人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風險評估及應急預案.doc

1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)風險評估及應急預案深靜脈血栓形成和肺栓塞風險評估及應急與案人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一個最主要并發(fā)癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（ PE）。從事關(guān)節(jié)置換的骨科醫(yī)師不能忽視這些的并發(fā)癥的預防和治療。發(fā)生率及危險因素人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后如果沒有相應藥物或物理手段的預防措施， DVT的總體發(fā)生率將達到 40%88%，無癥狀 PE 的發(fā)生危險高達 10%20%，有癥狀 PE 的發(fā)生危險為0.5%3%，致死率達到 2%；腘靜脈水平以上的近端靜脈血栓發(fā)生率為 3%20%，而小腿血栓發(fā)生率為 40%60%，前者比后者發(fā)生 PE的危險性明顯增高。 而在沒有相應預防手段的情況下，人工髖關(guān)節(jié)置換（THA）

2、術(shù)后 DVT的發(fā)生率為 40%70%，致命性肺栓塞發(fā)生率為2%髖部手術(shù)血栓形成的發(fā)生危險是腹部和胸部手術(shù)5 倍以上。與 DVT形成相關(guān)的危險因素包括：年齡大于 40 歲，女性，肥胖，既往有靜脈手術(shù)史或靜脈曲張，既往有骨科手術(shù)史，吸煙，高血壓，糖尿病以及冠狀動脈疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹，術(shù)后制動，使用口服避孕藥和血液丟失過多或輸血過多，惡性腫瘤患者。血管栓塞可能發(fā)生在盆腔、大腿或者小腿靜脈，大多數(shù)DVT 發(fā)生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可單獨形成血栓。 80%90%血栓形成是在手術(shù)側(cè)，單純小腿 DVT并不致于形成 PE，但是 30%小腿靜脈血栓可以向近端延伸。D

3、VT與 PE的發(fā)生和手術(shù)時間的關(guān)系尚存在不一致報道。但多項研究表明，對于DVT和 PE的預防性治療應該堅持到出院以后。術(shù)后早期馬上使用肝素抗凝，并發(fā)癥發(fā)生率為45%。6%23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常規(guī)進行下肢靜脈多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有對存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使用抗凝劑進行治療。診斷DVT 的臨床表現(xiàn)包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，Homans征陽性，單側(cè)下肢腫脹或者紅斑形成，低熱和脈速。關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要每天對患者進行以上癥狀和體征檢查，PE 的臨床診斷基于不明原因胸痛，可以進行心電圖和胸片檢查、動脈血氣及凝血分析（ D-二聚體）來評

4、估。大多數(shù)PE沒有相關(guān)臨床癥狀，因此無論對于DVT還是 PE，都需要輔助性影像學檢查來進行明確診斷。下肢靜脈造影仍然是檢測 DVT形成的“金標準”， TKA術(shù)后采用多普勒進行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性，但是對于小腿靜脈和盆腔靜脈血栓形成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性為 79%，特異性為 98%，準確性為 97%。但是 Muedock等發(fā)現(xiàn)，多普勒敏感性僅為 40%，所以并非所有中心都能達到優(yōu)良的檢測率。因此，多普勒超聲檢查可以作為良好的篩選檢測手段，因為其具有很低的致殘率，花費低，但是準確性主要依賴于操作者的經(jīng)驗。此外，放射性核素顯像、增強 CT掃描、超聲心動圖檢

5、查也具有各自不同的診斷價值。防治手段由于 DVT形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生 PE，因此 PE的防范措施主要是預防 DVT的形成： (1) 基本方法：手術(shù)操作要求好而快， 如動作輕巧，準確；避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范下肢止血帶的應用；安裝假體一次成功；不宜多關(guān)節(jié)期完成；術(shù)中術(shù)后注意心肺功能監(jiān)護并及時補液，避免脫水增加血粘度；術(shù)后抬高患肢，鼓勵患者主動活動足趾，深呼吸，盡早下地活動； (2) 物理預防方法：可以使用彈力襪或間歇氣壓裝置。彈力襪從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。其特點是安全、簡便、無創(chuàng)，可與其它預防方法聯(lián)合使用，亦可單獨用于抗凝治療禁忌的病

6、人。間歇氣壓裝置通常與藥物預防措施聯(lián)合應用，使用于有深靜脈血栓高危因素的無禁忌證者，以及有抗凝治療禁忌證者；(3) 預防深靜脈血栓形成的常用藥物：包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。藥物抗凝絕對禁忌證：出血，如未開始抗凝，應推遲；如已開始，立即停止，同時停止康復訓練，予以制動。預防應從何時開始：骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4 周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險性可持續(xù)3 個月。與全膝置換相比，全髖置換術(shù)后的抗凝預防時限更長，深靜脈血栓形成預防時間一般不少于 710 d，可延長至 2835 d。確定預防開始的時間應權(quán)衡利弊，越接近手術(shù)時間給藥，預防效果越好，但出血危險也就越高。關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血

7、栓，可采用手術(shù) 12 h 前或術(shù)后 1224 h，皮下注射低分子肝素或者術(shù)后開始調(diào)整劑量的華法林治療。盡管我們采用早期活動、物理和藥物治療以及臨床監(jiān)測等綜合性手段，一些患者還是形成 DVT和 PE，需要使用治療量的抗凝藥物。對于采用抗凝治療，仍然有血栓栓塞危險或者有出血風險時，應該考慮安置下腔靜脈濾網(wǎng)。高?；颊咭部梢钥紤]術(shù)前安置濾網(wǎng)。 尿激酶或鏈激酶主要用來溶解血栓， 但是可能導致傷口大量出血。在人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期病人全身情況突然變化，應首先想到該并發(fā)癥，以便及時診斷，及時救治?？傊?，從事關(guān)節(jié)置換的骨科醫(yī)師應該與多學科進行廣泛、深入合作，積極預防、早期確診、早期治療，共同為關(guān)節(jié)置換患者

8、提高生活質(zhì)量鋪就一條綠色通道。人工關(guān)節(jié)假體感染風險評估及應急預案人工關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生假體感染，意味著手術(shù)的失敗，故被稱為災難性并發(fā)癥，因此，防范手術(shù)感染至關(guān)重要?；驹瓌t： (1) 從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全過程設防，每個環(huán)節(jié)都不能忽視； (2) 醫(yī)護配合、醫(yī)患配合，分工明確，各司其責； (3) 采取綜合措施，堅持規(guī)章制度，做到務實高效。具體措施 6包括：控制易感因素和正確應用預防性抗生素?？刂埔赘幸蛩?1) 術(shù)前對一般情況差 ( 如貧血、低免疫球蛋白血癥 ) ，合并糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核的患者應改善全身情況，積極治療原發(fā)病。對患有扁桃體炎、上呼吸道感染、足癬等患者應消滅局部感染灶。術(shù)前預防性使

9、用抗生素消滅潛在病灶，盡量縮短患者術(shù)前住院時間。(2) 術(shù)中使用層流手術(shù)間、減少手術(shù)參觀人數(shù)、使用保護后背的手術(shù)衣或空氣隔離式手術(shù)衣、戴雙層手套、手術(shù)器械的遮蓋等措施都可有效降低感染發(fā)生的幾率；完善術(shù)前準備，提高手術(shù)技術(shù)，以期縮短手術(shù)時間。手術(shù)時間的縮短可減少切口暴露于空氣中的時間，又可減少止血帶使用時間，以防長期低氧狀態(tài)導致機體對微生物抵抗力的降低。術(shù)中避免粗暴操作，用含有慶大霉素的液體反復沖洗傷口。(3) 術(shù)后關(guān)節(jié)引流可改善皮膚和關(guān)節(jié)腔環(huán)境，減少深部感染的發(fā)生率，保持負壓引流管通常是減少關(guān)節(jié)積血 ( 液) ，防止關(guān)節(jié)感染的重要因素之一。在患者進行功能訓練時要夾緊引流管，以防引流管內(nèi)血液回流

10、。注意觀察引流液的性質(zhì)、量和顏色，及時發(fā)現(xiàn)有無出血征兆，引流管一般在術(shù)后2448 h 內(nèi)拔除。正確應用抗生素從皮膚切開至切口縫合，保持手術(shù)野有足夠的抗生素濃度。給藥時間一般認為在手術(shù)部位切開刀口前約30min，止血帶充氣前10min( 即在麻醉誘導期給藥最佳 ) 。另于術(shù)后 6、8h 各給 1 次。在歐美國家術(shù)后一般使用35d，國內(nèi)通常連續(xù)用藥 12 周。但應盡量避免長期使用強效廣譜抗生素，如用藥時間長，則宜同時服用抗真菌藥物以資預防真菌感染。4、目前就骨水泥抗生素的使用問題存在不同意見。在骨水泥中加入抗生素預防感染已得到絕大多數(shù)臨床醫(yī)師的認同，加入骨水泥中的抗生素應該符合以下原則：安全性，熱穩(wěn)定性，低過敏性，水溶性，抗菌譜廣，滅菌粉狀。符合以上要求的抗生素有多種，其中常用的有：妥布霉素、萬古霉素、慶大霉素等。規(guī)范人工關(guān)節(jié)管理，施行準入制度目前臨床推廣應用的各種人工關(guān)節(jié)產(chǎn)品都有嚴格的適應證、禁忌證和規(guī)范操作，不經(jīng)過培訓就上崗很難達到預想效果。高科技是當代骨科的發(fā)展方向，它適應當代社會高質(zhì)量、高效