收養(yǎng)登記申請(qǐng)書

1、收養(yǎng)登記申請(qǐng)書收養(yǎng)登記申請(qǐng)書年 月 日收養(yǎng)登記申請(qǐng)收養(yǎng)目的： 不遺棄不虐待被收養(yǎng)人和撫育被收養(yǎng)人健康成長(zhǎng)的保證： 其他有關(guān)事項(xiàng)：本人申請(qǐng)內(nèi)容完全真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。收養(yǎng)人簽名 收養(yǎng)人簽名 年 月 日 年 月 日收養(yǎng)人情況姓 名（男） （女）出生日期身份證件號(hào)國(guó) 籍民 族職 業(yè)文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況子女情況親生子女（男） 個(gè)（女） 個(gè)繼 子 女（男） 個(gè)（女） 個(gè)養(yǎng) 子 女（男） 個(gè)（女） 個(gè)親生子女（男） 個(gè)（女） 個(gè)繼 子 女（男） 個(gè)（女） 個(gè)養(yǎng) 子 女（男） 個(gè)（女） 個(gè)家庭年收入住 址聯(lián)系收養(yǎng)的收養(yǎng)組織名稱送養(yǎng)人情況（1）社會(huì)福利機(jī)構(gòu)名稱單位地址聯(lián)系電話法定代表人

2、姓名經(jīng)辦人姓名 （男/女）經(jīng)辦人身份證件號(hào)經(jīng)辦人職務(wù)送養(yǎng)機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)（填寫是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見(jiàn)和同意委托本機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人辦理送養(yǎng)的意見(jiàn)）送養(yǎng)機(jī)構(gòu)公章 送養(yǎng)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名：社會(huì)福利機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽名、蓋章 年 月 日貼法定代表人身份證件復(fù)印件 貼經(jīng)辦人照片送養(yǎng)人情況（2）姓 名（男） （女）出生日期身份證件號(hào)國(guó) 籍民 族職 業(yè)文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況住 址送養(yǎng)人與被收養(yǎng)人關(guān)系送養(yǎng)人的意見(jiàn)（填寫送養(yǎng)原因和是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見(jiàn)）送養(yǎng)人簽名 送養(yǎng)人簽名貼送養(yǎng)人照片被收養(yǎng)人情況（1）姓 名 （男/女）被收養(yǎng)后改名為出生日期身份證件號(hào)國(guó) 籍民 族職 業(yè)文化程度工作單位健康狀況婚姻狀況被

3、收養(yǎng)前的戶籍地或者撿拾地身份類別（填寫：“孤兒”、“社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無(wú)力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，應(yīng)寫明具體親屬關(guān)系。）被收養(yǎng)人情況（2）年滿10周歲被收養(yǎng)人對(duì)收養(yǎng)登記的意見(jiàn)簽名未滿10周歲被收養(yǎng)人按手（足）印收養(yǎng)登記調(diào)查記錄調(diào)查時(shí)間： 調(diào)查地點(diǎn)： 調(diào)查人： 被調(diào)查人： 記錄人： 調(diào)查內(nèi)容： 收養(yǎng)登記詢問(wèn)筆錄詢問(wèn)時(shí)間： 詢問(wèn)地點(diǎn)： 詢問(wèn)人： 被詢問(wèn)人： 記錄人： 詢問(wèn)內(nèi)容：1、姓名、 性別、 年齡 、 健康狀況 ？2、有無(wú)經(jīng)濟(jì)和教育能力？3、依照中華人民共和國(guó)收養(yǎng)法的有關(guān)規(guī)定，請(qǐng)問(wèn)是否自愿收養(yǎng)該小孩為子女？4、收養(yǎng)后能否提供良好教育并保證不虐待、不遺棄該小孩？5、以上所說(shuō)是否屬實(shí)？本人已閱讀詢問(wèn)筆錄，與本人所表示的意思一致。被詢問(wèn)人簽名：收養(yǎng)登記審查處理表提供證件情況審查意見(jiàn)主要領(lǐng)導(dǎo)或者分管領(lǐng)導(dǎo)簽名收養(yǎng)登記員簽名收養(yǎng)登記日期承