老年糖尿病綜合管理

1、老年糖尿病患者的綜合管理原則老年糖尿病患者的綜合管理原則 Principles of Integrated Management in Aged Patients with Diabetes 目錄目錄 p老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的臨床特點(diǎn) p老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的綜合管理原則 老年糖尿病的血糖管理 老年糖尿病的血壓管理 老年糖尿病的血脂管理 老年糖尿病的抗血小板治療 目錄目錄 p老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的臨床特點(diǎn) p老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的綜合管理原則 老年糖尿病的血糖管理 老年糖尿病的血壓管理 老年糖尿病的血脂管理 老年糖尿病的抗血小板治療 老年糖尿病患

2、者的臨床特點(diǎn)老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn) 1. 幾乎都是2型糖尿病，少數(shù)屬于繼發(fā)性糖尿病。 2. 2/3以上老年糖尿病患者無明顯糖尿病癥狀。 3. 大約40%老年糖尿病患者是因慢性因并發(fā)癥就診他科而 被發(fā)現(xiàn)。 4. 以餐后高血糖升高為主或單純餐后高血糖的患者較多。 5. 非酮癥高滲透性昏迷發(fā)生率和病死率較高。 6.老年患者肝腎功能多較差或容易出現(xiàn)心衰，用藥時需特 別注意。 Ellenburg 358:2545-59. 血糖控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)：One Size for All？ Diabetes Care. 2011; 34 Suppl 2: S191-6. 2013 美國美國/歐洲糖尿病學(xué)會歐

3、洲糖尿病學(xué)會ADA/EASD 聯(lián)合聲明聯(lián)合聲明 降糖目標(biāo)降糖目標(biāo)和降糖方案的制定和降糖方案的制定應(yīng)該個體化應(yīng)該個體化 Diabetes Care. 2013; 35(6): 1364-79. 老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物 選擇注意事項(xiàng)選擇注意事項(xiàng) p二甲雙胍二甲雙胍 老年2型糖尿病患者使用二甲雙胍是安全的【1,2】。如果沒 有禁忌癥，可作為首選。 75歲以上的超高齡者也可以使用，IDF對二甲雙胍使用無 年齡限制，也有人建議該人群劑量超過1000mg/天。 注意老年患者的血清肌酐正常值是100umol/L左右。當(dāng)超 過此范圍，不宜使用二甲雙胍。 有心衰、COPD、低血

4、壓、缺氧、肝損害、需注射碘造影 劑以及葉酸、VB12缺乏癥禁用。 1.Am J Health-Syst Ph.2011,68:500 2.中華內(nèi)科雜志 2008,67(11):565. 老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物 選擇注意事項(xiàng)選擇注意事項(xiàng) p 磺脲類磺脲類 磺脲類藥物是否作為老年糖尿病患者的首選有爭議。 因?yàn)槠涞脱秋L(fēng)險(xiǎn)高，且有潛在肝損害可能。 如果要使用磺脲類藥物，建議選用作用溫和的格列喹 酮或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的格列吡嗪控釋片或格列齊特緩 釋片，且以小劑量開始，最大劑量為中劑量。 不建議使用優(yōu)降糖（包括消渴丸）。使用格列美脲時 也要注意低血糖。 磺脲類用藥前必須評

5、估肝功能、腎功能和心功能。 Am J Health-Syst Ph. 2011, 68: 500 老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物老年糖尿病患者的抗糖尿病藥物 選擇注意事項(xiàng)選擇注意事項(xiàng) p糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 是亞洲老年糖尿病患者的合適選擇，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低。 特別適合以餐后血糖升高為主的老年患者。 常和二甲雙胍聯(lián)合，但合用后胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率增加。 注意有活動性胃腸疾病、肝功能損害（轉(zhuǎn)氨酶超過正常3 倍）和嚴(yán)重腎功能損害（GFR75歲 空 腹 7.2 mmol/L 8.0 mmol/L 9.0 mmol/L 非空腹 10.0 mmol/L 11.0 mmol/L 12.0mmol/L 糖化血

6、紅蛋白 7.0 % 7.0%-8.0% 8.5% AACE 2013年糖尿病防治指南 IDF2013老年糖尿病防治指南老年糖尿病防治指南 血糖管理目標(biāo)血糖管理目標(biāo) 患者分層患者分層HbA1c目標(biāo)目標(biāo) 生活自理生活自理7%7.5% 不自理不自理7.0%8.0% ，必要時可放寬至，必要時可放寬至8.5% 臨終臨終盡量減少癥狀性高血糖和低血糖盡量減少癥狀性高血糖和低血糖 IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 老年糖尿病患者的低血糖防治老年糖尿病患者的低血糖防治 老年糖尿病患者容易發(fā)生低血糖，且因自身血糖

7、調(diào)節(jié)能力 差，容易出現(xiàn)持續(xù)和嚴(yán)重的低血糖，且低血糖一旦發(fā)生， 危害更大，容易誘發(fā)中風(fēng)和心梗。 糖尿病患者的低血糖標(biāo)準(zhǔn)是3.9 mmol/L，低于4.4mmol/l 就應(yīng)預(yù)防低血糖，老年患者則血糖低于5.0 mmol/L就應(yīng)警 惕，應(yīng)及時減少藥物劑量、減少運(yùn)動強(qiáng)度、增加進(jìn)食和增 加監(jiān)測次數(shù)，并詳細(xì)告知低血糖處理方式。 。 反復(fù)發(fā)生低血糖者不宜使用胰島素和磺脲類藥物，應(yīng)換用 而家雙胍、DPP-IV抑制劑、糖苷酶抑制劑或TZD等藥物。 目錄目錄 p老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的臨床特點(diǎn) p老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的綜合管理原則 老年糖尿病的血糖管理 老年糖尿病的血壓管理老年糖尿病的血壓管

8、理 老年糖尿病的血脂管理 老年糖尿病的抗血小板治療 老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血壓控制目標(biāo) 雖然各大臨床指南對糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)有所不 同，但都建議老年患者的血壓控制目標(biāo)應(yīng)放寬。 中華糖尿病學(xué)會(CDS)指南與美國糖尿病學(xué)會（ADA） 指南基本相同），因后者專為全科醫(yī)生制定操作性較強(qiáng)， 但CDS又根據(jù)中國患者的臨床特點(diǎn)和國情做了調(diào)整，因 此對全科醫(yī)生非常合適。 在以患者為中心的個體化治療時，老年患者的血壓控制 目標(biāo)應(yīng)充分考慮有效性、安全性、依從性、藥物相互作 用和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等多方面后進(jìn)行制定。 CDS的老年糖尿病血壓控制目標(biāo)的老年糖尿病血壓控制目標(biāo) 老年患者的血壓控制在老

9、年患者的血壓控制在150/90mmHg為宜為宜 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013版 ADA的老年糖尿病血壓控制目標(biāo)的老年糖尿病血壓控制目標(biāo) 糖尿病的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140mmHg 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在80mmHg 較低的收縮壓目標(biāo)，如130mmHg，如果不增加治療負(fù) 擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者 ADA對老年患者的血壓標(biāo)準(zhǔn)并未特別指明。但AHA的指 南建議老年糖尿病患者血壓控制在150/90 mmHg 即可。 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 生活能自理的老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo)生活

10、能自理的老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo) 為為140/90 mmHg 生活不能自理的衰弱患者血壓控制目標(biāo)則放生活不能自理的衰弱患者血壓控制目標(biāo)則放 寬至寬至150/90 mmHg 生活臨終患者，只要不是立即威脅生命的血生活臨終患者，只要不是立即威脅生命的血 壓都是可以接受的。壓都是可以接受的。 IDF的老年糖尿病血壓控制目標(biāo)的老年糖尿病血壓控制目標(biāo) IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 老年糖尿病的抗高血壓藥物選擇老年糖尿病的抗高血壓藥物選擇 老年糖尿病患者降壓首選ACEI或ARB。除非有嚴(yán)重腎功 能不

11、全或高血鉀，否則降壓方案中應(yīng)包括ACEI或ARB的 一種，但不建議兩種同時使用。 尚無白蛋白尿的老年患者（無糖尿病腎病者），除受體 阻滯劑外的其他各類降壓藥原則上均可使用。 需要聯(lián)合用藥者，最推薦聯(lián)合方案是：ACEI+鈣離子拮抗 劑（CCB)或ACEI+小劑量的噻嗪類利尿劑 已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測eGFR和血鉀。 IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 老年糖尿病的抗高血壓藥物選擇老年糖尿病的抗高血壓藥物選擇 充血性心力衰竭的患者中需避免使用CCB。 推薦在心絞痛的患者中使用-受

12、體阻滯劑。 -受體阻滯劑可掩蓋低血糖癥狀，有反復(fù)低血糖發(fā)作或胰 島素劑量較大者應(yīng)盡量避免使用。 老年患者多有高尿酸血癥，使用利尿劑和-受體阻滯劑時 應(yīng)注意監(jiān)測血尿酸。 短效類CCB可能使血壓劇烈波動和加重胰島素抵抗，不建 議常規(guī)用于老年患者。 IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 老年患者降壓藥物使用的注意事項(xiàng)老年患者降壓藥物使用的注意事項(xiàng) 老年患者的血壓不宜過低，最好不低于120/75mmHg， 否則容易誘發(fā)缺血性中風(fēng)并提高死亡風(fēng)險(xiǎn)。 老年患者認(rèn)知力常減退，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)告知患者服藥時間、 頻率和方

13、法。 抗高血壓藥物起效需要一定時間，不宜過快調(diào)整藥物方 案或劑量。 某些CCB（地爾硫卓、氨氯地平）與辛伐他汀合用時， 橫紋肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)機(jī)會增大，應(yīng)盡量避免使用。 如果一定要用，需告知患者注意相關(guān)征象。 老年糖尿病患者的血壓監(jiān)測老年糖尿病患者的血壓監(jiān)測 至少每年定期測一次血壓至少每年定期測一次血壓 如下患者每次門診就診時都應(yīng)測量血壓如下患者每次門診就診時都應(yīng)測量血壓 明確已知冠心病的患者明確已知冠心病的患者 既往超過目標(biāo)血壓的患者既往超過目標(biāo)血壓的患者 正在服用降壓藥的患者正在服用降壓藥的患者 IDF Global Guideline for Managing Older People

14、 with Type 2 Diabetes 目錄目錄 p老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的臨床特點(diǎn) p老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的綜合管理原則 老年糖尿病的血糖管理 老年糖尿病的血壓管理 老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的血脂管理 老年糖尿病的抗血小板治療 CDS的老年糖尿病血脂壓控制目標(biāo)的老年糖尿病血脂壓控制目標(biāo) 老年患者的血脂控制目標(biāo)無特別指出。老年患者的血脂控制目標(biāo)無特別指出。 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013版 l無明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值是2.6 mmol/L l有明顯CVD的糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL- C1.8 mmol/L l

15、如果最大耐受劑量的他汀沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL- C比基線降低約3040%是一個替代目標(biāo) lTG 1.0 mmol/L，女性HDL- C1.3 mmol/L是理想的. ADA血脂異?？刂颇繕?biāo)血脂異?？刂颇繕?biāo) Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 老年患者的血脂控制目標(biāo)無特別指出。老年患者的血脂控制目標(biāo)無特別指出。 IDF老年糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血脂控制目標(biāo) p血脂控制目標(biāo)：血脂控制目標(biāo)： LDL-C2.0 mmol/L TG2.3 mmol/L HDL-C1.0 mmol/L p對于已有心血管疾病的患者對

16、于已有心血管疾病的患者 LDL-C1.8 mmol/L IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes 老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇 由于幾乎所有老年糖尿病患者都屬于心血管并發(fā) 癥高危人群，因此除非禁忌或臨床不宜使用，他他 汀類藥物的使用都是必要的。汀類藥物的使用都是必要的。 與年輕患者相比，考慮到他汀類藥物的潛在不良 反應(yīng)，老年患者更適合使用較小劑量，一般每天 半片或一片，不建議超過2片/天。 老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇 老年患者使用他汀類藥物最好選擇水溶性或作用

17、溫和 的種類。如瑞舒伐法他汀、氟伐他汀瑞舒伐法他汀、氟伐他汀等。 使用前必須查肝功和心肌酶譜，并進(jìn)行定期監(jiān)測，如 果出現(xiàn)肌痛、嚴(yán)重乏力、尿色加深、腰痛等表現(xiàn)立即 停藥并就診。 老年患者甲狀腺機(jī)能減退癥發(fā)生率高。甲減患者使用 他汀類藥物后容易出現(xiàn)物蓄積，因此應(yīng)對血脂紊亂者 常規(guī)查甲功并積極控制甲減。 注意他汀類藥物與某些常用藥物（抗真菌藥物、大環(huán)內(nèi) 酯類抗生素、地爾硫卓、磺脲類等）的相互作用。 在單用他汀類藥物不達(dá)標(biāo)或不耐受時，可考慮其他調(diào)脂 藥（如非諾貝特、膽酸結(jié)合劑、依折麥布等），但在老 年人中應(yīng)避免他汀類與貝特類合用，也不推薦使用煙酸。 除非TG4.5mmol/l或有胰腺炎病史且TG2.3

18、mmol/l ，老 年患者不首先啟動貝特類藥物。 調(diào)脂治療過程中，建議至少每3個月復(fù)查一次血脂譜。 有條件者還可檢測載脂蛋白水平。 老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇老年糖尿病的調(diào)脂藥物選擇 目錄目錄 p老年糖尿病的臨床特點(diǎn)老年糖尿病的臨床特點(diǎn) p老年糖尿病的綜合管理原則老年糖尿病的綜合管理原則 老年糖尿病的血糖管理 老年糖尿病的血壓管理 老年糖尿病的血脂管理 老年糖尿病的抗血小板治療老年糖尿病的抗血小板治療 糖尿病患者的抗血小板治療的適應(yīng)癥糖尿病患者的抗血小板治療的適應(yīng)癥 心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者，即50歲男性或歲男性或60歲歲 女性女性，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、 高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）者，都應(yīng)考慮阿司 匹林一級預(yù)防治療。 有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林作為2級預(yù)防治療。 有CVD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯 吡格雷。 發(fā)生急性冠脈綜合征后，雙聯(lián)抗血小板治療1年是合理。 的 抗血小板藥物的選擇抗血小板藥物的選擇 抗血小板藥物首選阿司匹林。每天劑量75150mg。