外科休克病人的護理概述

1、 概概 述述 定義定義 機體在各種有害因素侵襲下引起機體在各種有害因素侵襲下引起 的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不 足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點足、細胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點 的病理過程的病理過程 。 n充足的血容量充足的血容量 n有效的心排出量有效的心排出量 n良好的周圍血管張力良好的周圍血管張力 病因與分類病因與分類 低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體常因大量出血或丟失大量體 液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。 感染性休克感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：（敗血癥性休克、中

2、毒性休克）： 由病毒、細菌感染引起。由病毒、細菌感染引起。 心源性休克心源性休克 神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 過敏性休克過敏性休克 病理生理病理生理 各種休克共同的病生基礎各種休克共同的病生基礎: 有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變，微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 組織血液灌注不足組織血液灌注不足 一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化 n 收縮期：收縮期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 n 擴張期：擴張期： 大量乳酸堆積，血液滯留大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮血漿外滲，血液濃縮 心排出量心排出量，心腦灌注不足，休克加重。，心腦灌注不足，休克加重

3、。 n 衰竭期：衰竭期： 血液濃縮，粘稠度血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)， 紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DICDIC。 細胞缺氧缺能量細胞缺氧缺能量細胞器受損，釋放大量水解酶細胞器受損，釋放大量水解酶 細胞自溶，組織損傷細胞自溶，組織損傷多器官功能受損。多器官功能受損。 二、代謝變化二、代謝變化 n無氧代謝無氧代謝代酸代酸 n能量代謝障礙能量代謝障礙 n細胞代謝紊亂、受損細胞代謝紊亂、受損 三三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 n肺：肺：肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴肺水腫、局部肺不張，嚴 重時

4、重時ARDSARDS。 n腎：腎：腎血流量腎血流量水鈉潴留水鈉潴留, ,尿量尿量,急性腎衰急性腎衰 n心：心：冠狀冠狀A血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受損心肌受損 n腦：腦：腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量腦缺氧腦缺氧 n肝：肝：合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志 口渴口渴 皮膚粘膜皮膚粘膜 脈搏脈搏 血壓血壓 周圍周圍 循環(huán)循環(huán) 尿量尿量 失血量失血量 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 口渴口渴口渴口渴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開始蒼白發(fā)涼

5、開始蒼白發(fā)涼 脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 周圍周圍 循環(huán)循環(huán) 正常正常 尿量尿量正常正常 失血量失血量 800800ml(20%)ml(20%) 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷 脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 收壓收壓90-7090-70

6、mmHgmmHg 脈壓小脈壓小 周圍周圍 循環(huán)循環(huán) 正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩 尿量尿量正常正常尿少尿少 失血量失血量 800800ml(20%)ml(20%)800-1600800-1600mlml 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷 口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o主訴非常口渴但無主訴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫 脈搏脈搏100100次次/

7、 /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細弱、摸不清速而細弱、摸不清 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 收壓收壓90-7090-70mmHgmmHg 脈壓小脈壓小 收壓收壓2020mmHgmmHg或測或測 不到不到 周圍周圍 循環(huán)循環(huán) 正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩 表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩 尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿 失血量失血量 800800ml(20%)ml(16001600ml (40%)ml (40%) 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 處理原則：處理原則： 盡早去除病

8、因，盡早去除病因， 迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微 循環(huán)障礙，增強心肌功能。循環(huán)障礙，增強心肌功能。 1、一般緊急措施：、一般緊急措施： q立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 q急救：急救：動脈動脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位 q保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 q采取休克體位采取休克體位頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30， 下肢抬高下肢抬高15-20。 q其他：其他：注意保暖，盡量減少搬動注意保暖，盡量減少搬動。 2、補充血容量、補充血容量快速快速 3、積極處理原發(fā)病、積極處理原發(fā)病 4、糾

9、正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒、糾正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒 5、應用血管活性藥物：、應用血管活性藥物： 血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴張劑血管擴張劑 酚妥拉明酚妥拉明 強心劑強心劑 西地蘭西地蘭 6、改善微循環(huán)、改善微循環(huán) 早期：立即用肝素早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋 7、皮質激素和其他藥物的應用、皮質激素和其他藥物的應用 低血容量性休克低血容量性休克 一、一、失血性休克失血性休克 定義定義 由于急性大量出血所引起的休克。出由于急性大量出血所引起的休克。出 血量超過總血量的血量超過總血量

10、的20%20%即可發(fā)生休克。多見于即可發(fā)生休克。多見于 大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。 處理原則處理原則 補充血容量和止血。補充血容量和止血。 二、損傷性休克二、損傷性休克 定義定義 由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失由于嚴重創(chuàng)傷使血液和血漿同時丟失 所引起的休克。所引起的休克。 處理原則處理原則 快速補充血容量，對癥處理，應用快速補充血容量，對癥處理，應用 抗生素?？股?。 感染性休克感染性休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)血流動力學：根據(jù)血流動力學：心排出量和周圍血管阻力心排出量和周圍血管阻力， 分為冷休克和暖休克。分為冷休克和暖休克。 冷休克冷休克暖休克

11、暖休克 心排出量心排出量 周圍血管阻力周圍血管阻力 神志神志 皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度 CAP充盈時間充盈時間 脈搏脈搏 脈壓脈壓 尿量尿量 常見致病菌常見致病菌 冷休克冷休克暖休克暖休克 心排出量心排出量低低 周圍血管阻力周圍血管阻力高高 神志神志躁動淡漠或嗜睡躁動淡漠或嗜睡 皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑蒼白紫紺或花斑 樣紫紺，濕冷樣紫紺，濕冷 CAP充盈時間充盈時間延長延長 脈搏脈搏細速細速 脈壓脈壓30mmHg 尿量尿量25ml/h 常見致病菌常見致病菌較多見，較多見，G 冷休克冷休克暖休克暖休克 心排出量心排出量低低高高 周圍血管阻力周圍血管阻力高高低低 神志神志躁動淡漠或嗜

12、睡躁動淡漠或嗜睡 清醒清醒 皮膚色澤溫度皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑蒼白紫紺或花斑 樣紫紺，濕冷樣紫紺，濕冷 淡紅或潮紅，淡紅或潮紅， 溫暖干燥溫暖干燥 CAP充盈時間充盈時間延長延長12秒秒 脈搏脈搏細速細速慢，有力慢，有力 脈壓脈壓30mmHg 尿量尿量30ml/h 常見致病菌常見致病菌較多見，較多見，G較少見較少見,G+ 處理原則：處理原則： 休克未糾正前應著重治療休克，同時治療感染。休克未糾正前應著重治療休克，同時治療感染。 q 補充血容量補充血容量 q 控制感染控制感染 q 糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 q 血管活性藥物的應用血管活性藥物的應用 q 皮質類固醇的應用皮質類固醇的應用 缺缺

13、點：點： 抗感染能力下降抗感染能力下降, ,有應激性潰瘍發(fā)生有應激性潰瘍發(fā)生 的可能，傷口愈合延遲的可能，傷口愈合延遲 。 原原 則：則： 早期大劑量早期大劑量, ,限限48h48h內(nèi)內(nèi), ,與制酸劑與制酸劑, ,高高 效抗生素聯(lián)用效抗生素聯(lián)用, ,加強營養(yǎng)支持療法及加強營養(yǎng)支持療法及 延遲拆線。延遲拆線。 護護 理理 護護 理理 評評 估估 一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無大量失了解引起休克的各種原因：有無大量失 血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。 感染的誘因：感染的誘因： 老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制

14、劑及類 固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸 道手術等。道手術等。 分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期 神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷 口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但無主訴非?？诳实珶o主訴 皮膚粘膜皮膚粘膜 開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫 脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細弱、摸不清速而細弱、摸不清 血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小 收壓收壓90-7090-70m

15、mHgmmHg 脈壓小脈壓小 收壓收壓2020mmHgmmHg或測或測 不到不到 周圍周圍 循環(huán)循環(huán) 正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩 表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩 尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無尿尿少或無尿 失血量失血量 800800ml(20%)ml(16001600ml (40%)ml (40%) 二、身心狀況：二、身心狀況： 1、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二、身體狀況：二、身體狀況： 表（表（臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)） 通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評 估了解休克的嚴重程度。估了解

16、休克的嚴重程度。 輔助檢查：動脈血氣分析、輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社會支持狀況三、心理和社會支持狀況 護護 理理 診診 斷斷 體液不足：體液不足：與大量失血、失液有關。與大量失血、失液有關。 心輸出量減少：心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心與體液不足、回心血量減少或心 功能不全有關。功能不全有關。 組織灌注量改變：組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量與大量失血失液引起循環(huán)血量 不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。 氣體交換受損：氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼與心輸出量減少、組織缺氧

17、、呼 吸型態(tài)改變有關。吸型態(tài)改變有關。 有感染的危險：有感染的危險：與免疫力降低有關。與免疫力降低有關。 體溫過高：體溫過高：與細菌感染有關。與細菌感染有關。 有受傷的危險：有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無與煩躁不安、神志不清、疲乏無 力等有關。力等有關。 護理措施護理措施 ： o 補充血容量補充血容量 o 改善組織灌流改善組織灌流 o 增強心肌功能增強心肌功能 o 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 o 預防感染預防感染 o 調節(jié)體溫調節(jié)體溫 o 預防意外傷害預防意外傷害 一、一、補充血容量：補充血容量： 恢復有效循環(huán)血量恢復有效循環(huán)血量 1 專人護理專人護理 2 迅速建立靜脈通路：關鍵

18、性措施迅速建立靜脈通路：關鍵性措施 3 合理補液合理補液 q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。 q用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌 CVPBP原因原因處理原則處理原則 低低 低低 高高 高高 正常正常 低低 正常正常 低低 正常正常 低低 血容量嚴重不足血容量嚴重不足 血容量不足血容量不足 心功能不全心功能不全/血容量相血容量相 對過多對過多 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 血容量不足血容量不足/心功能不心功能不 全全 充分補液充分補液 適當補液適當補液 強心藥、糾酸、強心藥、糾酸、 舒張血管舒張血管 舒張血管舒張血管 *補液試驗補液試驗 一、一、補充血容量：補充血容量： 恢復有效循環(huán)血量恢復有效循環(huán)血量 1 專人護理專人護理 2 迅速建立靜脈通路：關鍵性措施迅速建立靜脈通路：關鍵性措施 3 合理補液合理補液 q先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。 q用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌 4 記錄記錄24h出入量以供參考出入量以供參考 5 密觀病情變化，隨時調整輸液量及速度密觀病情變化，隨時調整輸液量及速度 頭及