“新農(nóng)合”定點醫(yī)療機構(gòu)申請書講課講稿.doc_第1頁
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文檔簡介

精品文檔填寫說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格的意向。三、醫(yī)療機構(gòu)向思南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局提交申請書時，要附以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；2、村衛(wèi)生室提供鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證、畢業(yè)證原件及復(fù)印件；3、法人證及復(fù)印件； （縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）4、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；（縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）5、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量 （包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔合作醫(yī)療服務(wù)的能力；（縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）6、符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料；7、藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；8、思南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的其它材料。思南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位申請時間思南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局制精品文檔精品文檔單位名稱機構(gòu)代碼法人代表所有制形式機構(gòu)類別醫(yī)院等級單位地址聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及賬號衛(wèi)總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱生醫(yī)生技術(shù)人員構(gòu)成科室設(shè)置及病床數(shù)申請內(nèi)容護士醫(yī)技人員其他人員合計科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)（申請單位印章）法人代表簽字年月日精品文檔精品文檔鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站（印章）意見

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