腦干出血護(hù)理查房

1、 腦干出血的護(hù)理查房 （十一月份） 病史介紹 q患者，因突發(fā)頭痛，嘔吐，失語伴左側(cè)肢 體偏癱約2小時(shí)入我院腦外科。后因患者明 顯發(fā)熱，血氧飽和度下降，經(jīng)會診轉(zhuǎn)入我 科行進(jìn)一步生命支持治療?；颊邅頃r(shí)神志 清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2mm，對光 反射靈敏，喉部可聞及明顯痰鳴音，雙肺 呼吸音粗，可及少許痰鳴音。既往有高血 壓病史。 病史介紹 查體：T：38.8C，HR：115次/分，R：23 次/分，BP：162/87mmHg，SPO2 ： 88%。 入科后即給予鼻導(dǎo)管吸氧，吸痰，氧濃度 為35%，吸出大量濃痰后，血氧升至99%。 繼予電子冰帽、冰毯等物理降溫，保護(hù)腦 組織。急查血常規(guī)示：白細(xì)胞 ：

2、 16.5109/L，其中中性粒細(xì)胞占97.1%；血 氣分析示：PH：7.463，PO2：112mmHg， PCO2：35.3mmHg，HCO3-：25.2mmol/L。 病史介紹 q輔助檢查 qCT示：左側(cè)腦干出血，兩側(cè)腦室額角旁腔梗。 qX線胸片示：兩側(cè)胸腔少量積液，兩肺紋理增多 增粗，且邊緣模糊。 q遵醫(yī)囑給予抗炎，止血，化痰，脫水，降顱壓等 對癥支持治療，現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)。 q診斷：腦干出血，肺部感染，高血壓冠心病 疾病相關(guān)知識 q一、定義 q腦干出血也叫橋腦出血。橋腦是腦干出血 的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)為病處側(cè)面癱，對 側(cè)肢體癱，稱為交叉性癱，這是橋腦出血 的主要臨床特點(diǎn)。如果出血量大

3、，則影響 對側(cè)，并出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、 昏迷等癥狀;如果血液破入第四腦室則出現(xiàn) 抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴(yán)重癥狀，預(yù)后多不 好。 疾病相關(guān)知識 q二、病因 q1、高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因。 q2、腦干出血多由高血壓導(dǎo)致的基底動(dòng)脈中央支破 裂而引起，往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷、針 尖樣瞳孔，數(shù)小時(shí)內(nèi)可死亡。有時(shí)可出現(xiàn)四肢癱， 去大腦強(qiáng)直，也可以出現(xiàn)中樞性高熱、呼吸異常。 出血可破入第四腦室，血腫可向腹側(cè)擴(kuò)展。小的 基底部出血可引起“閉鎖綜合征”；未累及上行 網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的小出血常常沒有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺 失，癥狀輕微，預(yù)后良好。 疾病相關(guān)知識 q三、臨床表現(xiàn) q1、意識障礙意識障礙：腦

4、干出血昏迷為持續(xù)性，時(shí)間較長。 q2、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化：表現(xiàn)為分離斜視、歪扭 斜視、眼球浮動(dòng)、中央固定等 。 q3、去腦強(qiáng)直去腦強(qiáng)直：是中腦損傷的表現(xiàn)。 q4、交叉性癱瘓交叉性癱瘓：為腦干一側(cè)性損傷的表現(xiàn)，中腦 一側(cè)損傷時(shí)出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)力機(jī)械眼神經(jīng)癱和對側(cè)上 下肢癱瘓；橋腦一側(cè)損傷時(shí)出現(xiàn)同側(cè)外展和面神 經(jīng)癱和對側(cè)上下肢癱瘓。 主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施 q1、清理呼吸道無效：與患者無力排痰有關(guān) q2、感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān) q3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與疾病致長期臥床 有關(guān) q4、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與疾病導(dǎo)致機(jī)體 消耗過多有關(guān) q5、便秘：與長期臥床，年老體弱引起的腸

5、蠕動(dòng)減 慢有關(guān) 主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施 q6、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) q7、潛在并發(fā)癥：呼吸抑制 q8、睡眠形態(tài)紊亂：與擔(dān)心疾病預(yù)后,不適應(yīng)病房 環(huán)境有關(guān) 清理呼吸道無效：與患者無力排痰有關(guān) q1、營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822度， 濕度在50%60%。 q2、抬高床頭30-40度，有利于患者的呼吸。 q3、及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，并觀察痰液的量，顏 色及性質(zhì)。 q4、遵醫(yī)囑定時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。 q5、定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者自主咳嗽，排出痰液， 必要時(shí)可經(jīng)口鼻腔吸痰。 q6、遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防感染。 感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān) q1、保持呼吸道通暢，早期預(yù)防肺部感染。 q2

6、、定時(shí)翻身扣背，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物。 q3、各項(xiàng)治療及護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好手 衛(wèi)生。 q4、每日空氣消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)。 q5、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。 q6、遵醫(yī)囑給予抗炎治療。 q7、嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，異常及時(shí)告知醫(yī)生。 q8、減少人員的探視。 q9、注意給病人保暖，防止感冒。 感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與疾病致長期臥 床有關(guān) q1、使用氣墊床，q2h給病人翻身，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng) 輕柔，翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊海綿或軟枕， 以減輕突出部位的壓力。受壓的骨突處要用海綿 或海綿圈墊空，避免壓迫，并且應(yīng)保持四肢的功 能位。 q2、保持床單位的清潔平整，若

7、污染隨時(shí)更換。 q3、減少對皮膚的局部刺激，保持皮膚的清潔干燥， 每天給予溫水擦浴。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與疾病致長期臥 床有關(guān) q4、合理使用泡沫敷貼。若壓瘡形成，定時(shí)給予創(chuàng) 面的清潔，更換敷貼。 q5、加強(qiáng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 ：與疾病導(dǎo)致機(jī) 體消耗過多有關(guān) q1、遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、 易消化的流質(zhì)鼻飼飲食，少食多餐。 q2、根據(jù)病情遵醫(yī)囑可經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) q3、積極治療應(yīng)激性消化道潰瘍。 q4、遵醫(yī)囑使用止血藥，防止?fàn)I養(yǎng)的丟失。 便秘：與長期臥床，年老體弱引起的腸蠕動(dòng) 減慢有關(guān) q1、密切觀察患者腹脹程度。 q2、遵醫(yī)囑給予

8、高纖維，高維生素流質(zhì)飲食，鼓勵(lì) 經(jīng)口進(jìn)食的病人多食水果，多飲水。 q3、按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。 q4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸。 焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) q1、對病人的焦慮程度及軀體情況做全面細(xì)致的評 估。尤其是對老年焦慮癥患者及伴有軀體病患者 的評估更不容忽視。 q2、加強(qiáng)與清醒患者的交流溝通，做好心理護(hù)理。 q3、幫助病人了解疾病，認(rèn)識疾病的性質(zhì)，消除其 疑慮。 q4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 潛在并發(fā)癥：呼吸抑制 q1、密切監(jiān)測患者的生命體征，神志及瞳孔的變化， 異常及時(shí)告知醫(yī)師。 q2、患者應(yīng)絕對臥床，并保持病室的安靜。 q3、遵醫(yī)囑給予止血藥，防止顱內(nèi)出血因血塊壓迫 呼吸中樞。 q4、保持大便通暢，定時(shí)排便，必要時(shí)可使緩瀉劑。 q5、遵醫(yī)囑使用20%甘露醇快速靜滴，以降低顱內(nèi) 壓。 睡眠形態(tài)紊亂：與擔(dān)心疾病預(yù)后，不適應(yīng)病 房環(huán)境有關(guān) q1、注意觀察患者的睡眠及周圍環(huán)境的情況。 q2、給患者提供安靜的環(huán)境。 q3、護(hù)士在做各項(xiàng)治療及護(hù)理時(shí)動(dòng)作