這個(gè)現(xiàn)象在不少科室均不同程 度存在如感染科、腎內(nèi)風(fēng)濕科、婦產(chǎn)科I病區(qū)、普外科I病區(qū)、神經(jīng) 內(nèi)科I病區(qū)、骨科II病區(qū)、消化科、腫瘤科I病區(qū)等。2、三級(jí)查房制度執(zhí)行情況。各科室三級(jí)查房制度執(zhí)行情況均較 好，上級(jí)醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書(shū)寫(xiě)，但有

4、的科室 個(gè)別醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科I病區(qū)等。3、檢驗(yàn)單粘貼情況。檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗(yàn)單粘貼不及時(shí)情況, 僅是有個(gè)別科室用電腦打印檢驗(yàn)報(bào)告單較多，而不是將檢驗(yàn)報(bào)告單直 接粘貼，造成不必要的浪費(fèi)，如骨科II病區(qū)。4、交班報(bào)告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、 病2情變化病人都要進(jìn)行書(shū)面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù) 科室交班內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科 I病區(qū)、心內(nèi)科I病區(qū)、胸心外科等。5、醫(yī)患溝通方面。大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及 時(shí)進(jìn)行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項(xiàng)，包括患者姓名確 認(rèn)、外傷原因確認(rèn)、住院期間陪護(hù)及病人不得隨便外出、早期費(fèi)用多、 要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負(fù) 等，這方面工作骨科1【1病區(qū)、兒科I病區(qū)做得較好；存在問(wèn)題是有的 沒(méi)有患方意見(jiàn)、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡(jiǎn)單、無(wú) 患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科I病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、 消化科等。6、門(mén)診病歷方面。經(jīng)過(guò)以前多次檢查督促，大部分科室住院病 歷均有門(mén)診病歷，仍有少